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CRISIS ASMTICA :

MANEJO ACTUAL
Alumno: Machare Reusche, Cesar Karl.

OBJETIVO

Revisar y analizar con detalle los actuales


tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos de la crisis asmtica.
Revisar protocolos de tratamiento para ser
usados en las unidades de emergencia.

INTRODUCCIN

A pesar de avances significativos en tratamiento del asma


en las ltimas dcadas, las crisis, ataques o exacerbaciones
asmticas (asma aguda) siguen siendo la causa ms comn
de consultas en unidades de emergencia peditricas.
Nios con crisis asmtica deben ser evaluados en dos
dimensiones,

Fase esttica: determinacin de la gravedad de la crisis al


ingreso.
Fase dinmica: su respuesta al tratamiento.

EPIDEMIOLOGA

Cerca de 2 millones de nios consultan anualmente por asma aguda

El 30% de los nios tratados por crisis asmticas en las UE tienen que ser
hospitalizados por fracaso del tratamiento(2).

EE.UU., las visitas a UE y hospitalizaciones por asma aguda representan


3/4 de los costos directos por asma,

1.
2.
3.
4.

20 % recaen y requieren una nueva visita en las tres semanas siguientes(1).

significa unos 6.200 millones de dlares anuales (3).

Espaa, casi el 6 % de las urgencias hospitalarias se deben a asma


aguda(4).

Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Moorman JE, Gwynn C, Redd SC. Surveillance for asthmaUnited States, 2005-2010. MMWR Surveill Summ. 2012;51:113.
Canny GJ, Reisman J, Healy R, Schwartz C, Petrou C, Rebuck AS, et al. Acute asthma: observations regarding the management of a pediatric emergency room.
Pediatrics. 2012;83:507-12.
Weiss KB, Gergen PJ, Hodgson TA. An economic evaluation of asthma in the United States. N Engl J Med. 2011;326:862-6.
Gartner S, Cobos N, Prez-Yarza EG, Moreno A, De Frutos C, Linan S, et al. Estudio comparativo de la eficacia del deflazacort frente a la prednisolona en el
tratamiento de la crisis asmtica moderada. An Pediatr (Barc). 2013;61:207-12.

ASMA : CRISIS / EXACERBACIN

Episodios caracterizados por aumento progresivo de dificultad para


respirar, sensacin falta aire, sibilancias, tos y opresin torcica, o
combinacin de estos sntomas; asociados a disminucin en el flujo de
aire espirado que puede ser documentada y cuantificada con pruebas
funcin pulmonar ([FEV1] o flujo espiratorio mximo [FEM]). (Gua : ALERTA
2010)

1.

2.

Deterioro agudo o subagudo de control de los sntomas, que es


suficiente para causar una alteracin o un riesgo para la salud, y
requiere la intervencin de un profesional de la salud o tratamiento con
corticoides sistmicos. (GINA 2014)

Hugo Neffeni y Jorge Salas; Gua ALERTA 2. Amrica Latina y Espaa: Recomendaciones para la prevencin y el Tratamiento de la exacerbacin
Asmtica Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):2-20 disponible en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13191416&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=6&ty=134&accion=L&o
rigen=bronco&web=www.archbronconeumol.org&lan=es&fichero=6v46nSupl.7a13191416pdf001.pdf
Global iniciative for asthma; Gua para el manejo y la prevencin del asma. 2014 disponible en:
http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pediatric__Pocket_Spanish2014.pdf

Gua : ALERTA 2008

IMPORTANTE

Identificacin precoz de crisis asmtica y el


tratamiento inmediato y enrgico son objetivos
primordiales de la actuacin del pediatra.
El fallo en el reconocimiento de la gravedad de
la crisis o su tratamiento insuficiente o tardo,
se asocian significativamente con la morbilidad y
la mortalidad del asma

EXACERBACIN ASMTICA: FISIOPATOGENIA


Broncoespasmo

Inflamacin bronquial

Estrechamiento progresivo de la va area


Aumento de la resitencia al flujo areo
Hiperinsuflacin pulmonar

Alteracin de la relacin V/Q

Aumento del trabajo respiratorio


Fatiga muscular
Insuficiencia respiratoria

Muerte

CARACTERSTICAS EVOLUTIVAS DE LA
EXACERBACIN ASMTICA
Tipo I (progresin lenta)
Inicio progresivo
Deterioro progresivo ( > 6 hs.; das
semanas)

Tipo II (Progresin rpida)


Inicio sbito (asma hiperagudo)
Deterioro rpido ( < 6 hs)

80-90% de los ptes.

10-20 % de los ptes.

Predominio en mujeres

Predomino en hombres

Desencadenante : Infeccin respiratoria


Obstruccin menos severa al inicio
Lenta respuesta al tto. Ms internaciones
Inflamacin de la va area

Desencadenante: Alergenos, ejercicio,


stress
Obstruccin ms severa al inicio
Rpida respuesta al tto. Menos
internaciones
Broncoespasmo

EXACERBACIN ASMTICA: EVALUACIN


Evaluacin inicial
(Esttica)

Evaluacin de respuesta al
tratamiento (Dinmica)

Identificacin de los pacientes


con riesgo vital.
Medicin objetiva del grado de
obstruccin al flujo areo y su
repercusin en el intercambio
gaseoso.
Descartar la presencia de
complicaciones.

Comparar los cambios obtenidos


en el grado de obstruccin al flujo
areo respecto a los valores
basales.
Predecir la respuesta al
tratamiento.
Valorar la necesidad de otras
pruebas diagnsticas.

FACTORES DE RIESGO PARA ASMA MORTAL

Historia de asma

Historia social y psicolgica

Ingreso previo a UCI y/o necesidad de ventilacin mecnica.


Una hospitalizacin previa por asma en el ultimo ao.
Mltiples consultas a urgencias/emergencias en el ao previo.
Uso de > de 2 envases de 2 adrenrgicos de corta duracin en 1 mes.
Quienes usan o dejaron de usar recientemente esteroides orales.
Antecedentes familiares (1er. 2do. Grado) de asma mortal.

Bajo nivel socioeconmico y residencia urbana.


Trastornos psicolgicos.

Comorbilidades

Enfermedad cardiovascular.
Otra enfermedad pulmonar crnica.
Enfermedad psiquitrica.

EVALUACIN INICIAL DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS


EN NIOS DE 5 AOS O MENOS.

SEVERIDAD DE LAS EXACERVACIONES DEL ASMA


EN UN NIO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Evitar la hipoxemia
y planificar la
prevencin de
recadas, 2
factores asociados
a mortalidad.

MANEJO DE LAS
EXACERBACIONES
ASMTICAS EN LA
ATENCIN PRIMARIA

TRATAMIENTO DE LA CRISIS SEGN SU


GRAVEDAD

OXIGENOTERAPIA

OXIGENOTERAPIA

Hipoxemia es generalmente leve o moderada, ya que se produce por


una alteracin ventilacin/perfusin,

Para corregirla bastar la administracin de pequeos aportes de FiO2 13 l/min.


Cnula nasal, mscara facial y rara vez a travs de halo o caja cerrada en
los lactantes.

No se aconseja el aporte de altas concentracin de O2, ya que


puede suponer un riesgo y deteriorar la condicin del paciente al
producir:

Hipercapnea como consecuencia de la desaparicin de la vasoconstriccin


pulmonar hipxica.

OXIGENOTERAPIA

Administracin del O2 no debe hacerse de forma


esquemtica o rgida, sino que debe ser titulada segn
necesidad y usando como parmetro la StO 2.

Nios con asma grave que tengan una StO2 < 92 % deberan
recibir aporte de O2 suficiente como para normalizar la StO 2 y
cuando se alcance una StO2 >95%, ste debe suspenderse.

Casos en los que no se pueda medir la StO 2, mdico se


guiar por las condiciones clnicas, evitando siempre el uso
de altos flujos de O2.

BRONCODILATADORES 2 agonistas inhalados

BRONCODILATADORES 2 agonistas inhalados

Primera lnea de tratamiento de asma grave;

Existe vasta evidencia que la administracin del salbutamol va


inhalador dosis medida (IDM) con espaciador no slo es tan
efectiva como va nebulizada, sino superior en nios menores de 5
aos como en escolares:

Presentan comienzo de accin muy rpida (< 5 min) y duracin aprox. 6 h.

Mejora clnica.
Evita las hospitalizaciones

Mejor sistema costo/beneficio para alcanzar rpida mejora de


obstruccin bronquial de asma aguda en pediatra.

BRONCODILATADORES 2 agonistas inhalados

B2-agonistas va IDM ofrece ventajas, como:

Metaanlisis1 rene 06 estudios aleatorizados, con 491 nios (160 meses) que acudieron a UE por crisis obstructivas de
sibilancias o asma, reportaron:

1.

Ms rpida y menos efectos secundarios (taquicardia,


desaturaciones) que la misma droga por va nebulizada.

Mejora clnica fue mayor con 2-agonistas va IDM con espaciador


frente a va nebulizada;
Tasa de admisin al hospital (o fracaso del tratamiento) menor con
2-agonistas va IDM que va nebulizada.

Castro-Rodrguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of
heezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr. 2014;145:172-7.

BRONCODILATADORES 2 agonistas inhalados

Crisis leves

salbutamol va IDM 02 puffs cada 20-30 min.

Crisis ms graves,

Salbutamol va IDM 02 puffs cada 10 min, durante


la primera hora

Luego, repetir dosis c/ 10-20 min durante otra hora ms


(dependiendo de la respuesta y gravedad).

BRONCODILATADORES 2 agonistas inhalados

Mscara facial bivalvulada:

Espaciador en lactantes y nios no colaboradores

Se usa con volumen pequeo (100-300 ml).

Administrar 01 puff y esperar cinco inspiraciones o 10 s con el espaciador,


tratando en medida que nio respire a volumen corriente y no llore.

Espaciadores univalvulados o no valvulados con pieza bucal:

Nios mayores y adolescentes,

Se usa con mayor volumen (300-700 ml).

Se INDICA que paciente debe indicar expulsar el aire hasta volumen


residual. Luego se retiene la respiracin durante 10 s (para favorecer el
depsito por gravedad de las partculas respirables) y se exhala.

BRONCODILATADORES 2 agonistas inhalados

Para lograr una mejor llegada del 2-agonista va IDM, el tipo de espaciador en el caso de
los lactantes y nios no colaboradores debe ser una mscara facial bivalvulada y de volumen
pequeo (100-300 ml);
Si se trata de nios mayores y adolescentes, se aconsejan los espaciadores univalvulados o
no valvulados con pieza bucal y de mayor volumen (300-700 ml).
Los puffs se deben disparar de uno en uno, agitando el IDM entre cada administracin.
En los nios no colaboradores y lactantes, la mscara facial bivalvulada debera bloquear la
respiracin nasal; administrar un puff y esperar hasta que el paciente efecte cinco
inspiraciones o 10 s con el espaciador puesto, tratando en la medida de lo posible que el
nio respire a volumen corriente y no llore.
En los pacientes colaboradores, se debe indicar expulsar el aire hasta volumen residual, en
seguida respirar un puff e inspirar lentamente (para disminuir la impactacin inercial)
hasta la capacidad pulmonar total. Luego se retiene la respiracin durante 10 s (para
favorecer el depsito por gravedad de las partculas respirables) y se exhala.

BRONCODILATADORES 2 agonistas inhalados

Los 2-agonistas va nebulizacin deben restringirse slo para casos en los que el
paciente requiera un aporte de oxgeno para normalizar su SaO2. El procedimiento
para nebulizar es usar salbutamol 0,25 mg/kg (mximo de 5 mg) o terbutalina 5-10
mg diluidos en solucin salina hasta completar 4 ml de volumen total, durante unos
5 y 7 min, cada 20 min, a un flujo de 6-8 l/min de aire enriquecido con oxgeno y
mediante el uso de flujmetros compensados, conectados a una mascarilla
completamente adosada a la cara (en los nios pequeos) o a una boquilla con tubo
de extensin (en nios mayores de 5 aos). An queda por evaluar si en los
pacientes con requerimientode oxgeno, la administracin del 2-agonista va MDI
con espaciador ms un aporte de oxgeno por cnula nasal sera igual de efectiva
que la administracin va nebulizacin con oxgeno. La nebulizacin continua de 2agonistas no ofrece grandes ventajas sobre el uso de nebulizacin intermitente en
iguales dosis totales15.

BRONCODILATADORES 2 agonistas inhalados

En los casos en que la crisis asmtica se est


tratando en la atencin primaria, si el nio no
mejora despus de recibir 10 puffs de 2agonistas en 1 h se debe derivar al hospital.
Mientras se espera el traslado, se debe seguir
suministrando los 2-agonistas. El traslado en
ambulancia debe hacerse con oxgeno y 2agonistas nebulizados (figs. 1 y 2).

BRONCODILATADORES 2 agonistas inhalados

Alternativas al salbutamol, como el levalbuterol y la adrenalina subcutnea


o nebulizada no ofrecen ventajas sobre el tratamiento convencional. Carl
et al16 en un estudio aleatorizado con 482 nios (1-18 aos) informaron de
que el levalbuterol nebulizado redujo significativamente la tasa de
hospitalizaciones comparado con el grupo que recibi albuterol racmico
nebulizado, pero la duracin de la hospitalizacin fue semejante en ambos
grupos; adems, el alto costo del levalbuterol es an un factor crtico para
su generalizacin como frmaco de eleccin. Un metaanlisis que incluye
121 nios y adolescentes con asma aguda de moderada a grave demostr
que la adrenalina nebulizada no mejor significativamente la funcin
pulmonar comparada con los 2-agonistas (salbutamol o terbutalina) y
tampoco hubo diferencias en el porcentaje de taquicardia17.

Anticolinrgicos

Se han publicado dos revisiones sistemticas del tema. Plotnick et al18 informaron de que slo las
mltiples dosis, pero no las dosis nicas, de bromuro de ipatropio mejoran la funcin pulmonar y
reducen el riesgo de hospitalizacin en un 30 %. Rodrigo y Castro-Rodrguez19, al revisar 16 estudios
peditricos aleatorizados (1.564 nios y adolescentes con crisis asmticas moderadas y graves)
concluyeron que el uso de dosis mltiples de bromuro de ipatropio combinadas con 2-agonistas fue
significativamente eficaz al mejorar la funcin pulmonar y reducir las hospitalizaciones (el NTT para
evitar una hospitalizacin fue de 7), exista, adems, una clara relacin dosis-respuesta del bromuro
de ipatropio.
Por lo tanto, hay evidencia de la seguridad y ventajas de agregar dosis frecuentes de bromuro de
ipatropio (250 g/dosis mezclada con los 2-agonistas en solucin por nebulizar) durante las primeras 2
h en los casos de crisis asmtica grave o en los casos de crisis moderada que no respondan al
tratamiento inicial con 2-agonistas.
Inicialmente, se administran dosis frecuentes cada 20 o 30 min y luego se reducen segn la
respuesta. Se debe colocar proteccin ocular cuando se nebulicen los anticolinrgicos. Aquellos
pacientes que aun recibiendo esta combinacin no respondan o se deterioren, deben ser enviados
rpidamente a la UCI.

Salbutamol intravenoso

El papel de los 2-agonistas intravenosos (i.v.) como tratamiento adicional al nebulizado


permanece incierto. Un metaanlisis20 demostr que el salbutamol i.v. en bolos no ofreci
ventajas clnicas ni funcionales significativas frente a los 2-agonistas inhalados en las crisis
asmticas en las UE, pero s produjo ms efectos adversos como taquicardia, por lo que se
restringe el uso i.v. en aquellos pacientes en los que la terapia inhalada no sea posible. Sin
embargo, algunas guas de tratamiento an proponen que en casos de crisis asmtica grave la
adicin precoz de bolos i.v. de salbutamol (15 g/kg) puede ser un efectivo tratamiento adyuvante.
La infusin continua de 2-agonistas i.v. podra considerarse cuando no se pueda aplicar la va
inhalatoria o para casos de asma grave refractaria. Hay que recordar que dosis sobre 1-2
g/kg/min (200 g/ml de solucin) deben darse en la UCI, y pueden llegar hasta 5 g/kg/min,
siempre con constante monitorizacin de electrlitos sricos.
La infusin continua de 2-agonistas i.v. podra considerarse cuando no se pueda aplicar la va
inhalatoria o para casos de asma grave refractaria. Hay que recordar que dosis sobre 1-2
g/kg/min (200 g/ml de solucin) deben darse en la UCI, y pueden llegar hasta 5 g/kg/min,
siempre con constante monitorizacin de electrlitos sricos.

CORTICOIDES

CORTICOIDES SISTMICOS

Los corticoides sistmicos, es decir, por va i.v., intramuscular (i.m.) u oral (v.o.), se deben administrar a todos los
pacientes con crisis asmticas moderadas y graves (especialmente si hay fallo de respuesta a los 2-agonistas),
antecedentes de que la exacerbacin ocurri estando an con corticoides v.o. o si hay historia de exacerbaciones previas
que requirieron uso de corticoides sistmicos7-9.
Dos metaanlisis, uno en adultos21 y otro que incluye poblacin infantil22, sugieren que los corticoides sistmicos son
extremadamente eficaces en reducir la inflamacin presente en el asma aguda, y se requieren de 4 a 24 h para mejorar
la funcin pulmonar y reducir el riesgo de hospitalizaciones.
Adems, los corticoides por va i.v. como por v.o. tienen efectos equivalentes y la curva dosis-respuesta es plana (por lo
que no habra un beneficio extra al usar dosis ms altas) y la administracin posterior de corticoides v.o. una vez dado
de alta de la UE reducen significativamente las recadas.
Scarfone et al23, en un estudio aleatorizado con 75 nios (1-17 aos) con crisis asmtica moderada que consultaron a
una UE, demostraron que el grupo de nios con prednisona (2 mg/kg v.o., mximo 60 mg) tuvieron una significativa y
mayor mejora clnica y menor necesidad de ser hospitalizados que el grupo placebo en las primeras 4 h del tratamiento.
Previamente, Tal et al24 informaron de la superioridad de la administracin de metilprednisolona (4 mg/kg i.m.) frente a
placebo en la reduccin de la hospitalizacin a las 3 h postratamiento en 74 nios (6-60 meses) con crisis de sibilancias.
Gartner et al5 demostraron, en 54 nios (6-14 aos) con crisis asmtica moderada, que el deflazacort (1,5 mg/kg v.o.) y
la prednisolona (1 mg/kg v.o.) fueron similares en mejora clnica, valores espiromtricos e ndice de hospitalizacin al
segundo y sptimo da postratamiento.

CORTICOIDES SISTMICOS

Lo ideal es que los nios con crisis asmtica reciban precozmente el corticoide v.o. como prednisona o prendisolona
(una dosis de 20 mg en nios de entre 2 y 5 aos y 30-40 mg para nios de ms de 5 aos). En general, se prefiere
la administracin v.o. que la i.v. porque es menos invasiva y ms econmica; y la administracin de corticoides i.v.
como hidrocortisona (4 mg/kg, repetida cada 4 h) debe reservarse para casos graves o cuando los nios no son
capaces de retener la v.o. Aquellos nios que en el momento de la crisis asmtica ya estaban con terapia de
mantenimiento con corticoides v.o., debern recibir 2 mg/kg de prednisolona con un mximo de 60 mg.
Al alta de la UE, se debe seguir con el mismo corticoide v.o. durante 3 a 5 das (en dosis fija y sin necesidad de
reducir la dosis al final del tratamiento). Sin embargo, un reciente estudio aleatorizado25 sugiere que una dosis
nica de dexametasona v.o. (0,6 mg/kg, mximo 18 mg) es clnicamente igual de efectiva que 5 das de prenisolona
v.o. (1 mg/kg, mximo 30 mg, dos veces al da) en el tratamiento de exacerbaciones asmticas leves o moderadas
en nios de 2-16 aos.
Si el paciente que es dado de alta de la UE requiere terapia con corticoides v.o. pero hay dudas de su adherencia
al tratamiento, se podra administrar una dosis de dexametasona i.m. (1,7 mg/kg)26.
Se ha postulado que el tiempo en el que los corticoides sistmicos producen la mejora de la funcin pulmonar y
evitan la hospitalizacin es debido a su efecto en la transcripcin y alteracin en la sntesis proteica (efecto
genmico: efecto clsico antiinflamatorio que involucra la modificacin de la expresin gentica y que ocurre con
una latencia de horas o das).

CORTICOIDES INHALADOS

Si bien las guas7-9 sealan que para el tratamiento del asma


aguda no deben preferirse los corticoides inhalados frente a
los corticoides v.o., es importante saber que los primeros
poseen un efecto de accin ms rpido (efecto no genmico:
efecto tpico vasoconstrictor sobre la mucosa de la va
area, va modulacin del control simptico del tono vascular,
que bsicamente ocurre en cuestin de minutos, que es
reversible -corta duracin- y dependiente de la dosis) y sera
el sustento cientfico para su uso durante las crisis
asmticas.

CORTICOIDES INHALADOS

Se han publicado diversos estudios en nios que comparan la administracin de corticoides va inhalada frente a la va
sistmica. Scarfone et al27, en un estudio aleatorizado con 111 nios (1-17 aos) con exacerbacin asmtica moderada,
informaron de que los nios del grupo que recibi el frmaco nebulizado (dexametasona 1,5 mg/kg) tuvieron una mayor
proporcin de altas de la UE a las 2 h postratamiento, una menor proporcin de recadas a las 48 h y menores efectos
secundarios (vmitos) que aquellos que recibieron la v.o. (prednisona 2 mg/kg). Curiosamente, el subgrupo de pacientes que
recibi la dexametasona nebulizada va mscara facial tuvo mayor porcentaje de hospitalizaciones frente a los que
recibieron la nebulizacin con boquilla. Volovitz et al28 estudiaron 22 nios (6-16 aos) con crisis asmtica moderada o
grave y no comunicaron diferencias clnicas o del PEF durante las primeras 4 h de recibir de manera aleatorizada
budesonida inhalador en polvo seco (1.600 g, dosis nica) o prednisona oral (2 mg/kg). Devidayal et al29 compararon
budesonida nebulizada (800 g en 3 dosis) frente a prednisolona oral (2 mg/kg) en 80 nios con crisis moderadas o graves
de asma y aquellos con el tratamiento nebulizado tuvieron una significativa mejora clnica a las 2 h postratamiento y
fueron dados de alta de la UE en mayor proporcin que el grupo que recibi la v.o. Sin embargo, en algunos otros estudios
aleatorizados30,31, los nios que recibieron los corticoides v.o. (prednisona o prednisolona 2 mg/kg) tuvieron una
significativa mayor mejora clnica, menor tasa de hospitalizacin y de recadas frente a los que recibieron corticoides por
va inhalatoria (fluticasona 2 mg va IDM con espaciador). Estos autores sugieren que los corticoides inhalados no deben
reemplazar a los v.o. en el tratamiento de los nios mayores de 5 aos con crisis asmtica grave30, ni en las crisis leves o
moderadas31. Pero es importante sealar que en estos ltimos dos estudios, el efecto en la funcin pulmonar se midi de
forma tarda (es decir, despus de las 4 h de la administracin) no dejando as la posibilidad de evaluar el efecto no
genmico de los corticoides inhalados.

CORTICOIDES INHALADOS

Recientemente, Rodrigo GJ32 en un metaanlisis (que incluy a 663 nios y adolescentes con crisis
asmticas) demostr que la administracin de mltiples dosis de corticoides inhalados a intervalos
cortos (tres o ms dosis administradas en intervalos de 30 min o menos entre 90 y 120 min) tienen
un beneficio clnico y espiromtrico precoz (durante la primera o segunda hora), incrementando as la
probabilidad de ser dados de alta ms rpidamente de la UE frente al grupo que recibi los
corticoides va sistmica o placebo. Adems, los corticoides inhalados redujeron las tasas de
hospitalizacin a las 2 y 4 h (el NTT para evitar una hospitalizacin fue de 10). Este efecto precoz
de los corticoides inhalados se alcanza cuando el sujeto los recibe concomitantemente con los 2agonistas inhalados, lo cual se explica debido a que el efecto vasoconstrictor de los corticoides
inhalados se ve potenciado cuando se administran los broncodilatadores inhalados al disminuir el
aclaramiento de la va area. La dosis que recomiendan son 500 g cada 15 min de fluticasona
nebulizada o 800 g cada 30 min de budesonida nebulizada o 500 g cada 10 min va IDM con
aerocmara o 400 g cada 30 min de budesonida va IDM con aerocmara. Estas dosis deberan ser
administradas durante un perodo mnimo de 90 min. Sin embargo, an se necesitan ms estudios para
clarificar la relacin ente la dosis administrada, la gravedad del asma aguda y la respuesta al
tratamiento y para establecer su relacin costo/beneficio en pediatra.

CORTICOIDES INHALADOS

Lo que s est muy claramente establecido en todas las guas internacionales7-9 es el uso de
corticoides inhalados tras el alta de la crisis asmtica de la UE en los nios con asma crnica.
Sin embargo, esta conducta no siempre se cumple. Blais y Beauchesne33 informaron de que una
cohorte de 4.042 asmticos (5-17 aos) que fueron atendidos en una UE por crisis asmticas,
slo el 68 % de los nios y 51 % de los adolescentes tenan prescripcin de corticoides
inhalados al mes del evento de la UE y estas cifras slo aumentaron un 10 % adicional entre el
segundo y el sexto mes del episodio. Dentro de los factores asociados para un mayor uso de
corticoides inhalados al primer mes estaban: tener menor edad (nios frente a adolescentes),
uso previo de corticoides inhalados y uso de corticoides v.o. en el mes posterior al episodio de
la UE. Sin embargo, curiosamente el haber tenido una hospitalizacin previa por asma o haber
acudido a la UE en los seis meses previos al ataque no influy en un mayor uso de corticoides
inhalados. Esto genera un crculo vicioso en el que los pacientes no controlados son los que ms
frecuentemente son admitidos en la UE por crisis asmticas y son los que luego probablemente
usen menos corticoides inhalados, lo que ocasiona mayor asma no controlada y mayor riesgo de
reincidir en consultas por crisis asmticas a las UE.

CORTICOIDES INHALADOS

No est demostrado que aumentar la dosis del corticoide


inhalado sea efectivo para el tratamiento del asma aguda,
pero es una buena prctica que aquellos pacientes que ya
venan usando los corticoides inhalados continen con
ellos (conservando su dosis usual de mantenimiento). Por
otra parte, los nios con asma crnica que no estn
recibiendo un tratamiento preventivo regular con
corticoides inhalados pueden beneficiarse con su inicio
inmediatamente despus de la crisis asmtica.

AMINOFILINA

No hay evidencia que la aminofilina i.v. sea beneficiosa en casos de crisis


asmtica leve o moderada. Por el contrario, ocurren considerables efectos
secundarios, por lo que su uso tanto como monoterapia o como asociada a los
broncodilatadores no se aconseja. En un estudio en nios con asma casi
fatal34, la administracin de teofilinateofilina intravenosa (concentraciones
sricas de 12-17 g/ml) ofreci una mejora significativa en pacientes con
asma aguda que estaban en la UCI con un tratamiento agresivo (nebulizacin
continua de albuterol, bromuro ipatropio inhalado y metilprednisolona i.v.),
pero con mayores efectos secundarios. En estos casos excepcionales, de
crisis asmticas graves o broncospasmo refractarios al tratamiento
agresivo, en que sea necesario su uso, ste debe hacerse siempre en una UCI
y bajo monitorizacin de la concentracin srica de teofilina.

SULFATO DE MAGNESIO

Es un frmaco seguro y barato. Se han


usado dosis de infusin i.v. lenta de sulfato
de magnesio (40 mg/kg/da, mximo 2 g) en
las crisis asmticas graves refractarias al
tratamiento convencional; sin embargo, no
hay suficientes datos para aconsejar su uso
tanto por va sistmica como inhalada7,8.

Otras

Antagonistas de leucotrienos, ketamina, lidocana, furosemida y


mezclas de helio con oxgeno (heliox) no han demostrado ser eficaces
en el tratamiento del asma aguda. No hay suficiente evidencia que
soporte o refute el uso de los antibiticos en el asma aguda, pues la
mayora de ataques de asma son desencadenados por infecciones
virales. Su uso, pues, no debe darse de forma rutinaria a no ser que
se sospeche de infeccin bacteriana7,8.
No existe evidencia que sustente la aplicacin de quinesioterapia
respiratoria en el curso de la crisis asmtica y algunas maniobras
quinsicas, como la percusin torcica, estn claramente
contraindicadas.

FLUIDOS INTRAVENOSOS

Algunos nios con ataque prolongado de asma grave


usualmente no toleran la v.o. y requieren hidratacin i.v.
Se debe proporcionar dos terceras partes del
requerimiento de mantenimiento para evitar el potencial
desarrollo del sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica.
Debe realizarse mediciones de electrlitos y corregir la
hipopotasemia, si hubiera. El uso de electrocardiograma
es obligatorio para todo tratamiento i.v.

TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA


EN NIOS MENORES DE DOS AOS

El diagnstico de asma en esta edad es difcil, y otras condiciones no


asmticas pueden producir crisis agudas de sibilancias, como es el caso de
los lactantes sibilantes transitorios, en quienes las infecciones virales
desencadenan frecuentemente episodios agudos de sibilancias.
Sin embargo, podemos estar ms seguros de que realmente se trata de crisis
asmticas si aquellos lactantes tienen un ndice predictivo de asma o asthma
predictive index positivo36. Ms causas de crisis agudas de sibilancias son
prematuridad, bajo peso al nacer, bronquiolitis, traqueomalacia, aspiracin
de un cuerpo extrao, fibrosis qustica, neumonitis aspirativa y anomalas
congnitas, entre otras. Las siguientes pautas estn destinadas a lactantes
en los que se piensa que la causa de su crisis aguda de sibilancias se debe al
asma y no al tratamiento de otras como la bronquiolitis.

Broncodilatadores 2-agonistas

En casos de crisis asmticas leves o moderadas, el


tratamiento de eleccin es el salbutamol va MDI ms
espaciador con mscara facial bien sellada a la cara del
lactante (2 puffs cada 10 min durante 1 o 2 h segn la
respuesta.
Si no hay respuesta entonces, se debe revisar su diagnstico
y considerar otras opciones teraputicas, y si persiste el
diagnstico de asma hay que agregar corticoides.
Los 2-agonistas por v.o. no se deben usar.

Corticoides

En casos de crisis asmticas de moderadas a


graves, la administracin de corticoides v.o. (10
mg de prednisona) junto con los 2-agonistas en la
UE han demostrado que reducen la necesidad de
hospitalizacin6. Un estudio aleatorizado
realizado en 123 lactantes demostr beneficios
similares al comparar budesonida nebulizada y
prednisolona v.o.37.

ANTICOLINRGICOS

En los casos de crisis asmticas agudas, se


puede considerar el uso de bromuro de
ipatropio nebulizado en combinacin con los
2-agonistas19. Esta estrategia mejora la
sintomatologa y reduce la necesidad de
aplicar un tratamiento ms intensivo, pero
no reduce la duracin de hospitalizacin.

ANTIBITICOS

Los antibiticos no deben utilizarse como


rutina en el tratamiento de la crisis de asma
del nio o del adolescente a no ser que se
sospeche una sobreinfeccin bacteriana.
Mucolticos, antihistamnicos y antitusgenos:
no indicados

DECISIN DE HOSPITALIZACIN

Luego de 2 a 3 hs de tto intensivo en emergencias:

Sibilancias significativas persistentes.


Uso de msculos accesorios.
O2 permanente para mantener SaO2 a 92%
Valores de VEF1 o FEM a 40%
Presencia de factores de alto riesgo de asma fatal

Admisin en UCI

Paro respiratorio
Alteracin del estado mental
SaO2 a 92% a pesar de Oxigenoterapia
Aumento de la CO2 con signos clnicos de deterioro
Sensacin subjetiva del paciente de empeoramiento

HOSPITALIZACIN E INGRESO EN LA UCI

Existen consensos7,8 para definir qu paciente debe ser dado del alta de la UE o ser ingresado en el hospital.
Pacientes con valores de VEF1 o PEF por debajo del 25% del predicho o de su mejor valor personal pretratamiento o aquellos
con VEF1 o PEF < 40 % del predicho o de su mejor valor personal postratamiento, usualmente van a requerir hospitalizacin.
Pacientes con una PEF y/o VEF1 superior al 75 % de su mejor valor o predicho y SaO2 de ms de 94 % pueden ser dados de
alta sin problemas. Pacientes con una funcin pulmonar postratamiento de 40-60 % pueden ser dados de alta, pero
asegurndose unseguimiento y una adherencia adecuados. El tratamiento del paciente con asma en la UCI y hospitalizado est
fuera del alcance de este artculo.
Todos los pacientes dados de alta de la UE deben recibir un curso corto de corticoides orales (de 3 a 5 das es suficiente en la
mayora de los nios) asociado con el 2-agonista va IDM con espaciador. La dosis y frecuencia de los 2-agonistas depender de
que los sntomas y medidas objetivas como el PEF vuelvan a su basal previa a la crisis. Es poco probable que la administracin de
bromuro de ipatropio aporte algn beneficio en esta etapa, por lo que debe ser suprimida. Los pacientes deben iniciar o
continuar con tratamiento regular de corticoides inhalados. Tambin se debe aprovechar esta instancia para revisar la
correcta tcnica inhalatoria y de la medicin del PEF. Se debe tratar de identificar los factores que precipitaron la crisis
asmtica y disear estrategias para evitarlos. Se ha demostrado que aquellos pacientes que fueron dados de alta de la UE con
un plan escrito y un flujmetro tuvieron una mejor respuesta que aquellos que no contaban con dichas herramientas. La familia
debe ser instruida para que contacte con su mdico general en la primera semana y con un especialista en asma durante el
primer mes. Un estudio prospectivo35 realizado en pacientes (6-59 aos) que fueron vistos por un especialista en tratamiento
del asma tras el alta de la UE evolucionaron mejor que los que fueron vistos por un mdico general. En esas visitas, se deben
evaluar la respuesta al tratamiento de la crisis asmtica, el plan de accin escrito y revisar el uso de los frmacos
controladoros.

GRACIAS