Semiologia del Aparato

Digestivo
Dr. Percy Morales Rosas
Medico Internista
Jefe del Servicio de Hospitalizacin de
Medicina Interna - HSJ

Disfagia
Se deriva del griego dys que significa malo
o desordenado, y phago significado
"comer". Es una sensacin que sugiere
dificultades en el paso de slidos o
lquidos desde la boca hasta el estmago.
La disfagia se distingue de otros sntomas
como odinofagia, que se define como
dolor al tragar, y el globo, que es la
sensacin de un nudo en la garganta.

 La deglucin comprende tres etapas.

Estas tres etapas estn controladas
por los nervios que comunican el
tracto digestivo con el cerebro.

Etapa de preparacin oral

Los alimentos se mastican y se

humedecen con saliva. La lengua impulsa
los alimentos y los lquidos hacia la parte
posterior de la boca, hacia la garganta.
(Esta etapa es voluntaria: tenemos control
sobre la masticacin y el comienzo de la
deglucin.)

Etapa farngea
Los alimentos ingresan en la faringe
(garganta). La epiglotis cierra el pasaje
hacia la trquea para que los alimentos no
puedan pasar a los pulmones. Los
msculos de la garganta se relajan. Los
alimentos y los lquidos bajan rpidamente
por la faringe (garganta) hacia el esfago.
La epiglotis se vuelve a abrir para permitir
la respiracin. (Esta fase comienza por
control voluntario, pero luego pasa a ser
una fase involuntaria que no podemos
controlar conscientemente.)

Etapa esofgica
Los lquidos caen al estmago a travs del
esfago, por accin gravitatoria. Los msculos del
esfago impulsan los alimentos hacia el
estmago con movimientos ondulatorios
conocidos como peristaltismo. La banda muscular
que se encuentra entre el extremo del esfago y
la parte superior del estmago (conocida como
esfnter esofgico inferior) se relaja en respuesta
a la deglucin, permitiendo que los alimentos y
los lquidos ingresen al estmago. (Los eventos
de esta fase son involuntarios.)

CAUSAS DE DISFAGIA

Mecnicas
Intrnsecas :
Estenosis pptica
benigna
Carcinoma Anillo
esofgico inferior
Tumor benigno
Lesin por custico
Divertculo de Zenker
Extrnsecas:
Tumores
malignos
Tiroides
retroesternal
Compresin
vascular

Trastornos
del msculo liso:
Acalasia,
Espasmo esofgico difuso,
Esclerodermia
Enfermedad de
Chagas,
Trastornos del msculo
estriado:
Polimiositis,
Trastornos neurolgicos.

Neuromusculares

Anamnesis
Es el elemento mas importante para el
diagnostico del paciente.
Tiene muy alta especificidad.
Tiene un alto valor predictivo.
Se puede llegar al diagnostico hasta en un
80% de casos.

 - Disfagia Progresiva y constante, evaluar

Disfagia de tipo orgnico
- Disfagia Brusca, Disfagia Obstructiva,
evaluar atascamiento de alimentos en zonas
estrechas
- Dificultad al comenzar la deglucin:
disfagia Orofarngea
- La comida se atasca "Luego de deglutir"
disfagiaEsofgica
- Tos, al comienzo de la deglucin disfagia
Neuromuscular.

-Tos,enformatarda,luegodeladeglucindisfagia
obstructiva
-Dolorydisfagia:esofagitis,postirradiacin,infecciosa
(herpes,virus,monillas)oInducidapormedicamentos.
- Dolor que se agrava con la ingesta de slidos:
disfagia obstructiva
- Dolor que se agrava con la ingesta de slidos y
lquidos disfagia neuromuscular
- Regurgitacin de comidas de das anteriores
divertculo de Zenker

 - Debilidad y disfagia Accidente cerebro

vasculares, distrofias musculares, miastenia
gravis, esclerosis mltiple.
- Halitosis: Divertculo de Zenker
- Disfagia que mejora con degluciones repetidas:
acalasia
- Disfagia que se agrava con alimentos fros:
desordenes neuromusculares de la motilidad

 En la evaluacin de la disfagia se incluye la

evaluacin neurolgica, con especial atencin al
examen de los pares craneales V, VII, IX, X y XII,
vinculados con la deglucin. El observar al
paciente mientras deglute una variedad de
lquidos o slidos es de utilidad. Puede observarse
si puede masticar comida, mezclar el bolo
alimentario con saliva, y propulsarlo a la faringe
posterior sin atragantarse o toser.

Examen Fsico
Su importancia radica en buscar causas
extraesofagicas.
Se debe investigar: causas neurolgicas
generalmente (ACV previos,
manifestaciones extrapiramidales,
debilidad muscular, ptosis palpebral, etc.),
causas metablicas (hiporeflexia , piel
seca, etc.) y otros (tumores, enf.
reumatolgicas, etc.).

Radiografa simple
La radiografa simple de trax puede mostrar
masas mediastnicas, dilatacin auricular o
enfermedades pulmonares causantes de la
disfagia, as como la dilatacin esofgica con
niveles hidroareos que revelen retencin
esofgica. Tambin visualiza el edema de tejidos
blandos (ej. epiglotitis, absceso retrofarngeo) o
los cuerpos extraos radiopacos en los casos de
disfagia aguda.
La radiografa simple de abdomen puede sugerir
una dificultad en el trnsito esofagogstrico al
evidenciar la ausencia de gas intragstrico.

 La tomografa axial computadorizada es til en la

valoracin de compresiones o infiltraciones
esofgicas por rganos adyacentes y para
descartar que un trastorno motor objetivado por
manometra sea secundario a lesiones
mediastnicas o de la unin gastroesofgica
(cncer gstrico o esofgico).
Asimismo, la TAC toracoabdominal constituye una
exploracin fundamental en el estudio de
extensin de la patologa maligna.

Esofagograma
El estudio radiogrfico con contraste permite
detectar masas tumorales farngeas, pero es
ineficaz en el caso de anomalas motoras
cricofarngeas.
Puede ser ms sensible que la endoscopia en la
deteccin de estenosis causadas por membranas
o anillos y en las estenosis ppticas >10 mm.
Adems, es especialmente til en los estadios
iniciales de algunos trastornos motores, como la
acalasia o el espasmo esofgico difuso, que
pueden pasar desapercibidos con el estudio
endoscpico. Tambin identifica hernias
paraesofgicas y divertculos farngeos o
esofgicos, minimizando el riesgo de perforacin
endoscpica.

Trnsito esofgico con radioistopos

El estudio del trnsito esofgico mediante

radioistopos permite evaluar la dinmica
deglutoria al cuantificar el tiempo de trnsito y el
vaciamiento orofarngeo.
Posee una sensibilidad y especificidad inferior a la
manometra en el diagnstico de trastornos
motores esofgicos; no obstante, es muy til en
aquellos pacientes que no pueden realizar la
manometra, como en el caso de pacientes con
afectacin motora esofgica y sndrome de Down.

Videofluoroscopia

La videofluoroscopia orofarngea es la tcnica de

eleccin en la valoracin de la disfagia
orofarngea ("gold standard"), ya que proporciona
informacin acerca de las cuatro categoras de
disfuncin orofarngea:
Incapacidad o dificultad para iniciar la deglucin
farngea.
Aspiracin del alimento ingerido.
Regurgitacin nasofarngea.
Permanencia del alimento ingerido en la cavidad
farngea tras la deglucin.

Faringolaringoscopia (transnasal o
transoral)
Es la tcnica de eleccin para identificar lesiones
estructurales intrnsecas de la mucosa oral,
farngea y larngea, y permite la toma de
biopsias. Proporciona datos acerca de tres de las
categoras de disfuncin orofarngea:
Incapacidad o dificultad para iniciar la deglucin
farngea.
Aspiracin de la ingesta, de forma indirecta (al mostrar
secreciones orofarngeas acumuladas o tinte en la va
area subgltica).
Permanencia del alimento ingerido en la cavidad
farngea tras la deglucin.

Esofagogastroscopia

Es una tcnica fundamental en la evaluacin de

la disfagia esofgica, ya que permite valorar la
inflamacin y fibrosis esofgicas, las estenosis
benignas y la patologa maligna, y permite
tambin la toma de biopsias y la obtencin de
citologa exfoliativa. Sin embargo, en el estudio
de trastornos motores en estadios precoces
puede tener una utilidad escasa.

Ultrasonografa endoscpica

La ecoendoscopia es de gran utilidad en el

diagnstico de tumores submucosos de la unin
gastroesofgica no objetivados por la
esofagogastroscopia, que se comportan
radiolgica y manomtricamente como trastornos
motores esofgicos primarios. Adems, es
superior a la TAC para valorar el estadio local del
cncer esofgico.

Manometra farngea

Esta tcnica permite cuantificar la contractilidad

farngea, detectar la completa relajacin del EEI y
evaluar la sincrona de estos eventos. Sin
embargo, slo es capaz de proporcionar datos
acerca de las categoras de disfuncin
orofarngea de forma indirecta.

Manofluorografa
La combinacin de la manometra farngea y de la
videofluoroscopia permite identificar las cuatro
categoras de disfuncin orofarngea, diferenciar
la apertura incompleta del EES de la relajacin
incompleta de ste y distinguir una contractilidad
farngea dbil de un aumento de resistencia
manifestado por una alta presin intrabolo
durante la deglucin.

Manometra esofgica
La manometra esofgica permite detectar y
cuantificar alteraciones estticas
(hipertona/hipotona del EES) y dinmicas
(relajacin incompleta o nula del EES,
incoordinacin deglutoria e hipocontractilidad
farngea), siendo muy til en el diagnstico de los
trastornos motores cricofarngeos.
Es la tcnica ms sensible y especfica en el
diagnstico de los trastornos motores esofgicos
primarios, como la acalasia o el espasmo
esofgico difuso, y de los trastornos motores
esofgicos secundarios, como las colagenopatas
o las alteraciones motoras asociadas a la
enfermedad por reflujo gastroesofgico

Nauseas
Es una sensacin intensamente
desagradable, de repugnancia hacia los
alimentos, referida al epigastrio, que se
acompaa de una variedad de cambios
autonmicos como salivacin, sudacin y
taquicardia, seguida de bradicardia.

Vmitos
Es la expulsin sbita y forzada del
contenido gastrointestinal (o esofgico) a
travs de la boca. Puede estar precedido o
no de nuseas, acompaado de salivacin,
sudacin, sensacin de desvanecimiento,
palidez, vrtigo, cefalea.

Rumiacion
Es una regurgitacin aparentemente
voluntaria y placentera de alimento que
luego es saboreado, masticado y vuelto a
deglutir.

Fisiopatologa
Es un complejo mecanismo que se activa
mediante estmulos tanto humorales como
neuronales. El mecanismo del vmito est
controlado por dos centros medulares principales:
el centro del vmito, localizado en la porcin
dorsal de la formacin reticular, y el rea gatillo
del vmito (AGV), localizada en el rea postrema
del suelo del cuarto ventrculo. El centro del
vmito controla e integra el acto del vmito a
travs de las vas aferentes que se originan en el
tracto digestivo, y de otras partes del cuerpo
(corazn, testculos, etc.). Tambin recibe
impulsos del AGV, del crtex, del tronco cerebral
y del sistema vestibular a travs del cerebelo.
Algunas seales perifricas de la faringe,
estmago e intestino delgado alcanzan el centro
del vmito a travs del ncleo solitario.

 Una vez estimulado el centro del vmito, la

emesis es mediada por diferentes vas eferentes,
que incluyen 1 el vago con fibras que inervan la
laringe, faringe, esfago, estmago, 2 los
nervios frnicos, 3 los nervios espinales de la
musculatura abdominal y 4 los intercostales. La
manifestacin inicial en la emesis es la nusea,
caracterizada por una disminucin del tono
gstrico con dilatacin del fundus. Al mismo
tiempo la peristalsis gstrica desaparece o
disminuye y por el contrario se incrementa el
tono en el intestino delgado prximal y se
produce la relajacin del esfnter esofgico
inferior. El vmito ocurre al aumentar la presin
intrabdominal debido a la contraccin
diafragmtica y de los msculos de la pared
abdominal, que propele el contenido gstrico
hacia el esfago y eventualmente es expelido por
la boca.

Material

Origen

Ejemplos

Alimentodigerido

Esfago

Estrechez,acalasia

Alimentonodigerido

Gastro-duodenal

Estenosispilorica

Bilis

Post-ampular

Obstruccinintestinal

Sangre

Porencimadel
ligamentodetreitz

Vricesesofgica,UP.

Feculento

Colon

Fstulagastrocolica

Acido

Obstruccingstrica,
aumentodela
secrecingstrica

Estenosispilorica,
ulcera.

Moco

Gstrico,moco

Sinusitis,gatritis.

Examen Fsico

Buscar signos de deshidratacin: Hipotensin

arterial, pulso dbil, taqupnea, llenado capilar
lento, turgencia de la piel disminuida, ausencia
de lgrimas u oliguria.
Evaluar peso, talla y permetro ceflico para
identificar retraso del desarrollo y crecimiento
anormal de la cabeza.

Otros hallazgos relevantes

- Estado de conciencia, fondo de ojo,
anormalidades en el examen neurolgico,
patrn respiratorio anormal, fiebre,
exantema, ictericia, compromiso articular,
linfadenopata), hepatoesplenomegalia,
infecciones, cicatrices en el abdomen,
ondas peristlticas, distensin abdominal,
dolor abdominal, masa palpable (plastrn
apendicular, intususcepcin), ausencia o
incremento en los ruidos hidroareos,
tacto rectal doloroso (anexitis, plastrn
apendicular).

Debe establecer el grado de compromiso del

paciente:
Los casos leves tienen buen aspecto, sin signos de
infeccin, enfermedad sistmica o deshidratacin.
Los casos moderados presentan signos de
infeccin, enfermedad sistmica, retraso en el
desarrollo o prdida de peso, o vmitos
prolongados .
Los enfermos graves estn deshidratados o con
signos de obstruccin intestinal, anomalas
electrolticas o del equilibrio acidobsico, o
afectacin del estado mental (letargo, confusin,
desorientacin).
Los muy graves estn en shock, su aspecto es
txico y estn comatosos.

Exmenes Auxiliares
1. General;
Hemograma, ionograma (Na, K, Ca), equilibrio
cido base, funcin renal, VSG, glicemia, funcin
heptica, amilasa.
Prueba de embarazo en orina en mujer de edad
frtil.
2. Especfico, segn la sospecha diagnstica se
realizar si es posible;
1. Anlisis hormonal; tiroxina, TSH, cortisol,
ACTH,etc.
2. Anlisis frmaco txico en sangre; digoxina,
carbamazepina, opiceos, benzodiacepinas, etc.
3. Anlisis microbiolgico (coprocultivos y
serologas). E
4. Anlisis especfico en suero: lquido
cefalorraqudeo, serologa de la hepatitis, etc.

 1. Radiografa simple de abdomen.

Puede sugerir obstruccin digestiva alta o baja.
2. Ecografa abdominal.
Muestra alteraciones de la va biliar, rea
pancretica y localiza colecciones o abscesos.
3. Trnsito esofagogastroduodenointestinal.
Identifica el segmento obstruido.
Evidencia lesiones de la mucosa intestinal.
La enteroclisis (contraste introducido a travs
de una sonda nasoduodenal que permite adecuar
el flujo de contraste en el intestino), puede
detectar alteraciones leves que pueden pasar
desapercibidas en el trnsito convencional.

 4. Esofagogastroduodenoscopia
Evaluacin de lesiones de la mucosa
esofagogastroduodenal y permite toma de
biopsias.
5. Tomografa axial computerizada abdominal,
(TAC)
til en pacientes con sospecha de cuadro
obstructivo agudo o/y en pacientes que requieren
actuacin urgente dada la gravedad del cuadro
clnico.
Diagnstico y evaluacin de enfermedades
gastrointestinales (pancreatitis, isquemia
intestinal, apendicitis, peritonitis, etc.)
6. Resonancia magntica nuclear craneal (RMN).
Identifica lesiones o enfermedades del sistema
nervioso central.

Reflujo Gastroesofagico

Se define como el ascenso de contenido gstrico

hacia el esfago torcico. No es un fenmeno
"todo o nada"; por lo tanto su existencia no
implica necesariamente presencia de
enfermedad, ya que est presente en todos los
individuos normales.

Mecanismos de Reflujo Gastroesofgico

a) Relajacin transitoria del esfnter esofgico

inferior (EEI).
b) Aumento transitorio de la presin abdominal,
que supera momentneamente la competencia
del esfnter.
c) Hipotensin basal (permanente) del EEI.

Cuadro Clnico

Vmito y regurgitacin
Desnutricin
Irritabilidad y rechazo de la alimentacin
Pirosis
Dolor retroesternal
Disfagia
Esofagitis
Hemorragia Digestiva
Estenosis Esofgica
Asma Bronquial
Tos Crnica
Laringitis
Neumonas por Aspiracin
Crisis de Apnea y Cianosis
Sndrome de "muerte sbita abortada.

Pirosis

La pirosis (sensacin de ardor o quemazn que

surge del estmago y puede irradiarse por el rea
retroesternal hacia el cuello) se considera el
sntoma ms comn de la ERGE.

Regurgitacin
Consiste en el paso de material contenido en el
estmago a la boca, bien de forma espontnea o
desencadenado por determinadas posturas que
aumentan la presin intrabdominal. Es tpico que
aparezca al inclinarse hacia delante o en decbito
lateral derecho. Cuando se producen episodios de
regurgitacin nocturna, pueden manifestarse en
el paciente en forma de disnea o de crisis de tos
de tipo irritativo.

Disfagia

La sensacin de que el alimento se detiene en su

paso desde la boca hasta el estmago. Puede
deberse a una alteracin de la motilidad
esofgica (hipoperistaltismo esofgico que
dificulta la progresin del bolo alimenticio) o a la
existencia de una lesin orgnica, bien sea una
esofagitis o una estenosis pptica.

Odinofagia
Se define como una deglucin dolorosa a nivel
retroesternal. Habitualmente se manifiesta por un
dolor de intensidad leve, aunque en
determinadas circunstancias, puede ser intenso,
dificultando incluso la alimentacin del paciente.
Su presencia suele indicar la existencia de una
esofagitis.

Manifestaciones extraesofgicas
El nmero de enfermedades o de sntomas
incluidos en este grupo, es muy elevado y
pueden afectar al rbol respiratorio, al
rea otorrinolaringolgica y a la cavidad
oral. Las frecuentes son la tos crnica,
asma bronquial y laringitis posterior.

COMPLICACIONES DE LA ERGE

Esfago de Barrett
Estenosis
Hemorragia

Esfago de Barrett

Se define como la presencia de metaplasia

intestinal en la mucosa del esfago distal. La
prevalencia estimada en pacientes con ERGE es
de un 3-4%.
Los pacientes con ERGE tienen una mayor
probabilidad de presentar esfago de Barrett
cuanto menor es la edad de inicio de la clnica,
mayor es la duracin de la sintomatologa y
existen episodios de reflujo nocturno ms graves.
La prevalencia es mayor en los varones y su
incidencia aumenta con la edad. Se asocia a un
incremento de riesgo del adenocarcinoma de
esfago.

Estenosis

Es un estrechamiento del esfago, dificultando el

deglutir. El esfago es un tubo muscular que
transporta la comida y los lquidos desde la boca
hacia el estmago.

Hemorragia

La hemorragia digestiva es una complicacin rara

del ERGE. Puede tratarse de una hemorragia
macroscpica o de un sangrado crnico
microscpico, manifestado por la aparicin de
anemia ferropnica.

DIAGNSTICO
A menudo se emplea una
esofagogastroduodenoscopia (EGD) para
identificar la causa y examinar el esfago en
busca de dao.
Esofagografa
Control del pH esofgico continuo
Manomtrica esofgica