ARTRITIS

REUMATOI
DE
R2 Dra KAREN AMAYA S.

ARTRITIS REUMATOIDE

Es una enfermedad
crnica, sistmica,
inflamatoria de
etiologa desconocida.
La artritis es simtrica
y puede ser remitente.
Destruccin de las
articulaciones.
Suele avanzar de la
periferia a ms
articulaciones
proximales.

EPIDEMIOLOGA

Afecta 1% de la poblacin mundial

Predomina mujeres (M 2 a 3 veces ms
frec que H)
Inicio usualmente 4ta y 5ta dcada de
vida.
Prevalencia familiar eventual.
Tasa de concordancia para gemelos
idnticos es slo un 12 a 15 por ciento.

PATOGNESIS

antgeno proteico extrao

LINFO
CITO
B

macrfagos o
clulas dendrticas
sinoviales
PRESENTAC

LINFO
CITO
T

estimulando la diferenciacin

clulas plasmticas

anticuerpos
anticuerpos
anticuerpos
anticuerpos

Patognesis de la artritis
reumatoide
Conduce a una ruptura de la tolerancia
inmune y la inflamacin sinovial en un
patrn simtrico caracterstico.
Inflamacin y destruccin de la matriz,
incluido el dao al hueso y cartlago.

De los estmulos
ambientales que
contribuyen, el
tabaquismo,
puede interactuar
con los genes
para aumentar la
susceptibilidad
de hasta 20 - a
40-veces.

ETIOLOGA

DESCONOCIDA
Se cree que el agente ofensivo inicial
sera un germen.
La interface entre la reaccin
inmunolgica inicial y la inflamatoria
proliferativa final es desconocida.

AGENTES INFECCIOSOS
AGENTES
INFECCIOSO
S

SUSTANCIAS
ENDGENAS

ANTIGUOS

RECIENTES

EPSTEIN BARR
PARVOVIRUS
MICOBACTERIA

RUBEOLA
CMV
HERPES
MICOPLASMA

PROTENAS DEL
TJ CONECTIVO
INMUNOGLOBULI
NAS ALTERADAS

CLNICA

FORMA DE INICIO

Insidiosa en el 50-70% de los pac

Subaguda 18-28%
Aguda 10-30%
Simtrico en el 70%, incrementndose
este porcentaje dentro del 1er ao de
enfermedad (85% de pac).

CURSO
CLASIFICAC DE SHORT Y
BAUER 1948
Progresivo 70% de los pac
Intermitente 25%
Maligno, incluyendo compromisos
extraarticulares severos como vasculitis:
5%

AR Y FIBROMIALGIA

Un tipo de curso adicional es la presencia de

fibromialgia asociada, lo cual se relaciona
con mayor dolor y depresin.

En serie de Wolfe, que incluy 12 000 pac se

encontr que el 17.5% sufra de
fibromialgia, y este grupo presentaba
peor salud global, peor calidad de vida,
mayor dolor y discapacidad a pesar de
presentar parmetros clnicos similares.

OTRAS FORMAS DE INICIO

REUMATISMO PALINDRMICO
ataques sbitos de corta duracin, de
tumefaccin y eritema articular, se autolimita.
Entre el 30 y 50% de los pacientes con
reumatismo palindrmico progresan a AR.

INICIO MONOARTICULAR:
Se reportan un 15-20% de pacientes con AR que
presentan inicio monoarticular, del cual el 50%
compromete las rodillas.

Compromiso matutino
Rigidez matutina y
mayor dolor.
La rigidez matutina
mayor de 60 min est
presente en el 2449% de pacs.

COMPROMI
SO DE
ARTICULACIO
NES

PERIFRICA
S

PRINCIPALES
DEFORMIDADES DE LA
articulaciones ms frecuentemente
MANO
comprometidas son : MCF, IFP.

DEDO EN CUELLO DE
CISNE (14-30%)

DEDO EN OJAL (3060%)

DEDO EN MARTILLO (3%)

PULGAR EN Z (53%)

Compromiso de
articulaciones perifricas

MUECAS

Se presenta compromiso radial y cubital,

que puede llegar a ser tan severo (como
se poda ver aos).

CODOS
El compromiso del codo conlleva a prdida
de la extensin del brazo
Frecuente la presencia de bursitis
olecraneana.

DESVIACIN CUBITAL DE LAS

ARTICULACIONES
METACARPOFALNGICAS (30-60%)

HOMBROS
Puede ser articular o de partes blandas.
tendinopata y/o desgarros del manguito
de los rotadores y de la porcin larga del
bceps; la lesin del manguito rotador
lleva a una subluxacin superior de la
cabeza humeral

CADERAS
De los hallazgos clnicos, el que mejor
correlaciona con los hallazgos radiogrficos
es la limitacin en la rotac interna.
RODILLAS
La sinovitis de rodillas produce limitacin
funcional, mantenindolas en flexin.
Esta deformacin se puede asociar con
rotacin externa de la rodilla.

TOBILLOS
Puede darse prdida de la estabilidad del
tobillo por lesin de los ligamentos entre la
tibia, peron y el talo.
PIES
El compromiso de los pies es similar al
compromiso de las manos.
Otra deformacin frecuente en el pie
reumatoide son los dedos en martillo y en
garra.

TMPOROMANDIBULAR
Objetivndose dolor a la apertura oral o a la
palpacin; se puede adems producir un clic
o crujido palpable y disminucin de la
apertura oral.
ESTERNOCLAVICULAR
Se compromete en el 30% de los pac,
aunque habitualmente no implica un dao
radiogrfico o funcional importante.

HUESECILLOS DEL ODO

Disminucin de la audicin
mayor que la poblacin
general, inicialmente en
frecuencias altas (10
000MHz).
La disminucin de la
audicin puede ocurrir en el
componente neurosensorial
y en el de conduccin.

ARTIC CRICOARITENOIDEA
Esta artic permite el mov adecuado de
las cuerdas vocales y la disfuncin de esta
puede producir disfona.

COMPROMISO DE
ARTICULACIONES AXIALES
COLUMNA CERVICAL
El compromiso de la c cervical es
frecuente (30-50% de pac con ms
de 7 aos de enfermedad),
especialmente el de la articulacin C1C2.
La subluxacin atlantoaxial se
describe hasta en un 2.5% en
pacientes con ms de 14 aos de
enfermedad en un estudio
contemporneo.
Otra articulacin que se compromete
es la OCCIPITOATLOIDEA, Las
articulaciones uncovertebrales.

COLUMNA DORSOLUMBAR
fracturas vertebrales osteoporticas
compromiso de las articulaciones
facetarias o la invasin del pannus en el
disco intervertebral.

COMPROMISO
EXTRAARTICULAR
EN AR

FACTORES DE RX PARA
COMPROMISO
EXTRAARTICULAR

SEXO MASC
SER PORTADOR DE ALELOS HLA-DRB1 CON
EL EPTOPE COMPARTIDO DE SENSIBILIDADA A
AR.
SEROLOGA POSITIVA PARA FACTOR
REUMATOIDE (FR), ANTICUERPOS
ANTIPPTIDOS CCLICOS CITRULINADOS (antiCCP) O ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)
TABAQUISMO
DURAC DE LA ENFERMEDAD
FRMACOS

COMPROMISO EXTRAARTICULAR EN AR
COMPROMISO

EJ

NDULOS

De localizac subcutnea y otras localizaciones.

VASCULITIS

Cutnea, mononeuritis mltiple, visceral

HEMATOLGICO

Anemia por inflamacin crnica, trombocitosis

OFTLMICO

Sjgren, epiescleritis, escleritis, otras

PULMONAR

Pleural, intersticial difuso o nodular, obstructivo

CARDIOVASCULAR

Pericardio, miocardio, valvular, coronario, vasos

del encfalo y otros lechos vasculares

SEROSO

Pleuritis, pericarditis

NEUROLGICO

Perifrico y central, por mecanismos compresivos,

por vasculitis o por frmacos

DIGESTIVO

Por frmacos, vasculitis, amiloidosis

TIROIDES

Tiroiditis autoinmune

AUDITIVO

Hipoacusia

SISTMICO

Amiloidosis

BAZO

Sd de Felty

Ndulos reumatoides

Compromiso ocular
DIFERENCIAS ENTRE ESCLERITIS Y
EPIESCLERITIS
ESCLERITIS

EPISCLERITIS

Sntoma

dolor

Ardor

Coloracin de la
esclera

violcea

Rosada clara

Duracin

Prolongada (prom 7 Breve (das a

aos)
semanas)

Complicaciones

Glaucoma

Ninguna

Asociacin con enf

sistmica

Frecuente

Rara vez

Respuesta de los
vasos a epinefrina
local

No se aclaran

Se aclaran

Compromiso pleuropulmonar

COMPROMISO DEL SIST NERVIOSO PERIFRICO

1. POR
ATRAPAMIENTO

2. POR VASCULITIS

3. POR FRMACOS
-Leflunomida

REG ANATMICA

ESTRUCTURA
COMPROMETIDA

Tnel del carpo

Nerv mediano

Canal cubital del

carpo

Nerv cubital

Codo

Nerv cubital

Codo

Nerv interseo
posterior (rama del
radial)

Rodilla (quiste de
Baker)

Nerv peroneo comn

Tibial

Tnel del tarso

Nerv tibial posterior

Bursa ilio-psoas

Nerv femoral

Pies

Ramas sensitivas

Manos y/o pies cados

Dolor en brazos y
muslos

Mononeuritis mltiple
Polineuropata

COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL
ESTRUCTURA COMPROMETIDA MECANISMO
1, MDULA ESPINAL Y TALLO
ENCEFLICO
a. Por subluxacin a diversos
niveles:
artic atlas axis
implantacin basilar
Subaxial (vrtebras C3 a
C7)

Compresin e isquemia

b. Mielitis transversa

Inflamacin de la mdula

2. Encfalo

Vasculitis, amiloidosis
Tuberculoma
Desmielinizacin (antiFNT-?)

3. Meninges

Inflamacin granulomatosa

CRITERIOS
DX

Para ser clasificado como AR deben estar presentes al menos

4 de los 7 criterios. Los primeros 4 criterios deben estar presentes por lo
menos 6 semanas.

NUEVOS CRITERIO
S DE CLASIFICAC
IN DE LA ARTRI
EULAR
League Against
TIS (European
REUMATOIDE
Rheumatism)

(Poblacin objetivo)
a) Que tengan al menos 1
articulacin con definicin clnica
de sinovitis.
b) Cuando la sinovitis no puede ser
explicada por otras enfermedades.
Dentro de otras enfermedades se
incluye la GOTA, el LES y la
ARTRITIS PSORIASICA.

An American College of Rheumatology/

European League Against Rheumatism
Collaborative Initiative
JOINT DISTRIBUTION (0-5)
1 large joint

2-10 large joints

1-3 small joints (large joints not

counted)

4-10 small joints (large joints not

counted)

>10 joints (at least one small

joint)

SEROLOGY (0-3)
Negative RF AND negative ACPA

Low positive RF OR low positive

ACPA

High positive RF OR high positive

ACPA

SYMPTOM DURATION (0-1)

<6 weeks

6 weeks

Excluir IFD
DE MANOS
Y PIES, 1st
MTP, 1st
CMC

Definitions
JOINT DISTRIBUTION (0-5)
1 large joint

2-10 large joints

1-3 small joints (large joints not

counted)

4-10 small joints (large joints not

counted)

Definition of SMALL JOINT

>10 joints (at least one small

joint)

articulaciones pequeas: muecas,

MCF, IFP, 2-5 Metatarsofalngicas,
interfalngica del 1er dedo.

SEROLOGY (0-3)
Negative RF AND negative ACPA

Low positive RF OR low positive

ACPA

High positive RF OR high

positive ACPA

NOT: DIP, 1st CMC, 1st MTP

SYMPTOM DURATION (0-1)

<6 weeks

6 weeks

ACUTE PHASE REACTANTS

6 = definite RA
(0-1)
Normal CRP AND normal ESR

Abnormal CRP OR abnormal ESR

Definitions
JOINT DISTRIBUTION (0-5)
1 large joint

2-10 large joints

1-3 small joints (large joints not

counted)

Definition of SEROLOGY

4-10 small joints (large joints not

counted)

Negative: ULN (for the respective lab)

>10 joints (at least one small

joint)

SEROLOGY (0-3)
Negative RF AND negative ACPA

Low positive RF OR low positive

ACPA

High positive RF OR high

positive ACPA

SYMPTOM DURATION (0-1)

<6 weeks

6 weeks

ACUTE PHASE REACTANTS

6 = definite RA
(0-1)
Normal CRP AND normal ESR

Abnormal CRP OR abnormal ESR

Low positive: >ULN but 3xULN

High positive: >3xULN

LABORATORIO

ANEMIA normoctica o microctica;

normocrmica o eventualmente hipocrmica
Trombocitosis, leucocitosis y eventualmente
eosinofilia.
VSG >30 mm/h
PCR elevada
FR medido por las pruebas de ltex o Waaler
Rose presente en aprox 80% de los casos en
ttulos significativos (AR seropositivas)
Anti-CCP

FACTOR REUMATOIDE (FR)

Es un anticuerpo dirigido contra la franccin Fc de

la IgG; en la prctica la prueba est dirigida a
detectar IgM, sin embargo, el FR tb puede ser de las
clases IgG, IgA. Las tcnicas de laboratorio ms
utilizadas son ELISA, nefelometra y la prueba de
ltex.

El FR Y los anti- CCP tienen una sensibilidad similar,

pero los anti-CCP son ms especficos y se detectan
ms temprano en la enfermedad; distintas clases
de FR tienen asociaciones diferentes como sucede
por ej con FR IgA.

ANTICUERPOS ANTIPPTIDO
CITRULINADOS

Anti-CCP son altamente especficos de AR

y se producen desde temprano en la
enfermedad, en el estado preclnico de la
misma, incluso en muestras de pac con AR
que previamente haban donado sangre,
se los detect hasta unos 14 aos antes
del inicio de la enfermedad.
Es una prueba ms especfica que el FR.
Los anti- CCP se asocian a un riesgo
incrementado de progresin radiolgica.

Lquido sinovial

IMAGENOLOGA EN AR

RX convencional: evala la progresin del dao

morfoestructural.

ECOGRAFA: permite la deteccin y caracterizacin

precoz de erosiones por otro lado no evidenciables en
el examen radiolgico convencional

Doppler de poder (DP) permite la valoracin y

cuantificacin de la vascularizacin de las estructuras
intra o peri-articulares afectadas en la AR.

RMN visin en conjunto de las articulaciones, la mb

sinovial, los tjs blandos periarticulares, y la eventual
presencia de derrame articular.

Rx

Aumento de vol de
tj blandos
Osteopenia
yuxtaarticular
Disminuc del
espacio articular
Erosiones
Subluxac y prdida
de la alineacin
Anquilosis fibrosa

RADIOGRAFA
MTODO DE SHARP: EROSIONES
0

Ninguna erosin

Una erosin pequea menor a 1mm

Una o ms erosiones pequeas mayor a 1 mm

Erosiones marcadas

Erosiones severas. Usualmente no queda espacio articular

Cambios destructivos articulares (prdida de la superficie > al

50%)

MTODO DE SHARP: DISMINUCIN DEL ESPACIO ARTICULAR

0

Normal

Disminucin focal del espacio articular

Disminucin difusa del espacio articular, inferior al 50%

Disminucin difusa del espacio articular, superior al 50%

anqulosis

PRINCIPALES LESIONES
ELEMENTALES QUE SE
EVIDENCIAN
EN LA ECOGRAFA
Distensin
de la cpsula articular

Dao cartilaginoso
Compromiso tendinoso Ecografa mostrando erosin de la 2 MCF. Los cortes laterales
longitudinal (A) y transversal (B), muestran una erosin sea
( que aparece como una evidente interrupcin del perfil seo de
Bursitis
la cabeza metacarpiana (cm). fp = falange proximal.
Erosiones
seas

DX DIFERENCIAL

Espondilitis anquilosante
Sd de Reiter
Artritis psorisica
Artritis asoc a enf inflamatorias (Colitis
ulcerativa, Crohn)
Artritis reactiva
Enf difusa del tj conectivo
Gota, pseudogota
OA

TRATAMIENTO

TTO
MANEJO DEBE SER INTERDISCIPLINARIO
MDICO REHABILITADOR
REUMATLOGO
TRAUMATLOGO ORTOPEDISTA
FISIOTERAPEUTA
TERAPEUTA OCUPACIONAL
PSICLOGO
ASISTENTE SOCIAL
NUTRICIONISTA

TRATAMIENTO
OBJETIVOS
Aliviar el dolor
Controlar la inflamacin
Prevenir la destruccin articular
Prevenir las deformaciones
Evitar la limitacin funcional o restaurar la
limitacin
Mantener su sistema y estilo de vida
Autosuficiencia econmica del paciente y
familia

TERAPIA
FARMACOLGICA

ANALGSICOS: Acetaminofn
MIORRELAJANTES
ANSIOLTICOS Y ANTIDEPRESIVOS
AINES

Esteroides

Existe evidencia que los GC en Ar tienen un

efecto inductor de remisin clnica y
radiogrfica.
Efecto anti-inflamatorio e inmunosupresor.
Dosis bajas (7.5mg de prednisona) es
capaz de controlar los ss y ss, limitar el
dao articular y proporcionar mejora a lo
largo en pacientes con AR activa.
DOSIS ALTAS: en pac con afectacin
orgnica grave, como manifestaciones
extraarticulares de AR (vasculitis, escleritis

FRMACOS ANTIRREUMTICOS
MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD
Debe ser iniciado tan pronto se realice el
dx.
TERAPIAS COMBINADAS MS
EFICACES
METOTREXATE + SULFAZALAXINA
METOTREXATE + SULFAZALAXINA
METOTREXATE + AUROTIOMALATO
SDICO
METOTREXATE + LEFLUNOMIDA
SULFAZALAXINA + LEFLUNOMIDA
Tomada y modificada de Rath t, et al.

METOTREXATE

Iniciar con dosis de 10 a 15mg por semana, con

incremento de 2,5 a 5 mg cada 2 a 4 semanas,
segn rspta hasta una dosis mxima de 30mg por
semana.
Va oral, SC, IM y EV
Perfil de toxicidad: compromiso heptico que puede
llevar a fibrosis o cirrosis heptica.
Alopeca, mucosistis, enf pulmonar intersticial,
nauseas, vmitos, diarrea, cefalea, mareos,
trastornos cognitivos, toxicidad de mdula sea,
disfunc erctil, entre otras.
El uso de folatos reduce la frecuencia de toxicidad
GI y heptica.

FARMEs
SULFASALAZINA
Efectos sec: anemia aplsica, agranulocitosis y hepatotoxicidad.

LEFLUNOMIDA
Inh proliferac de linfocitos T y B.
Efectos sec: hepatotoxicidad, alopecia, trast GI, erupcin cutnea.

SALES DE ORO PARENTERAL. AUROTIOMALATO

SDICO
Efectos adv: dermatitis exfoliativa, agranulositosis y proteinuria

CICLOSPORINA A
Bloquea producc de IL2, por lo tanto bloquea la func de los linfoc T.
Efectos adv: Toxicidad renal

AGENTES BIOLGICOS

Si el pac mantiene una actividad moderada o severa

de la enfermedad despus de 3m en monoterapia
con metotrexate o en combinacin con un FARME:
adicionar o cambiar a un biolgico anti FNT,
abatacept o rituximab.
Si despus de 3m de una combinac intensificada de
FARMEs o despus de un 2do FARME, el pac
mantiene una activ mod a severa: adicionar o
cambiar a un biolgico anti-FNT-
INFLIXIMAB, ETANERCEPT, ANAKINRA, ADALIMUMAB,
ABATACEPT, RITUXIMAB, GOLIMUMAB,
CERTOLIZUMAB, TOCILIZUMAB

Drogas en estudio

TOFACITINIB
FOSTAMATINIB
Actan inhibiendo las protenas quinasas por
lo que interfiere con las vas de
sealizacin intracelular, bloqueando
la produccin de mediadores
inflamatorios e impidiendo la perpetuacin
del proceso inflamatorio de la AR.

TERAPIA DE MEDIC FSICA Y

REHAB
OBJETIVOS:
Aliviar el dolor.
Preservar y recuperar la func articular Y fuerza
muscular.
Mejorar la estabilidad articular y disminuir el
estrs biomecnico en las articulaciones afectadas.
Mejorar el patrn de marcha.
Corregir deformidades articulares.
Incrementar la resistencia para mejorar la
capacidad funcional.
Minimizar la discapacidad.
Lograr el retorno del paciente a sus AVD Y
reinsercin laboral.

ANTES DE INICIAR EL
TTO

Recuento de articulaciones inflamadas

Balance articular y muscular de las
principales articulaciones perifricas
Situacin funcional global siguiendo la
clasificacin funcional del ACR
Evaluacin de la discapacidad
Reactantes de fase aguda
Conocimiento de la estabilidad del
segmento atlantoaxoideo y del grado de
afectacin tendinoso de hombros.

TRATAMIENTO DE
REHABILITACIN

EDUCACIN

REPOSO RELATIVO

TTO DEL
DOLOR

TERMOTERAPIA

Comprende el uso de hidroterapia, calor o fro

superficial.
Para disminuir el dolor y la rigidez articular.
Compresas fras:
se aplican en la fase activa: disminuye T,
produce vasoconstriccin con disminucin del
gasto metablico.
disminuye la veloc de conducc nerviosa
Evitar aplicar en zonas afectadas por vasculitis
reumatoide o f de Raynaud.

Calor superficial:

Alivia el dolor produciendo

vasodilatacin, mejorando la circulacin
local y disminucin de la rigidez.
Calor hmedo superficial
Baos de parafina
Hidroterapia (tanque de Whirlpool o
tanque de hubbard)
No se aplica en fase aguda de la
enfermedad.

Calor profundo

US
ONDA CORTA
MICROONDAS

US pulstil

favorece la vasodilatacin
incremento del flujo sanguneo
aumento del metabolismo local
mejor capacidad de regeneracin tisular
la flexibilidad de los tjs ricos en colgeno se
incrementa.

ELECTROTERAPIA

Consiste en aplicar impulsos elctricos

para estimular el msculo o las fibras
nerviosas. Se usan corrientes de baja
frecuencia para controlar el dolor.
TENS
CIF

LASERTERAPIA

Accin analgsica, antiinflamatoria y

reparadora.
Estimula el tj de granulacin y tj conectivo
Refuerza la actividad enzimtica
Mejora la vascularizacin de los tjs irradiados.
Liberac de sustancias como bradicinina,
histamina y serotonina e incremento del ATP
intracelular.
Reduce la intensidad del dolor, la durac de la
rigidez matutina e incrementa la flexibilidad
de la mano.

CINESITERAP
IA

CINESITERAPIA
FINALIDAD:
Mantener la amplitud articular y el
trofismo muscular
Aumentar la resistencia
Evitar retracciones musculares y
tendinosas
Mejorar el estado general

EJERCICIO TERAPUTICO

Estn dirigidos a conservar los rangos

articulares, estiramiento, fortalecimiento
y acondicionamiento aerbico con
conservacin de energa.
Disminuye las artralgias, la inflamacin y
la rigidez matutina.
Programa de ejercicios para la mano con
una durac de 10 a 20 min, 2 veces al da
puede mejorar la fuerza de prensin.

PRESCRIPCIN DE LOS
EJERCICIOS
TOMAR EN CUENTA
Actividad de la enfermedad
Edad del pac
Caractersticas del dolor:
Tipo de deficiencia mecnica
Compromiso extraarticular
Resistencia y tolerancia al ejercicio
Condiciones del sistema cardiorrespiratorio.

La realizac del ejercicio puede causar disconfort en el

pac debido al desacondicionamiento fsico, pero no debe
causar dolor.

Movilizaciones pasivas

Movilizaciones activas

EJERCICIOS DE
ESTIRAMIENTO

PREVIENEN
CONTRACTURA
S Y MANTIENEN
EL RANGO DE
MOVIMIENTO

TERAPIA OCUPACIONAL

FUNCIN MOTORA DE MMSS Y

DESTREZAS MANUALES
REEDUCACIN EN TAREAS
HABITUALES SIN LESIONAR
ARTICULACIONES YA AFECTADAS POR
AR.
CONFECCIN DE ORTESIS DE REPOSO
PARA MUECAS Y DEDOS
INFLAMADOS.
En prdidas irreversibles de la funcin
articular, ADAPTACIONES PARA
MANTENER INDEPENDENCIA EN AVD.

PROTECCIN ARTICULAR

Proteger la articulacin con frulas,

reposo y posicin adecuada.
Tcnicas de transferencia (HIGIENE
POSTURAL)
Usar las articulaciones ms fuertes
hasta donde sea posible.

FRULAS

Para aliviar el dolor y mejorar la funcin

salvo una posicin especfica
postoperatoria o temporal para revertir
contracturas.

ORTOPEDIA

Ayudas para la marcha:

Bastones canadienses que
logran importantes
descargas de peso corporal

COLLARINES
craneocervicales
semirrgidos (tipos
filadeldia, miami,
etc), y en
situaciones graves
dispositivo Minerva.

GRACIAS

DEFINICIN DE
REMISIN EN AR

SDAI (Simplified Disease

Activity Index)

SDAI (Simplified Disease

Activity Index)