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CRANEOENCEFLICO
Colunga Mndez Ricardo
Gallegos acosta Ulises
Garca Nolasco Tania
Nava del ro Cristbal
Prez Gonzlez Ivn
Patognesis
TCE
Lesin en la cabeza con presencia de al menos uno de los siguientes
elementos
alteracin de conciencia o amnesia por el trauma
cambios neurolgicos o neurofisiolgicos
diagnstico de fractura de crneo o lesiones intracraneanas atribuibles al
trauma
la ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnsticos de
lesin de la cabeza
injuria cerebral traumtica entre las causas que produjeron la muerte.
Dos fases
La primera es debida al impacto directo.
la segunda es debida a edema, hipoxia y hemorragia.
El trauma directo= contusin del parnquima cerebral y lesin axonal difusa
El transporte pasivo
Acidosis
Hipoxia
Va del
glutamato
Va de las
caspasas
Va del calcio
Va radicales
libres
Respuesta inflamatoria
Disminucin IgG, IgG1 e IgM, C1q, C2, (LT), (NK). Complicaciones
infecciosas
La BHE tiene:
bajo coeficiente de conductancia
hidrulica (osmosis)
alta permeabilidad difusional
para el O2, CO2, sustancias
liposolubles como anestsicos y
alcohol,
alto coeficiente de reflexin
osmtica (Na+, K+, Cl-, manitol,
glicerol)
elevado coeficiente de
ultrafiltracin
El edema vasognico
Edema glial
perivascular
El edema citotxico
Permeabilidad BHE aumenta despus de la
primera hora, completa 4 y 12 H (retencin
de agua, Na+ y Cl-).
El pico entre los das 1 y 4
Aumento albumina= poco edema ( 6 horas
Los astrocitos expresan la AQP4 (edema
despus)
astrocitario)
Coagulopatia
Hemostasia: contraccin del vaso lesionado, adhesin y agregacin plaquetaria, activacin de
la cascada de la coagulacin y por ltimo activacin de la fibrinlisis.
Hemodilucin, hipotermia, lesin tisular.
CID
Isquemia por microtrombos
Fibrina altera difusin del oxigeno
La coagulopata, primeras horas posteriores al
TEC,
20% de los pacientes y a las 72 horas en el 46%,
y la trombocitopenia en 14 y 41%
respectivamente.
Hipertensin
intracraneal
Hipertensin intracraneal
Aumento de la presin intracraneal
Hipertensin endocraneana
Teora de Monro-Kellie
Generalidades
La presin intracraneal (PIC) es el resultado
de la relacin dinmica entre el crneo y su
contenido.
El crneo, cavidad cerrada, contiene en
su interior un volumen aproximado de
1.500 ml
Sangre
(5%)
Parnqui
ma
cerebral
(85%)
LCR
(10%)
Determinantes de la PIC
(volumen constante), alteracin
en alguno de ellos condiciona el
aumento de la PIC
Concepto
La elevacin de la presin intracraneal (PIC) aparece en
situaciones en los que se produce un dao cerebral, ya sea
hipxico, metablico, txico o traumtico.
Etiologa
Fisiopatologa
(Resistencias vasculares
FSC=
cerebrales)
Combinacin de alguno
-Hipercapnia
Modificacin
de
resistencias
vasculares
cerebrales
Principio de
Autorregulac
in cerebral
Fenmeno
de Baylis
(vasodilataci
n en PPC
bajas y
viceversa )
Edema
cerebral
Volumen
vascular
cerebral
Autorregulacin
Miog
nic
o
PPC
Inhibicin
de
bombas
de Na+
neuronal
es
Metablico
Lactato
PaCO2
pH
O2
PaC
O2
(2560m
mHg
)
PaO
2
(2050m
mHg
)
Neurognico
(SNA)
Vasodilataci
n
PIC
Endotelial
Hipoxia e
Isquemia
FSC
Compliance cerebral
PIC
PIC >4050mmHg
Desplazamiento
de estructuras
cerebrales
(herniaciones
cerebrales)
Repliegues
durales u
orificios seos
Compresin y
distorsin de
estructuras
cerebrales y
vasos
sanguneos
Compresin de
tronco cerebral
Isquemia y
muerte
PAM
Manten
er PPC
Cuadro clnico
Triada clsica:
Cefalea
Vmitos
Edema papilar
adasd
Estadio
de
compensac
in
Estadio
temprano
Compresin de
venas y capilares
cerebrales con
desplazamiento
de LCR
Isquemia de
medula con
estimulacin de
centros vitales
Asintomtico o
con leve cefalea y
somnolencia
Triada de Cushing
Cefalea intensa
con intranquilidad
y confusin
Estadio
avanzad
o
Falla
medular
Triada de Cushing
marcada con
respiracin de
Cheyne-Stoke
Pupilas irregulares
en tamao y forma
Edema papilar
FC, FR irregulares y
Presin arterial
descendente de
manera progresiva
Muerte cerebral
Monitorizacin de la PIC
Evaluacin de las medidas
teraputicas y calculo de la PPC
TAC
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Manejo TCE
Subaracnoidea
Hematomas: epidural, subdural,
intraparenquimatoso
Fractura
Fractura
Fractura
Fractura
Fractura
lineal
desplazada
abierta de crneo
deprimida
de la base del crneo
Desgarros
en piel
cabelluda
Fracturas de
crneo
Hemorragia
s
intracraneal
es
LESIONES CRANEOENCEFLICAS
Hemotmpano
Otorraquia
Hipoacusia
Estrabismo
Parlisis facial perifrica
IMAGENOLOGA DIAGNSTICA
La TAC es el estudio radiolgico de primera eleccin en el paciente con
TEC severo
INDICACIONES:
ECG <13 en cualquier momento tras el traumatismo o ECG igual a 13 o 14 a las dos horas
del traumatismo.
Fractura craneal abierta o fractura con hundimiento.
Datos de focalizacin
Cefalea moderada o intensa generalizada
Edad > 65 aos
Signos fsicos de fractura de la base del crneo
Coagulopata
Vmito en dos o ms episodios
Mecanismo de traumatismo peligros: atropello por vehculo a motor, despedido de
vehculo, cada de ms de un metro o cinco escalones
Intoxicacin con drogas o alcohol
Amnesia antergrada persistente por >30min
Convulsiones postraumticas
Signos fsicos a nivel supraclavicular
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hematoma intraparenquimatoso
DLM
Grosor del
hematoma subdural
TRATAMIENTO EN LA
SALA DE URGENCIAS
OBJETIVOS
Evitar dao secundario
Hipoxia
Hipotensin
CUIDADO DE LA VA AREA
Evaluacin de la va area, extraccin de prtesis dentales, y cuerpos
extraos, succin e intubacin orotraqueal SRI
INDICACIONES DE INTUBACIN OROTRAQUEAL
TCE grave (ECG 8)
Prdida del reflejo larngeo.
Insuficiencia respiratoria
Hipoxemia (PaO2 menor a 65 mm Hg)
Hipercapnia (PaCO2 mayor a 45 mm Hg)
Hiperventilacin espontnea que produce una disminucin de la PaCO2 a menos de 30
mm Hg
Respiracin irregular.
Herida penetrante de crneo
MANEJO DE LA HIPOTENSIN
OBJETIVO: Mantener la PAM 90 mm Hg y PPC 60
mmHg
Medicin y monitorizacin de la diuresis horaria (0.5 a 1
cc/kg/h)
Inicialmente se administran soluciones cristaloides
Manitol y soluciones hipertnicas
NO est indicado el uso de albmina
En el caso de no lograr estabilizar la PAM en los niveles
ptimos, el uso de aminas vasoactivas est indicado
MANEJO DE LA PIC
Favorecer el retorno venoso
Elevar la cabeza a 30
Manitol y NaCl
Indicacin: deterioro neurolgico agudo,
midriasis o prdida de la conciencia
mientras el paciente est siendo
observado.
La integridad de la barrera
hematoenceflica es un requisito para la
eficacia de los agentes hiperosmolares
Tratamiento
Primer nivel
Reducir el consumo
energtico cerebral y
mantener una
PIC<20mmHg
Segundo nivel
Monitorizacin de la PIC
Fenitoina 20mg/kg
TAC de control
USO DE FENITONA
Epilepsia
postraumtica:
5% en TCE cerrado y
15% con TCE grave
Hematoma
subdural o
epidural.
Puntuacin de
Glasgow menor de
10.
Herida penetrante
de crneo.
Contusin cortical.
Fractura deprimida.
Convulsiones en
las primeras 24
horas.
En convulsiones
prolongadas se
pueden usar
adems diazepam
o lorazepam.
HIPERVENTILACIN CONTROLADA
Reduce la presin intracraneal a expensas de la
disminucin del flujo sanguneo cerebral como
resultado de vasoconstriccin.
Se busca mantener la PaCO2 en 35 mmHg (4kPa) o
ms.
Son aceptables 25 30 mmHg en el tratamiento de
deterioro neurolgico agudo
Riesgo de isquemia cerebral seguimiento de la
saturacin de oxgeno en el bulbo yugular y de
oxigenacin del tejido cerebral)
HIPOTERMIA CONTROLADA
32-34C
Es eficaz para disminuir la presin intracraneal, pero no
se documentado la eficacia de su uso en pacientes con
trauma craneoenceflico.
BARBITRICOS
deprimen el metabolismo cerebral y reducen el flujo sanguneo
cerebral, causando una disminucin proporcional en el volumen
sanguneo cerebral y una disminucin en la presin intracraneal.
Efectos secundarios: depresin cardaca, hipotensin arterial,
aumento del riesgo de infeccin. Su administracin se reserva
generalmente para hipertensin intracraneal refractaria ,
despus de que otras terapias se han intentado y han fracasado
No en fase aguda de reanimacin
No en hipotensin
No en hipovolemia