Cncer Gstrico

Henry Becerra Hernndez

Externado medico

Objetivos
Conocer la anatoma gstrica, fisiologa y
factores de riesgo para desarrollar cncer
gstrico
Realizar diagnostico y conocer las
opciones de tratamiento de cncer gstrico
Familiarizarse con la terminologa
quirrgica oncolgica y principales cirugas
realizadas

ANATOMA
El estmago es la porcin del tracto
digestivo, entre el esfago y el intestino
delgado.
Acta cmo lugar de mezcla, reserva y
digestin de los alimentos, siendo
extraordinariamente distensible.

 Se divide en 3 porciones: el fondo, el cuerpo y el

antro.
En su lmite superior est unido al esfago por el
cardias y inferior, al intestino, especficamente al
duodeno, por el ploro.
Est cubierto totalmente por peritoneo excepto en
sus curvaturas, por donde discurren los vasos
sanguneos y en una pequea regin desnuda de
peritoneo, situada por detrs del orificio del cardias.

 Histolgicamente
posee 4 capas:
Mucosa,
Glndulas, Criptas,
Pliegues.

Submucosa,
Contiene vasos
sanguneos, linfticos
y terminaciones
nerviosas.

Muscular,
Interna u oblicua,
Externa o longitudinal,
Circular o media.

Serosa.

FISIOLOGA
La mucosa gstrica contiene mltiples glndulas
profundas; en las regiones del ploro y el cardias, estas
glndulas secretan moco.
En el cuerpo del estmago, incluyendo el fondo, las
glndulas contienen clulas parietales y clulas
principales.
Las clulas parietales secretan cido clorhdrico en el
cuerpo del estmago. Este mata muchas bacterias
ingeridas, ayuda a la digestin protenica, proporciona el
pH necesario para que la pepsina inicie la digestin de las
protenas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancretico.

 El moco, que es secretado por las glndulas

profundas en el cardias y el ploro, est constituido
por glucoprotenas llamadas mucinas. El moco
forma un gel flexible que recubre la mucosa.
Las clulas superficiales de la mucosa secretan
bicarbonato (HCO3-). Este es atrapado por el gel, de
manera que se establece un gradiente de pH que va
de 1 a 2 en el lado luminal, a 6 a 7 en la superficie
de las clulas epiteliales. As se evita que el acido
dae la pared

EPIDEMIOLOGA
El cncer gstrico ocupa el segundo lugar
en frecuencia entre los cnceres del tubo
digestivo, detrs del cncer colorrectal.
Es mas frecuente en el varn que en la
mujer, con una relacin 2:1 y su incidencia
es mayor entre la 5 y 6 dcada de la
vida.

ANATOMA PATOLGICA
Los tipos de cncer de estmago son:
Adenocarcinoma gstrico.

90-95% de las neoplasias gstricas malignas.

Linfoma gstrico.

5% de las neoplasias gstricas.

Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST).

2-3% de las neoplasias gstricas.

Otros tipos de Cncer Gstrico (1% de la neoplasias

gstricas):

Tumor carcinoide gstrico.

Carcinoma de clulas escamosas,
Carcinoma de clulas pequeas,
Leiomiosarcoma gstrico.

Gastritis crnica atrfica

La prdida del tejido glandular especializado
de la mucosa gstrica.
En los mltiples observaciones se aprecia
que las reas de adenocarcinoma gstrico se
encuentran en reas de inflamacin crnica
en relacin con gastritis crnica atrfica.
Poblaciones con alto riesgo de NM gstrico
tienen mayor prevalencia de gastritis atrfica
en comparacin a reas de bajo riesgo.

Gastritis crnica
atrfica
Atrofia ----- acloridria ----- sobrecremiento bacteriano
(germenes no HP) -----compuestos N nitrosos y
aumento de los niveles de gastrina.
Existen dos tipo de atrofia:
Gastritis atrfica multifocal secundaria a HP
y se asocia al desarrollo de metaplasia
intestinal.
Gastritis atrfica corporal difusa - es una forma
menos comn de gastritis. Se asocia a anticuerpos
contra clulas parietales y factor intrnseco, anemia
perniciosa y un riesgo menor de NM gstrico.

Gastritis crnica
atrfica
Estudios sugieren que la atrofia
gstrica es mejor indicador de
riesgo de NM gstrico.
En las piezas quirrgicas de px
con NM tipo intestinal se encuentra
siempre gastritis atrfica, pero no
siempre metaplasia intestinal.

La
se asocia
concrnica
un incremento
La GCA
presencia
de gastritis
atrfica se
asocia
con unel
incremento
de 6 veces el
de
6 veces
OR de desarrollar
riesgo de desarrollar NM gstrico tipo
NM
gstrico tipo
intestinal.
intestinal.
1. El-Zimaity, H.M., et al. Patterns of gastric atrophy in intestinal type gastric
carcinoma. Cancer. 2002: 94:1428-1436.

Metaplasia Intestinal
Reemplazo de las glndulas gstricas originales por criptas
tubulares con tejido absortivo y clulas caliciformes e
inflamacin.
Clasificacin
MI Tipo 1 es la Metaplasia Intestinal Completa. Contiene
clulas de Paneth, clulas Goblet que secretan sialomucinas,
y epitelio absortivo. No incrementa el riesgo de NM gstrico.
Tipo 2 es la Metaplasia Intestinal Incompleta contiene
pocas clulas absortivas, pocas clulas columnares
intermedias y las clulas Goblet productoras de sulfomucinas.
Tipo 3 es un intermedio entre el tipo 1 y 2.

La presencia de MI tipo 2 y 3 ocurren en cerca el 80% de los

NM gstricos tipo intestinal.
La presencia de MI en px con NM gstrico tipo difuso es igual a
la poblacin en general.

Metaplasia Intestinal
Es difcil identificar reas de metaplasia
intestinal por endoscopia, por ello se toman
mltiples biopsias.
El odds ratio de desarrollar NM gstrico tipo
intestinal en pacientes con metaplasia intestinal
incompleta es 20.

No es claro, si la MI se transforma en NM o la
MI representa un marcador de riesgo de NM
gstrico.

Displasia gstrica
Displasia leve puede regresionar en 60% de los casos, 10 a 20% pueden
progresar a alto grado.
Displasia moderada progresa a alto grado en 20 a 40%.
Displasia alto grado no regresiona, 75 a 100% desarrollan cncer en 2
aos de seguimiento.
Observaciones:
Cncer precoz se encuentra adyacente a la displasia de alto grado en 40
a 100% de los casos, y cncer avanzado entre 5 a 80% de los casos.
Actitud Teraputica:
Displasia leve a moderada - Seguimiento
Displasia de alto grado o cncer reseccin endoscpica vs quirrgica.

CNCER GSTRICO
La mayora de las veces se presenta
como una masa irregular con una
profunda ulceracin central que protruye
en la luz e invade las paredes del
estmago.

Clasificacin japonesa

BORRMANN

Oncologia Quirrgica. MD
Anderson . 2005 pag 158-

 Segn la OMS, la Tipificacin Histolgica del CG es:

Adenocarcinoma.

Adenocarcinoma papilar.
Adenocarcinoma tubular.
Adenocarcinoma mucinoso.
Carcinoma de clulas en anillo de sello.

Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Otros.

Adenoescamoso.
de clulas escamosas.
de Clulas Pequeas.
sin diferenciar.

Formas histolgicas
Caractersticas
Sexo: M/F

Intestinal
2:1

Difuso
1.1

Edad

55

45

Disminucin de la
incidencia

si

no

Macroscopia

exofitico

Ulcero - infiltrante

Microscopia

Diferenciado/expansiv Indiferenciado/ Difuso

o

Metaplasia intestinal

Casi 100%

Menos frecuente

Factores etiolgicos

Dieta, ambiente, H.
Pylori

Desconocidos,
genticos, grupo A

Historia Familiar:
Representa un tercio de los px con NM
gstrico, un familiar de primer grado tiene
2 a 3 veces RR de NM gstrico.
RR de desarrollar cncer gstrico es 9.9
en gemelos monocigotes y 6.6 en
gemelos dicigotes.
El antecedente de NM gstrico es un
factor de riesgo independiente, an
cuando no hay HP.

Historia Familiar:
Los px con antecedente de NM gstrico y HP
desarrollan gastritis atrfica en 34% vs 5% de
px con HP sin antecedentes.
Algunos sndromes de cncer familiar
aumentan el riesgo de NM gstrico:
Poliposis adenomatosa familiar (OR>10 px
en general)
HNPCC (11% desarrollan NM gstrico)
Poliposis juvenil: 12-20% hacen NM gstrico

Dieta:
La alta ingesta de frutas frescas y vegetales tiene un factor
protector, con una reduccin de riesgo de 30 a 50% . No es
claro si el factor protector es la ingesta de fruta o antioxidantes
La alta ingesta de sal en px con HP se asocia con el incremento
de gastritis atrfica. Poblaciones con alta ingesta de sal tienen
un 50 a 80% de incremento de riesgo de NM gstrico.
Disminucin de la comida con preservantes con altos
contenido de sal, nitratos y aminas aromticas policiclicas.
Las bajas T disminuyen la tasa de bacterias, hongos y otros
contaminantes de la comida fresca y la formacin de nitritos
por las bacterias.
El uso de refrigeracin por ms de 10 a 20 aos est asociado
con la disminucin de NM gstrico.
El nivel de ascorbato disminuye con la ingesta de nitratos y
omeprazol. El ascorbato reduce el riesgo de desarrollar NM
gstrico en 30 a 60% .

Otros factores
Consumo de cigarrillo
OR de 2 en px fumador pesado o px que inicia a fumar a edad
temprana.
Alcohol No es un factor de riesgo independiente de NM gstrico.

Aspirina
En estudios de casos y controles el AAS es un factor protector de
NM gstrico
Teoras: La inhibicin de ciclooxigenasa y con ello, la sntesis de
prostaglandinas, en especial la COX-2.

Nivel socioeconmico bajo

Est asociado con mayor riesgo de NM gstrico.
Sin embargo, hay muchos factores de confusin asociados como
pobre higiene, prevalencia de HP, ausencia de refrigeracin y
tipos de empleo.

Plipos gstricos
Menos de 1% de la poblacin.
Plipos hiperplsicos:
Representa el 90% de los plipos.
El riesgo de malignidad es menor a 1% y
se presentan en plipos > 1cm.

Plipos adenomatosos:
Tienen riesgo de transformacin maligna.
11% de adenomas gstricos desarrollan
carcinoma in situ a los 4 aos de
seguimiento.

Post gastrectoma
Estmago operado por condiciones benignas tiene un
riesgo incrementado de desarrollar NM gstrico a 20
aos.
Los NM ocurren cerca a la anastomosis.
Los NM en gastrectomas representan el 5% de los NM.
Usualmente los NM se detectan en estadios avanzados
y tienen una sobrevida a 2 aos menor a 10%.

Billroth II tiene 4 veces ms riesgo de NM que el Billroth

I, lo que sugiere que el reflujo biliar es un factor de
riesgo.

H. Pylori
Es un factor de riesgo de suma importancia;
es una bacteria cuya presencia ha sido
relacionada con lcera gastroduodenal,
linfoma tipo MALT, gastritis crnica y el
cncer gstrico.
Por lo tanto, en todo paciente con patologa
gstrica debe ser investigada la presencia de
esta bacteria para evitar asociaciones que
potencien la agresin y el dao a la mucosa.

Efecto de erradicar el HP sobre

la gnesis del NM gstrico:
Erradicar HP reduce el riesgo de
desarrollar NM gstrico.
Sin embargo, el NM puede ocurrir por la
progresin de lesiones precancerosas a
pesar de la ausencia de HP.
El momento ptimo para erradicar HP no
est definido.

FISIOPATOGENIA
Estas sustancias causan dao a la
mucosa gstrica apareciendo gastritis
crnica atrfica, metaplasia intestinal que
progresa a displasia y posteriormente
carcinoma.

HISTORIA NATURAL
La diseminacin es:
Va linftica.
Contigidad.
Omento, Bazo, Diafragma, Hgado, Pncreas, Colon.

Los sitios ms frecuentes de metstasis a distancia son:

Hgado: 54%
Pulmn: 22%
Pncreas: 19%
Suprarrenal: 15%
Hueso: 11%

La distribucin anatmica del CG es:

Fundus y UGE: 35%
Antro: 40%
Cuerpo: 25%

Manifestaciones
Clnicas
Cncer gstrico precoz:
80% asintomtico.
20% sntomas semejantes a enfermedad ulcerosa.
La sobrevida es mayor de 90% con tratamiento.

Cncer avanzado:
Los sntomas son por enfermedad avanzada.
La sobrevida es menor al 20% con tratamiento
Prdida de peso 62%
Dolor abdominal 52%
Nauseas, vmitos, anorexia, disfagia, melena, llenura precoz y
sntomas de lcera.
Sndrome pilrico
Caquexia, masa epigstrica, ascitis, hepatomegalia.

Sndromes paraneoplsicos

Tromboflebitis Signo de Trousseau.

Neuropatas
Sndrome nefrtico
Acantosis nigricans
Dermatosis seborreica
Ndulo Hermana Jos infiltracin metastsica
del ombiligo
Tumor de Krukenberg masa ovrica
Signo de Blumer masa en saco Douglas.

examen fsico
El de los pacientes con cncer gstrico
temprano generalmente es normal y en los
casos avanzados puede encontrarse
palidez, enflaquecimiento, masa palpable,
aumento del permetro abdominal.
La presencia de ganglios palpables en la
regin intraclavicular izquierda es
indicativo de enfermedad muy avanzada e
incurable.

SIGNOS Y SNTOMAS
Segn localizacin y tipo:
Disfagia: en tumores cardiales y del
fundus.
Sndrome pilrico (mala evacuacin y
vmitos): en los tumores antro pilricos.
HDA/anemia: en tumores
exofticos/vegetantes.

DIAGNSTICO
Historia clnica completa.
Exmenes de rutina.
El estandar de oro para el diagnstico es la Endoscopia con
toma de biopsia.
TC de Trax y Abdomen con doble contraste. Valorar
metstasis.
Si no queda clara una posible enfermedad metastsica
mediante la TAC, se realizar una PET (hay que tener en cuenta
las limitaciones de la PET en cncer gstrico: Hasta un 20% de
los tumores gstricos NO son detectados, por ejemplo en el
adenocarcinoma mucinoso o el tumor de clulas en sello).
Si persisten dudas, se intentar realizar biopsia diagnstica de
metstasis
Se solicita PET en caso de evidencia de metstasis.

 La ecografa, la TAC y la ecoendoscopa

permiten valorar la extensin extragstrica
del tumor.
Si en un caso concreto por TAC no queda
claro si se trata de un tumor T3-T4, se
comentar con el endoscopista la
posibilidad de realizar ecoendoscopia
diagnstica de estadiaje.

 La ecoendoscopa es el mtodo de
mayor sensibilidad para detectar
adenopatas regionales y es de suma
utilidad para la estadificacin tumoral.
Determina la profundidad de la lesin con
mayor precisin, con gran valor en la
discriminacin de lesiones mucosas de las
submucosas y por ende de la terapia a
realizar (endoscpica versus quirrgica)

 Ni la TAC ni la PET presentan suficiente

sensibilidad como para descartar una
carcinomatosis peritoneal, por lo que en
tumores T3 voluminoso (>5cm por TAC) - T4 y/o
N + (considerndose adenopatas patolgicas a
las mayores de 1 cm por TAC) se realizar
tambin laparoscopia diagnstica.
Laparoscopa: es sumamente til para el
diagnostico de carcinomatosis peritoneal en
canceres avanzados con metstasis a distancia.

TRATAMIENTO DEL CNCER

GSTRICO
El mejor conocimiento de la biologa
tumoral del cncer gstrico ha permitido
que el tratamiento actual se haya definido
como individualizado, multidisciplinario y
multimodal

CIRUGIA
Nomenclatura quirrgica.
N: Ganglios. Nmero de gnglios
R: Enfermedad residual luego de la
ciruga.
R0: Sin tumor residual.
R1: Tumor residual microscpico.
R2: Tumor residual macroscpico.

ESTADIFICACIN (TNM)
TUMOR PRIMARIO.
T1a. Invasin Lamina propia
muscular de la mucosa.
T1b. Invasin de Submucosa.
T2. Invasin de Muscular.
T3. Invasin Tejido subseroso.
T4a. Invasin de peritoneo
visceral.
T4b. Invasin de rganos
vecinos.

GANGLIOS REGIONALES.

N0. Sin metstasis ganglionares.

N1. N+ 12.
N2. N+ 36.
N3a. N+ 715.
N3b. N+ >16.

METSTASIS:

M0
M1

Un tumor puede penetrar la musculares propia con extensin

en los ligamentos gastroclico o gastroheptico, o en el epiplon
mayor o menor sin perforacin del peritoneo visceral que cubre
estas estructuras.
En este caso, el tumor se clasificara como T3. Si hubiera
perforacin del peritoneo visceral que cubre los ligamentos
gstricos o epiplon, el tumor se clasificara T4.

Estadiamento JGCA (2011 3a ed)

Estadio

IA

T1

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N3

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T2

N3

M0

T3

N2

M0

T4a

N1

M0

T3

N3

M0

T4a

N2

M0

T4b

N1 ou N0

M0

T4a

N3

M0

T4b

N2 ou N3

M0

Qualquer T

Qualquer N

M1

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC
IV

 Hasta hace una dcada el tratamiento del cncer

gstrico incipiente era la ciruga radical
La endoscopa y la laparoscopia ha cambiado el
enfoque de manejo.
Las lesiones incipientes con compromiso solo de la
capa mucosa, de pequeo tamao y no ulceradas
son factibles de resecar por va endoscpica.
Debe ser realizada en centros con alto
entrenamiento, de manera de garantizar que los
resultados obtenidos sean similares a los de la
ciruga clsica

 Existen dos tcnicas endoscpicas disponibles: la

mucosectoma y la reseccin endoscpica submucosa
La mucosectoma consiste en la elevacin de la lesin
por medio de la inyeccin submucosa de una solucin
lquida y reseccin por medio de un asa de alambre
que permite a su vez electrofulguracin para
hemostasia.
La reseccin endoscpica submucosa es ms
compleja que la anterior y consiste en la diseccin por
el plano submucoso, de una placa o estampilla, a
veces bastante extensa, de mucosa

 La curabilidad de este tipo de tratamiento, cuando se

cumplen los criterios de respetabilidad, alcanza el 100% de
los casos.
Las lesiones incipientes con compromiso hasta submucosa
tienen una posibilidad de metstasis linfticas locales de 15
a 20% por lo que un tratamiento endoscpico local gstrico
no est indicado.
Este tipo de lesiones requiere, al igual que las lesiones
avanzadas, una ciruga con reseccin del tumor primario
gstrico y una diseccin linftica.
La ciruga para este tipo de tumores tiene una curabilidad
cercana al 95% (46).

 El tratamiento endoscpico est claramente indicado

en los pacientes en que existe un mnimo riesgo de
metstasis linfticas y las que es posible resecar en
block la lesin gstrica.
Compromiso linftico del cncer gstrico incipiente es
como mximo 20%, hay un 80% de pacientes en la
cual si se sometiesen a ciruga y diseccin linftica
clsica tendran una ciruga innecesaria.
Para evaluar el compromiso linftico en forma exacta
durante la ciruga se ha ideado la tcnica de linfonodo
centinela

Mucosectomia
Criterios estndares
1- Compromiso solo de
la mucosa (T1a)
2- Adenocarcinoma
gstrico bien
diferenciado 3- No
ulcerados
4- Dametro menor de 2
cm.

Diseccin
endoscpica
submucosa
Criterios extendidos
1- Compromiso solo de
la mucosa (T1a)
2- Diferenciado, no
ulcerado, > de 2 cm.
3- Diferenciado, ulcerado
y < de 3 cm.
4- Indiferenciado, no
ulcerado y < de 2 cm.

Laparoscopia
Otro avance en la ciruga del cncer gstrico incipiente.
La gastrectoma laparoscpica ms diseccin linftica D1+
ha demostrado en grandes series orientales, resultados
similares a la gastrectoma mediante laparotoma.
Sin embargo, esta es una tcnica demandante, que
requiere gran entrenamiento y dado el bajo porcentaje de
lesiones incipientes en nuestro medio, la experiencia suele
ser ms bien acotada y anecdtica.
De todos modos la gastrectoma laparoscpica D1+ es
estndar de tratamiento para el cncer gstrico incipiente
no susceptible a terapia endoscpica

Laparoscpia
Constituye solo una va ms para el
abordaje de esta enfermedad, respetando
los principios oncolgicos especficos
discutidos en los puntos de ms arriba.
es extremadamente controversial el valor de
la ciruga laparoscpica en cncer gstrico
avanzado

TRATAMIENTO DEL CNCER GSTRICO AVANZADO

El pilar fundamental es la ciruga.

El objetivo de esta es lograr una reseccin R0.
1) Mrgenes de reseccin
)La gastrectoma con intencin curativa debe asegurar
suficiente mrgenes del tumor primario que garanticen su
erradicacin completa.
)Se recomienda un margen proximal de 3 cms para
lesiones tipo Borrmann I y II y de 5 centmetros para
lesiones Borrmann III y IV
)La biopsia rpida es fundamental para la evaluacin del
margen proximal en cncer gastroesofgico .

2) Linfadenectoma extendida tipo D2.

Las distintas clasificaciones existentes evalan
de distinta manera el compromiso linfonodal.
la edicin 7 de TNM y la Clasificacin japonesa
del 2011, se logr la unificacin de criterios de
definicin del factor N, tomando en consideracin
el nmero de linfonodos comprometidos.
Tambin en esta ltima clasificacin japonesa se
defini que es lo que se considera D2 en cncer
gstrico, de acuerdo al tipo de reseccin gstrica

Terapia adyuvante

Adyuvante: un procedimiento quirrgico R0, mrgenes

negativos
Terapia: es tratamiento de cncer residual conocida
Rpido crecimiento celular de las lesiones metstasis
despus de un tumor primario que se ha eliminado
- Neo adyuvante: para lograr resecciones R0 as como
tratamiento de micrometastasis

Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of

Clasificacin postoperatoria
anatomopatolgica de la linfadenectoma

Vaciamiento D1 o estndar =25 (o

menos) ganglios resecados.
Vaciamiento D2 o extendido = ms de 25
ganglios resecados.

Ann Surg 1998;228:449-61. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the
German Gastric Cancer Study.Siewert JR et al.

Pronstico segn nmero y localizacin de los

ganglios involucrados.
1 a 6 ganglios involucrados: sobrevida a 5 aos
45,5%.
7 a 15 ganglios involucrados: sobrevida a 5 aos
29,7%.
La localizacin de los ganglios no alter
significativamente el pronstico.

Cancer 1998;82(4):621. Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma.
German Gastric Cancer Study Group.

 La indicacin actual de esplenectoma en

cncer gstrico avanzado son aquellas
lesiones de tercio superior y curvatura
mayor gstrica o aquellos casos con
evidente compromiso linfonodal a este nivel
La indicacin actual de la pancreatectoma
distal es la invasin directa del rgano por
el tumor primario o el compromiso
linfonodal evidente de la arteria esplnica

quimioterapia
adyuvante
Los resultados iniciales fueron desalentadores.
Sin embargo el ao 2007 se publicaron los resultados de
un estudio cooperativo y randomizado japons (65) que
compar la supervivencia a 5 aos entre pacientes que
recibieron quimioterapia postoperatoria en base a S1
(fluoropiridimina oral) versus ciruga exclusiva.
El grupo que recibi S1 present una supervivencia a 3
aos superior en 10% con el grupo de ciruga exclusiva.
Con estos resultados, en oriente, la adyuvancia estndar
para el cncer gstrico es la quimioterapia en base a S1.

McDonald (66) empleando quimio y radioterapia posoperatoria en cncer gstrico

avanzado tambin son interesantes y alentadores, aunque controversiales.
El tratamiento adyuvante consisti en cinco ciclos post-operatorios de 5fluoruracilo y Leucovorina ms 45 Gy de radioterapia externa.
Esta serie demostr una supervivencia a tres aos significativamente mayor para
pacientes sometidos a quimio-radioterapia post operatoria.
Las crticas fundamentales a este trabajo se refieren a la calidad de la ciruga, ya
que en el 90% de los casos fue una reseccin gstrica D1.
Adems se critica la tolerancia limitada del tratamiento ya que slo el 64% del
grupo total completo el tratamiento planeado.
Todos estos elementos han hecho que la quimio y radioterapia posoperatoria no
sean aceptadas ampliamente en Japn y en Europa.
Existe adems publicada una serie coreana (67, 68) con quimio radioterapia
posoperatoria ms ciruga D2, con resultados favorable a la adyuvancia, sin
embargo este es un estudio no aleatorio

 La reseccin del omento mayor forma parte de

la ciruga estndar del cncer gstrico
avanzado.
No implica riesgo de la morbo-mortalidad y
asegura la reseccin de una barrera tumoral
biolgica.
En lesiones incipientes es posible la
preservacin de la mayor parte del epipln,
resecando los vasos gastro-epiploicos y su
cadena linftica

ADYUVANCIA Y NEOADYUVANCIA EN CNCER

GSTRICO

La ciruga extendida tipo D2 en cncer

gstrico avanzado logra cifras de
supervivencia inferiores al 50% a 5 aos,
por lo que el valor de la adyuvancia es un
tema de actualidad y con grandes
perspectivas a futuro.
Existe especial inters sobre los
promisorios resultados de la quimioterapia
neoadyuvante y la quimio-radioterapia
adyuvante.

 El ao 2006 se publicaron los resultados del estudio MAGIC

(63), que compar dos grupos de pacientes con estadios II y
III sometidos a quimioterapia peri operatoria (quimioterapiaciruga-quimioterapia) versus ciruga exclusiva.
En el grupo con quimioterapia se observ una disminucin
del estadio y tamao tumoral y ms importante an una
mejora significativa en el tiempo libre de enfermedad y
supervivencia a 5 aos.
La conclusin final es que este es el primer estudio
prospectivo y randomizado que demostr beneficios de la
quimioterapia peri operatoria en cncer gstrico avanzado.
Estos resultados han sido confirmados en distintas series con
esquemas similares, aunque no iguales, de quimioterapia.

quimioterapia
adyuvante
Los resultados iniciales fueron desalentadores.
Sin embargo el ao 2007 se publicaron los resultados de
un estudio cooperativo y randomizado japons (65) que
compar la supervivencia a 5 aos entre pacientes que
recibieron quimioterapia postoperatoria en base a S1
(fluoropiridimina oral) versus ciruga exclusiva.
El grupo que recibi S1 present una supervivencia a 3
aos superior en 10% con el grupo de ciruga exclusiva.
Con estos resultados, en oriente, la adyuvancia estndar
para el cncer gstrico es la quimioterapia en base a S1.

McDonald (66) empleando quimio y radioterapia posoperatoria en cncer gstrico

avanzado tambin son interesantes y alentadores, aunque controversiales.
El tratamiento adyuvante consisti en cinco ciclos post-operatorios de 5fluoruracilo y Leucovorina ms 45 Gy de radioterapia externa.
Esta serie demostr una supervivencia a tres aos significativamente mayor para
pacientes sometidos a quimio-radioterapia post operatoria.
Las crticas fundamentales a este trabajo se refieren a la calidad de la ciruga, ya
que en el 90% de los casos fue una reseccin gstrica D1.
Adems se critica la tolerancia limitada del tratamiento ya que slo el 64% del
grupo total completo el tratamiento planeado.
Todos estos elementos han hecho que la quimio y radioterapia posoperatoria no
sean aceptadas ampliamente en Japn y en Europa.
Existe adems publicada una serie coreana (67, 68) con quimio radioterapia
posoperatoria ms ciruga D2, con resultados favorable a la adyuvancia, sin
embargo este es un estudio no aleatorio

Guia de practica clinica

universidad Donostia Espaa 2013
En pacientes operables T3 voluminoso (> 5cm por TAC), T4, N + (adenopatas
visibles > 1cm por TAC), imagen radiolgica de linitis plstica: se plantear
tratamiento perioperatorio segn esquema QT del ensayo MAGIC por 3 ciclos.
Posteriormente se valorar respuesta mediante TAC TAP.
Si Enfermedad estable/Respuesta y tumor resecable: Ciruga radical con fin
curativo.
Si Enfermedad estable/Respuesta y tumor NO resecable: Valorar QT
(CDDP+5FU x 2 ciclos) + RT y replantear tras nueva valoracin ciruga radical
con fin curativo.
R0: Completar tratamiento perioperatorio (ECX por 3 ciclos) (Si se ha hecho
QT+RT previa, el paciente pasa a controles).
R1: Tratamiento adyuvante mediante radio-quimioterapia segn esquema
McDonald. (Si se ha hecho QT+RT previa, el paciente pasa a controles).
R2: Tratamiento paliativo - Si Progresin de enfermedad / Enfermedad
irresecable: Tratamiento paliativo

 En pacientes operables <= T3 N0: el primer y fundamental acto

teraputico es la ciruga radical con fin curativo.
Tras dicha ciruga se obtendr un diagnstico anatomopatolgico y
un estadio pTNM, que marcar la pauta a seguir posteriormente:
Estadio I A: Controles.
Estadio I B IIIC (R0 R1): Tratamiento adyuvante mediante
radio-quimioterapia segn esquema McDonald.
Estadio IV (enfermedad diseminada por carcinomatosis peritoneal
resecada / implantes resecados que no entran en campo de
radioterapia): Tratamiento con quimioterapia adyuvante.
(Si ciruga R2, tratamiento paliativo)

 Una vez resecado el tumor y finalizada la adyuvancia (si es

precisa) se realizarn controles del paciente, por parte de los
servicios implicados en el tratamiento (ciruga general seccin
esfagogstrica, oncologa mdica, oncologa radioterpica):
Cada 3 meses durante el 1 ao.
Cada 4 meses durante el 2 ao.
Cada 6 meses entre el 3 y 5 ao.
Anual a partir del 5 ao.

En cada control se realizar anamnesis, exploracin fsica,

analtica de sangre completa (incluyendo vitamina B12 y hierro) y
tcnica de imagen (ecografa abdominal / TAC TAP alternados)

PALIACIN EN CNCER GSTRICO

La paliacin cncer gstrico est indicada para

obstruccin, en tumores proximales y distales o
el sangrado manifestado por hemorragia
digestiva.
Las alternativas disponibles van desde la
paliacin endoscpica, la ciruga derivativa y la
reseccin gstrica paliativa.
La eleccin de alguna de estas alternativas
depende del contexto clnico y del buen criterio
del equipo tratante

ESTADIO IV
pacientes con cncer gstrico avanzado e incurable
pueden tolerar toxicidades potenciales tienen beneficio
en la supervivencia a 2 aos de 14%
- El uso de radioterapia se limita a paliacin de los
sntomas (sangrado, dolor con 45gy)
- gastreectomia parcial o subtotal con 20 % de
mortalidad, y la gastroyeyunoanastomosis del 25%, y
gastrectomia total 27%

NCCN. CLINICAL Practice Guideliness in Oncology.

Pronstico
Sobrevida a 5 aos de px con NM gstrico
avanzado es:
18.6% en varones y 25.2% en mujeres.
Espectativa de vida en un px con NM
gstrico sin tratamiento y:
Metstasis hepticas es 4 a 6 meses.
Peritonitis carcinomatosa: 4 a 6 semanas.

PALIACIN EN CNCER GSTRICO

La paliacin cncer gstrico est indicada para

obstruccin, en tumores proximales y distales o
el sangrado manifestado por hemorragia
digestiva.
Las alternativas disponibles van desde la
paliacin endoscpica, la ciruga derivativa y la
reseccin gstrica paliativa.
La eleccin de alguna de estas alternativas
depende del contexto clnico y del buen criterio
del equipo tratante

ALTERNATIVAS DE TX QUIRRGICO

Ablacin
endoscpica del
tumor.

Colocacin
Endoprtesis
(Stent)

de

Endoscopa alta
Es procedimiento de eleccin.
Cuando se encuentra una lcera, se
deben tomar biopsias.
Hacer endoscopa a todo paciente
mayor de 45 aos con dispepsia de
reciente inicio.
Todo paciente menor de 45 aos con
signos de alarma (baja de peso,
vmitos recurrentes, disfagia,
evidencia de sangrado o anemia
ferropnica).

gen HER2
La evaluacin del debe realizarse en pacientes inoperables, con
recidivas tumorales o tumores metastsicos de la unin
esofagogstrica.
Los pacientes con sobreexpresin del gen HER2 son susceptibles
de recibir tratamiento quimioterpico dirigido.
El oncogn Her2/neu est localizado en el cromosoma 17
(17q11.2-2q) y codifica la protena Her2, que acta como receptor
de la superficie celular y pertenece a la familia del erbB2.
La sobreexpresin del Her2 activa vas de proliferacin celular,
inhibe la apoptosis y favorece la alteracin del control y migracin
celular.
La sobreexpresin de Her2 se estudia mediante tcnicas de
inmunohistoqumica, para lo cual la muestra debe cumplir ciertos
requisitos de calidad.

clasificacin de Siewert
tumores de unin esofagogstrica :
Tipo I: 1 cm. por encima de la lnea Z hasta 5 cms. por
arriba. Carcinoma asociado con el esfago de Barret
Tipo II: 1 cm. por encima de la lnea Z hasta 2 cms. por
debajo. Tipo III: 2 cms. por debajo de la lnea Z hasta los
5 cms. por debajo.
Siewert I y II: Manejo como cncer de esfago
(radioquimio neoadyuvante seguida de ciruga //
radioquimio radical)
Siewert III: Manejo como cncer gstrico

BIBLIOGRAFA

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(2010), 5ta. Edicin, Ed. Panamericana.
8,9,19,11,17,19,21,23,25,26,27,28 Herrera A. y M. Granados, Manual de
Oncologa-Procedimientos mdico quirrgicos, (2012), 5ta.
Edicin, Ed. Mc Graw Hill.
12,13,14,15,16,18,20,22,25 Acua, M. Hospital General de Mxico, 2013,
Cncer Gstrico, Oncologa Guas Diagnsticas 2013,
(Electrnico), 1.2013, Mxico, D.F., DISPONIBLE EN:
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/onco/
guias/
cancer_Estomago.pdf (20 de Marzo de 2015).
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ipos-cancer/digestivo/estomago?start=15#content
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tratamiento del cncer gstrico. Revista Mdica Clnica
Las Condes, 627-636.
http://
www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/h
d_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo54_Cancer
_Gastrico.pdf
http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagen
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%C3%A9dica/2013/4%20julio/8_Dr.-Carlos-Garc-

GRACIAS