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CASO CLNICO.

DATOS DE FILIACIN.
H.C.: 508839.
FECHA DE INGRESO: 26/08/2015.
GNERO: MASCULINO.
EDAD: 37 AOS.
OCUPACIN: ANTES ALBAIL, ACTUALMENTE (PACIENTE PRIVADO DE SU
LIBERTAD).
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: GUALACEO, 28/09/1976.
RESIDENCIA: CRCEL DE VARONES DE CUENCA (DESDE HACE 10 MESES).
INSTRUCCIN: 7MO AO DE EDUCACIN BSICA.
ESTADO CIVIL: CASADO.
RELIGIN: CATLICO.
ETNIA: MESTIZO.
FUENTE: MIXTA.

MOTIVO DE CONSULTA.

ALTERACIN DEL ESTADO DE


CONCIENCIA.

ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente diagnosticado de DM tipo 2 hace 18 meses por medico
particular y tratado con hipoglucemiantes orales no especificados;
cumple su tratamiento por 15 das y luego abandona el mismo. no
se ha realizado examen de fondo de ojo ni controles glucmicos; no
cumple dieta y no realiza actividad fsica alguna.
Hace 10 meses el paciente es privado de su libertad, continuando
sin tratamiento, durante este tiempo pierde aproximadamente 15 kg
y presenta deterioro progresivo de su estado general.
Hace 7 das presenta poliuria, polidipsia, sequedad oral y taquipnea,
hace 4 das se suma al cuadro sensacin de alza trmica no
cuantificada y odinofagia.
Horas antes de su ingreso al cuadro se suma dolor abdominal en
epigastrio, sin irradiacin, acompaado de nusea que lleva al
vomito por varias ocasiones y alteracin del estado de conciencia,
motivo por el cual es trado a esta casa de salud.

REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS


No valorables

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


DM tipo 2.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


DIETA: A base de carbohidratos y protenas en grandes cantidades, consumo de alimentos
procesados y ricos en azucares, no existe consumo de frutas, verduras ni hortalizas.
ACTIVIDAD FSICA: paciente no realiza ninguna actividad fsica.
HBITOS:
Consumo de alcohol desde hace 20 aos lo hace todos los fines de semana hasta llegar a la
embriaguez.
No fuma.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES


Madre y hermana con DM tipo 2.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES.
TA: 80/60 mmHg tomado en brazo
derecho en posicin decubito dorsal
PULSO: 110 lat/min,
arteria radial derecha.

tomado

FR: 26/ min


T: 35C axilar
TALLA: 1.60 m
PESO: 55.3 kg
IMC: 21.64 kg/m2
SO2%: 87 %

ESTADO GENERAL: Malo

en

PIEL Y ANEXOS: piel plida,


con poca cantidad de panculo
adiposo.
CABEZA: sin patologas
OJOS: sin patologas
ODOS: sin patologas.
NARIZ: sin patologas.
BOCA:
mucosas
secas,
plidas, orofaringe congestiva,
amgdalas
cripticas
con
exudado purulento.
CUELLO: sin alteraciones,
tiroides
en
tamao
y
consistencia sin patologa.

TRAX:
Inspeccin: Utilizacin de
msculos accesorios para la
respiracin.
Palpacin: expansibilidad y
elasticidad aumentada, frmito
conservado
Percusin: claro pulmonar
Auscultacin: sin ruidos
agregados

ABDOMEN:
Inspeccin: globoso.
Auscultacin: presencia de
ruidos hidroaereos 2/2
Percusin: timpanismo en
flanco izquierdo
Palpacin: dolor en epigastrio a
la palpacin profunda.

VASCULAR PERIFRICO:
Pulsos pedios y poplteos bilaterales
palpables de intensidad ++/++

MUSCULO ESQUELTICO:
Sin patologas.

EXAMEN
NEUROLGICO
Paciente estuporoso
GLASGOW: 9/15.
MOTOR: 5/6.
VERBAL: 2/5.
APERTURA OCULAR: 2/4.

PARES CRANEALES:
No valorables.

Sensibilidad superficial y
profunda: no valorable.
Cerebelo: ataxia y apraxia
no valorable.
Marcha: no valorable.

LISTADO DE
PROBLEMAS

ALTERACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA


DM, ABANDONO DE TTO.
POLIURIA
POLIDIPSIA
SEQUEDAD ORAL

LISTADO DE
PROBLEMAS

TAQUIPNEA
ALZA TRMICA
ODINOFAGIA
DOLOR ABDOMINAL
NUSEA
VOMITO
HIPOTENSIN
TAQUICARDIA
PIEL PLIDA
ESTUPOROSO
MUCOSAS SECAS,
OROFARINGE CONGESTIVA,
AMGDALAS CRIPTICAS CON EXUDADO PURULENTO.
HISTORIA DE ALCOHOLISMO
HISTORIA FAMILIAR DE DM 2

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

BIOMETRA HEMTICA26/08/201
5
11:55:24
V.
REFERENCIALE
S

PARMETROS

RESULTADOS

UNIDADES

Glbulos
blancos

12.0

10^3/uL

5.0 - 10.0

Neutrfilos

71.0

50.00 - 67.00

Linfocitos

23.50

28.00 - 44.00

Monocitos

4.10

4.00 - 9.00

Eosinfilos

1.80

0.00 - 6.00

Basfilos

0.40

0.00 - 3.00

Neutrfilos

8.52

10^3/uL

Linfocitos

2.82

10^3/uL

Monocitos

0.38

10^3/uL

Eosinfilos

0.21

10^3/uL

Basfilos

0.05

10^3/uL

PARMETROS

RESULTADOS

UNIDADES

V.
REFERENCIALE
S

Hematocrito

45.6

45.0 54.0

Hemoglobina

15.8

g/dL

14.3 17.0

Glbulos rojos

5.2

10^6/uL

5.1 5.9

MCH

30.6

pg

27.0 - 32.0

MCHC

35.2

g/dL

28.0 - 36.0

MCV

84.5

fL

80.0 - 98.0

Recuento de
plaquetas

330.0

10^3/Ul

140.0 - 450.0

MPV

10.7

fL

0.0 - 99.8

RDW-CV

14.6

11.5 - 15.5

RDW-SD

44.5

fL

37.0 - 51.0

BIOQUMICA SRICA

26/08/201
5
11:55:24

PARMETROS

RESULTADOS

UNIDADES

V.
REFERENCIALE
S

Glucosa
srica

425

mg/dL

70.0 - 100.0

Hb glicosilada 12

TGO

18.0

U/l

0.0 - 40.0

TGP

23.0

U/l

0.0 50.0

Amilasa

29.0

U/l

28.0 100.0

Lipasa

28.0

U/l

12.0 60.0

LDH

247.0

u/l

230.0 460 .0

Urea srica

26.0

mg/dL

10.0 50.0

Creatinina
0.93
mg/dL
0.70 1.20
sricaPromedio de glucosa en relacin a hemoglobina
glicosilada: (28.7*Hb Glicosilada)-46.7
PCR
0.3
mg/dL
0.0 6.0
En
este
caso:
(28.7*12)-46.7=
297.7
cuantitativo

COAGULACIN

26/08/201
5
11:55:24

PARMETROS

RESULTADOS

UNIDADES

V.
REFERENCIALE
S

TP

10.40

seg

10.0 13.50

TP%

133.0

INR

0.8

TPT

28.60

0.0 2.0
seg

20.0 45.0

SEROLOGA Y SCREENING

26/08/201
5
11:55:24

PARMETROS

RESULTADOS

V.D.R.L

No reactivo

HIV screening

Negativo

HAV IgM screening

Negativo

HBs Ag screening

Negativo

HCV screening

Negativo

ELECTROLITOS

26/08/201
5
11:55:24

PARMETROS

RESULTADOS

UNIDADES

VALORES
REFERENCIAL
ES

Sodio srico

135.0

mmol/l

135.0 148.0

Potasio
srico

3.30

mmo/l

3.50 5.30

Cloro srico

108.0

mEq-lt

98.0 110.0

Sodio corregido = Na medido + ( 1.6 por cada 100mg/dl sobre


100mg/dl de glicemia)
Paciente: 135 + (1.6 x 3) = 139.8

UROANLISIS
UNIDADES

26/08/2015
11:55:24

PARMETROS

RESULTADOS

V. REFERENCIALES

Color

Amarillo

Aspecto

Lig. turbio

Densidad

1.025

1.016 1.022

pH

5.0

4.8 7.4

Nitritos

Negativo

Protenas

150

mg/dL

0 10

Glucosa

1000

mg/dL

0 30

Cetonas

150

mg/dL

05

Urobilinogeno

Normal

mg/dL

0.0 1.0

Bilirrubinas

Negativo

mg/dL

0.0 0.2

Sangre /Hb

/uL

05

Leucocitos

24

/uL

0 28

Hemates

/uL

0 23

Cilindros

negativo

/uL

02

Bacterias

11

/uL

0 - 358

26/08/2015

GASOMETRA

11:55:24

PARMETRO

RESULTADOS

VALORES
REFERENCIALES

pH

6.9

7.35-7.45

PO2

112.8 mmHg

80-100 mmHg

PCO2

10.6 mmHg

35-45 mmHg

cHCO3

2.3 mmol/L

21-28 mEq/L

SO2

87%

75-99%

EB

-27.8 mEq/L

3 mEq/L

INTERPRETACION GASOMETRICA
PASO 1: EST EL PACIENTE
ACIDEMICO O ALCALEMICO?
DETERMINAR EL pH SANGUINEO
NORMAL:

pH = 7.40 +/- 0.05


ACIDEMIA: pH < 7.35
ALCALEMIA: pH >7.45
Pcte: pH=6.9

Paso 2: EL PROBLEMA ES
RESPIRATORIO O
METABOLICO?

MEDIR pCO2 Y NIVEL DE HCO3


ALTERACIONES

VALOR
NORMAL

pCO2

40 4
mmHg

> 44

respiratoria
< 36

HCO3
Pcte:

24 2
mEq/L

: Acidosis
: Alcalosis

respiratoria
> 26
: Alcalosis
metablica

< 22
: Acidosis
pH=6.9
pCO2= 10.6mmHg
metablica
HCO3= 2.3mmol/L

En todo disturbio cido - base existe una


alteracin primaria y otra compensatoria.

ACIDOSIS METABOLICA
CUANDO DISMINUYE EL HCO3, EL PH DISMINUYE.
LAS ALTERACIONES EN LA ANALTICA SON:
PH < 7.35.
HCO3 < 22 MEQ/L.
PACO2 < 35 MMHG (SI HAY COMPENSACIN).

PASO 3: CALCULAR EL ANIN


NA - ( CL + HCO3 )
GAP PCTE:
+

o NA+=135MMOL/L
o CL-= 108 MEQ/L
o HCO3-= 2,3 MMOL/L
AG=135-(108+2,3)

AG=24.7
VALOR NORMAL: 7 A 9 MEQ/L
AG>10-12 MEQ/L: POSITIVIDAD

GAP ELEVADO: Exceso de cido y falta de


base

HALLAZGOS DE LABORATORIO POSITIVOS


HIPERGLICEMIA.
ACIDOSIS METABLICA.
CETONURIA.
GLUCOSURIA.
HIPOKALEMIA.
LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA.

HIPTESIS DIAGNSTICA
Faringoamigd
alitis

Cetoacidosis
diabtica

Deshidratacio
n

Odinofagia

Perdida de la conciencia
Diagnostico de DM2 hace 18
meses
Abandono de tratamiento

Sequedad oral

Poliuria
Alza trmica

Polidipsia
Taquipnea

Piel plida

Dolor abdominal
Orofaringe congestiva

Nausea
Vmito

Piel seca

Hipotensin
Amgdalas cripticas con
exudado purulento

Taquicardia
Hipotermia
So2 87%

Mucosas secas

CETOACIDOSIS DIABTICA CAD


La CAD es un estado caracterizado
fundamentalmente por tres hallazgos clnicos:

Hiperglice
mia

Acidosis

CA
D Cetosis

FISIOPATOLOGA
DESCOMPENSACIN DE LA DM

Insulin
a

Glucag
n
Catecolamin
as
Cortis
ol
Hormona
Crecimiento

FISIOPATOLOGA
Hiperglicem
ia

Vomito
Disminuye
Filtracin
Glomerular

Glucosu
ria
Diuresis
Osmtic
a
Deshidrata
cin
Hipovole
mia

FISIOPATOLOGA
A. BETAHIDROXIBUTIRICO
A. ACETOACETICO
ACETONA

FACTORES PREDISPONENTES O
PRECIPITANTES CAD

Infecciones

Suspensin de la administracin de insulina o tratamiento


insulnico inadecuado

Comienzo de la diabetes mellitus tipo 1 (y en algunos casos


de diabetes mellitus tipo 2)

Pancreatitis Infarto agudo de miocardio Accidente


cerebrovascular
Trastorno de la conducta alimentaria
Frmacos: corticoides, tiacidas, agentes simpticomimticos, pentamidina, antipsicticos

CLNICA CAD
EVOLUCIN AGUDA (24 HORAS)
POLIDIPSIA
POLIURIA
TAQUIPNEA: ASOCIADA A RESPIRACIN DE KUSSMAUL
ALIENTO CETNICO
SIGNOS DE DESHIDRATACIN
DOLOR ABDOMINAL
NAUSEAS Y VMITOS

DIAGNSTICO CAD
GLICEMIA CAPILAR Y PLASMTICA
GASOMETRA
UREA, CREATININA, ELECTROLITOS
HEMOGRAMA
Na+
CLCULO DEL ANIN GAP

- ( Cl- + HCO3-)

3-BETA-OH-BUTIRATO CAPILAR
UROANLISIS
CETONURIA

CRITERIOS DIAGNSTICOS (CAD)


La CAD es un estado caracterizado
fundamentalmente por tres hallazgos clnicos:
GLICEMIA > 250 MG/DL)
PH VENOSO< 7.30 CON BICARBONATO DE 18 MEQ/L O
MENOS
CETONURIA SIGNIFICATIVA
Hiperglice
mia

Acidosis

CA
D Cetosis

CRITERIOS DIAGNSTICOS (CAD)

TRATAMIENTO

COMORBILIDADES
Y PRECIPITANTES
MONITORIZACION

HIDRATACIN
Hipovolemia
severa
Administrar NaCl
(1L/h)

Deshidratacin
leve
Evaluar
Na
srico
corregido

0.9%

Na
alto

srico

Na
srico
normal

NaCl
0.45%
500ml/h)

Glucosa: 200mg/dl
250ml/h

(250-

Shock
cardiognico
Monitorizacin
hemodinmica
Na
bajo

srico

NaCl
0.9%
500ml/h)

(250-

dextrosa 5% con NaCl 0.45% a 150-

TERAPIA CON INSULINA

Insulina regular 0.1U/kg en


bolo IV
Insulina regular
0.1U/kg/h en infusion
IV continua
Glucosa: 200mg/dl reducir a 0.020.05U/kg/h.
Meta: glucosa 150-200mg/dl
Electrolitos, BUN, pH venoso y glucosa cada 2-4h
En pacientes que no han recibido insulina comenzar con 0.5 a
0.8U/kg/da y ajustar

MANEJO ELECTROLTICO
Bicarbon
ato
pH
6.5
No
HCO3

Potasi
o
pH
6.5

100 mmol en 400ml de H2O


mas 20mEq de KCl infundir
por 2 h.
Infundir cada 2 h hasta un
pH 7. Monitorear el K
srico cada 2 h.

Establecer
la
funcin
renal
adecuada (produccin de orina:
-50ml/h)
K
<
mEq/L

3.3

Mantener la insulina y
dar de 20-30 mEq/h
hasta
un
K
>
3.3mEq/L

K >
mEq/L

5.2

No
dar
K,
pero
monitorear el K srico
cada 2 horas

K = 3.3-5.2 mEq/L
Dar de 20-30 mEq/L de potasio IV para
mantener el K srico entre 4-5mEq/L

EDEMA CEREBRAL
nios
n
e
%
0
,
1
0,3ad: 20d
i
l
a
t
r
o
M
40%

beza
a
c
e
d
ncia
r
e
i
c
n
Dolo
o
c
de la
o
r
o
i
r
e
t
De
i on e s
es
Convuls cia de esfnter
en
Incontin upilares
sp
Cambio
papila
e
d
a
m
Ede
rdia
Bradica de la presin
n
Elevaci
arterial
atorio
r
i
p
s
e
r
Paro

Evitar la
hidrataci
n exces
y reducc
i va
in rpid
a
de
osmolari
dad
Disminuc
in gradu
al de la
glucosa e
n suero:
250300mg/d
l

Manitol
y
ventilac
in
mecnic
a

BICARBONATO EN LA CAD
UNA REVISIN SISTEMTICA
Chua HR , Schneider A, Bellomo R.
Fuente: Departamento de Cuidados Intensivos , Austin Health , Melbourne , Victoria, Australia .
Rinaldo.BELLOMO @ austin.org.au .2011

OBJETIVO : DETERMINAR EFICACIA Y EL RIESGO USO BICARBONATO EN EL


TRATAMIENTO EMERGENTE DE CAD.
RESULTADOS:
DE 508 ARTCULOS, 44 FUERON INCLUIDOS, ADMINISTRACIN DE BICARBONATO
VERSUS NO UTILIZACIN DEL MISMO EN CAD. PACIENTES INCLUIDOS CON PH
MAYORES A 6.85.

NO HUBO EVIDENCIA DE LA MEJORIA DEL CONTROL GLUCMICO EN EL GRUPO


CON BICARBONATO.

MAYOR RIESGO DE EDEMA CEREBRAL Y HOSPITALIZACIN PROLONGADA EN


NIOS QUE RECIBIERON BICARBONATO, Y
AUMENTO DE LA NECESIDAD DE SUPLEMENTOS DE POTASIO .
CONCLUSIONES :

LA EVIDENCIA HASTA LA FECHA NO JUSTIFICA LA ADMINISTRACIN DE

USO DEL BICARBONATO DE SODIO


EN LA CAD E HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR EN UCI
52 PACIENTES INGRESADOS EN UCI DEL HOSPITAL
ENRIQUE CABRERA, 2000 AL 2007.

RESULTADOS:
LOS PCTS CON CAD QUE NO USARON NAHCO3 NO
HUBO MUERTE
ESTADO HIPERGLUCMICO QUE LO UTILIZARON LA
MORTALIDAD FUE 80,0 %.

CONCLUSIONES:
LA MORTALIDAD POR CAD Y EL ESTADO
HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR NO CETSICO
FUE ELEVADA Y SE UTILIZ INADECUADAMENTE EL

NAHCO3.

USO DE ANALOGOS DE
INSULINA DE ACCIN ULTRA
RPIDA

INSULINA REGULAR IV VS. INSULINA LISPRO SC


JUNIO DEL 2001- JUNIO 2003

60 PCTES CON CAD ( GLICEMIAS >300 MG/DL, PH VENOSO


<7.3, BICARBONATO <15 MMOL/L)

30 pctes tratados con


lispro VSC (0.15 u/kg).
Cada 2 horas.
Se resolvi la acidosis
metablica y cetosis entre
las 6 y 12 h.

30 pctes tratados con


insulina regular IV en
infusin (0.1 U/kg/h) .
Se resolvi la acidosis
metablica y cetosis en las
primeras 6 h