Anestesia General

Dr. Carlos Ortiz Regis

Ctedra de Farmacologa en
Enfermera
Universidad Seor de Sipn

Divisiones de Anestesia
General
Endovenosa
Inhalatoria

Anestesia General
Inhalatoria

ANESTSICOS GENERALES
Va Inhalatoria
I. Gases Anestsicos Inhalantes
xido Nitroso
II. Gases Anestsicos Obsoletos
Ciclopropano
Etileno
Contina...

Continuacin...
III. Anestsicos Voltiles
Halogenados
Halotane
Enfluorano
IsofluoranoSevofluorano
Desfluorano
IV. Anestsicos Voltiles Obsoletos
ter
Metoxifluorano

Los Anestsicos difieren

en...
Potencia
Velocidad de induccin
Grado de relajacin muscular
Capacidad para deprimir
varios sistemas orgnicos

ANESTSICO IDEAL
Caractersticas
Caractersticas:
Induccin y recuperacin rpida y
agradable
Cambios rpidos en la profundidad de la
anestesia
Relajacin adecuada del msculo
estriado
Amplio margen de seguridad
Ausencia de efectos txicos
a dosis teraputicas

ANESTSICOS GENERALES
Farmacocintica
I.

Primer compartimento
(aparato de anestesia)
II. Segundo compartimento
(vas areas, espacio muerto)
III. Tercer Compartimento
(difusin a sangre)
IV. Cuarto Compartimento
(difusin a tejidos)

ANESTSICOS GENERALES
Dosificacin, potencia y
eficacia
Los
anestsicos
generales
se
encuentran entre los frmacos
aprobados ms peligrosos con un
margen de seguridad muy bajo (2 a
4)

COEFICIENTE DE OSWALD
Indica la solubilidad del anestsico
en la sangre. Entre ms grande
sea este coeficiente mayor
solubilidad y mayor tiempo de
induccin.

ETAPAS DE LA
ANESTESIA GENERAL
Cuatro Etapas de creciente
profundidad de depresin del
SNC
(Guedel)

Primera Etapa
Etapa de induccin o analgesia.
Se inicia con la administracin del
anestsico general y termina con la
prdida de conciencia.
En esta etapa existe amnesia y se inicia la
analgesia que progresivamente se va
incrementando.

Segunda Etapa
Etapa de Excitacin o delirio.
Se inicia con la prdida de la conciencia y
termina con el inicio de la respiracin
regular.
Existe prdida de la conciencia, amnesia y
analgesia.
El paciente puede presentar excitacin,
delirios, forcejeo, respiracin irregular y
nuseas.

Tercera Etapa
Etapa de la anestesia quirrgica.
Empieza con la respiracin regular y
termina con la parlisis bulbar.
Se divide en 4 subetapas cada una con
distinto grado de depresin cerebral.
Generalmente se opera entre el 2 y 3er
nivel.
La profundidad anestsica hoy se mide
con el Monitoreo BIS.

DEFINICINES
DEFINICINES
Sedacin: drogas que calman o tranquilizan
Hipnosis: drogas que producen sueo-inconciencia
Analgesia: supresin sensacines dolorosas
Anestesia: privacin de la sensibilidad
Parlisis: privacin-disminucin del movimiento

Fases de Anestesia
General en Quirfano

INDUCCION ANESTESICA
CONSISTE EN LA
ADMINISTRACIN DE FRMACOS
ENDOVENOSOS O GASES
HALOGENADOS PARA INDUCIR LA
PERDIDA DE LA CONCIENCIA Y DAR
CONDICIONES PARA EL MANEJO DE
LA VIA AREA..

MANTENIMIENTO
.. MANTENER EL ESTADO DE
PROFUNDIDAD ANESTESICA
NECESARIO MEDIANTE LA
ADMINISTRACION DE FARMACOS
ENDOVENOSOS O HALOGENADOS,
TAMBIEN PUEDE DARSE UNA MEZCLA
DE AMBOS..

TERMINO DE ANESTESIA
. RETIRO GRADUAL DE FARMACOS
DEL MANTENIMIENTO, INICIANDO UNA
REGRESIONE NE EL ESTADO DE
DEPRESION MIOCRADICO QUE
TERMINA EN LA RECUPERACION
COMPLETA DE ESTA DEPRESION

MECANISMO DE
ACCION

Generalidades
Su nivel de actuacin se realiza a travs
de diferentes canales voltagedependientes que median sus efectos.
A nivel molecular el GABA subtipo A es el
principal receptor afectado.
La sensibilidad del mismo es distinta para
cada frmaco o gas halogenado.
Modula la actividad de otros canales
voltage-dependientes.

Anestsicos Inhalatorios
Disminuyen el nivel de actividad de las
neuronas e interfieren con la entrada de
iones a travs de los canales de sodio y
con ello la conduccin del impulso
elctrico.
Actan a nivel de la bicapa fosfolipdica
modificando sus propiedades y con ellas
las del canal de sodio, reduciendo su
conductancia.

ANESTESIA INHALATORIA
Y GASES HALOGENADOS

Anestsicos Inhalatorios
Son gases halogenados que inducen
prdida de la conciencia cuando se
administran por va inhalatoria.
Se utilizan mquinas de anestesia y
sistemas especiales para su
administracin.
Condiciones para una adecuada
anestesia general: prdida de la
conciencia, hipnosis, amnesia
antergrada , relajacin neuromuscular

Anestsicos Inhalatorios
Actualmente se emplean: halotano,
isoflurano, sevoflurano, desflurano, oxido
nitroso.
Tienen algunas diferencias en cuanto a
su potencia y efectos colaterales, as
como efectos en determinados sistemas.
Se tiene mejor experiencia clnica con
sevoflurano y isoflurano, quedando poco
vigente el uso de halotano.

GASES HALOGENADOS

Anestesia Inhalatoria
Solubilidad
80
vols.
%
40 vols. %
Coeficiente de particin sangre / gas 40 = 0.5
80

Potencia de Gases Anestsicos

Viene determinada por la concentracin alveolar
mnima (CAM) para lograr los efectos
anestsicos deseados (0.5 a 2.0 CAM).
Las tcnicas anestsicas actuales han permitido
disminuir las concentraciones de oxgeno sin
que se afecte la calida de la anestesia y
logrando menos efectos indeseables.
Coeficientes de particin determinan la rapidez
de accin y los efectos acumulativos.

METABOLISMO

GASES HALOGENADOS
Tienen absorcin mnima, se eliminan de
manera dinmica por va respiratoria.
Pasan por circulacin heptica y
disminuyen el flujo sanguneo a ese nivel.
Coeficiente de particin es el modo de
fragmentacin de los gases halogenados
entre dos medios.
A menor coeficiente menor solubilidad.

Gas Anestsico Ideal

Rpida y placentera induccin y
recuperacin.
Rpidos cambios en el estado
anestsico.
Adecuada relajacin neuromuscular.
Excelente margen de seguridad.
Ausencia de efectos txicos.

DESFLUORANO
Periodo de induccin rpido
No inflamable ni irritante
Menos potente que los dems
anestsicos halogenados
Sus efectos son parecidos al
Isofluorano

HALOTANO

Halotano
Gas halogenado de amplia utilizacin en
el pasado, no inflamable.
Es el standard de comparacin de los
gases halogenados, muy potente, de
suave induccin y perdida de conciencia.
Reduccin dosis dependiente de PA,
depresin directa del miocardio y origina
taquicardia refleja.
Puede afectar el ritmo cardiaco, en
especial si se asocia a adrenalina en el
acto anestsico.

Halotano
Sus efectos en aparato respiratorio: es poco
irritante, broncodilatador y promueve el
incremento de secreciones.
Modifica actividad elctrica en corteza cerebral,
disminuyendo la amplitud de ondas.
Incrementa el flujo sanguneo cerebral.
Excelente relajacin muscular por depresin
central e interacta con neuronas moduladoras.
Relaja la musculatura uterina, puede
incrementar sangrado.

Halotano
HIGADO Y HALOTANO.
1. Necrosis heptica por administracin de
halotano, por frecuencia o dosis.
2. Se cree que el exceso y calidad de los
metabolitos txicos del halotano inducen
una respuesta inmune.
3. Cuadro generalmente crnico, raras
veces fulminante y se asocia a cambios
en enzimas hepticas y marcadores
inflamatorios.

Halotano-Biotransformacin
60-80% es eliminado sin cambios va pulmonar.
Metabolizado el resto por Cit. P-450.
Puede inducir autoinduccin microsomal.
Los derivados fluorados en su metabolismo se
han relacionado con toxicidad renal.
Potencialmente carcinognico y teratognico.
Su uso ha declinado por la aparicin de
alternativas ms seguras.

ISOFLURANO

Isoflurano
Ms lenta induccin anestsica que
halotano.
Comparten propiedades de relajacin y
depresin cardiovascular.
Ms vasodilatador que halotano, no
incrementa FC durante su anestesia.
Mejor proteccin cerebral que halotano.
Menor toxicidad y ms lenta recuperacin.
Vasodilatador coronario.
No precipita arritmias.

Isoflurano
Escasa biotransformacin.
Tambin genera metabolitos derivados del
fluor, no relacionado con toxicidad renal.
No es carcinognico ni teratognico.
Tiene un olor irritante y puede originar
espasmo bronquial durante la induccin.
Similar efecto sobre musculatura uterina
que halotano.
Tiene mltiples aplicaciones en
especialidades anestsicas.

SEVOFLURANO

Sevoflurano
Qumicamente similar al Isoflurano, slo se
incrementan radicales de fluor.
Comparte las mismas propiedades que el
Isoflurano, excepto su ms rpida induccin
debido a su baja solubilidad, no es acumulable
por sus coeficientes de particin bajos.
No sensibiliza el corazn a las catecolaminas;
perfil bajo en la produccin de arritmias

Sevoflurano
SEVOFLURANO

CARACTERISTICAS
- Sin olor pungente

- Baja solubilidad
- Absorcin y eliminacin rapida
- Induccin suave, rpido
- Ajuste rpido de la profundidad anestsica
- Estabilidad cardiovascular
- Recuperacin predecible
- Excelentes perfiles de tolerabilidad y seguridad

ANESTESIA INHALATORIA
EXCLUSIVA
VIMA

VIMA
VENTAJAS

DESVENTAJAS

INDUCCION

RAPIDA

FOBIA A LA
MASCARA

CONTROL DE
MANTENIMIENTO

RAPIDO
CONTROL

RAPIDEZ DE
RECUPERACION

RAPIDO

CALIDAD DE
RECUPERACION

LUCIDO

FORMACION
COMPUESTO A
MANEJO DEL
DOLOR
RIESGO DE PONV.

Generalidades
Se trata de una anestesia inhalatoria
exclusiva en la induccin y mantenimiento
del paciente.
Se administra con sistemas cerrados o
semicerrados de anestesia, con oxgeno.
Se observan las etapas de Guedel, si no
se aplican otras drogas en la induccin.
Slo se recomiendan halotano,
sevoflurano, desflurano y xido nitroso.

TOXICIDAD DE GASES
HALOGENADOS

VIAS DE DEGRADACION DEL COMPUESTO A.

COMPUESTO A.

METABOLIZADO MEDIANTE
EL SITEMA P450.

NO TOXICIDAD

N-ACETILACION

ACIDO MERCAPTURICO
(RAPIDA ELIMINACION
RENAL)

NO TOXICIDAD.

CONJUGADO DE
S-GLUTATION.

N-ACETILACION.

NO-TOXICIDAD.

B LIASA.

TIOACILHALURO.

NEFROTOXICIDAD.

OXIDO NITROSO
Caracteristicas
Ventajas
Usos Clinicos

Introduccin
Uno de los primeros gases en la prctica
clnica de la anestesiologa.
Derivado del NO, relativamente estable.
Se emplea como coadyuvante de la
anestesia inhalatoria o balanceada,
asociando a otros gases anestsicos.
A 50% se puede obtener un buen efecto
analgsico.

Caractersticas de su Uso.
Excelente paso por membrana alveolo
capilar, muy superior a la difusin de
oxgeno, puede desplazarlo.
Tiene dos efectos netos dentro de este
contexto:
1.- Efecto del segundo gas.
2.- Hipoxia por difusin.

CARACTERSTICAS

Gas hilarante
Nitrgeno Oxigeno
Estable
1.5 mas pesado aire
Incoloro
Dulce
No irritante
No explosivo

XIDO NITROSO
VENTAJAS

Pronto inicio de accin

Fcil control
Rpida eliminacin
Ciruga Ambulatoria
Menor costo

USOS CLNICOS

Analgsico Sedante
Analgesia durante el trabajo de parto
N2O + Halogenado inhalado
Odontologa
Ambulancias
Endoscopias
Pequea Ciruga
Infarto agudo del miocardio

Complicaciones de Anestesia
General Inhalatoria
INMEDIATAS
1-Respiratorias:
Aspiracin/obstruccin.
Espasmo Bronquial.
Paro/ trast. Del ritmo.
2-Cardiovasculares
Depresin miocrdica.
Hipotensin.
Arritmias
3- Neuromusculares

TARDIAS
1- Gastrointentinales
Nuseas y vmitos.
Ileo paraltico.
2- Hepticas y renales

Anestesia General Balanceada

PROFUNDIDAD
ANESTESICA

IV

POR
INHALACION

Frmacos
Endovenosos

ANESTSICOS
INTRAVENOSOS
I. Barbitricos
Tiopental Sdico

II. Benzodiazepinas
Diazepam
Midazolam

Contina....

Continuacin...
III. Analgsicos Narcticos
Fentanilo
Alfentanilo
Sufentanilo
IV. Ketamina
V. Propofol

BENEFICIOS DE LA ANESTESIA
INTRAVENOSA
No es hepatotxica ni nefrotxica
Neuroproteccin cerebral
Estabilidad hemodinmica
Evaluacin neurolgica postoperatoria
Menor incidencia de nuseas y vmitos postoperatorio
No desencadena hipertermia maligna
Evita la polucin de sala de operaciones
Rapidez y calidad de recuperacin en ciruga
ambulatoria
De eleccin para laringoscopas, broncoscopas y
ciruga torcica

Anestsicos
Endovenosos
Barbitricos
Benzodiazepinas.
Ketamina.
Propofol

I.-Barbitricos
Son frmacos que deprimen el SNC, de
potencia dosis dependiente.
Pueden inducir sedacin, hipnosis y
amnesia antergrada, NO ANALGESIA.
Frmaco representativo el tiopental sdico.
Mltiple impacto en diversos sistemas,
depresor miocrdico y respiratorio, libera
histamina.
Altamente lipoflico

Tiopental Propiedades
Depresin hemodinmica , respiratoria y
corticosuprerrenal: RVS; PA, Gasto
Cardiaco y perfusin coronaria.
Decrece el flujo sanguneo uterino y
cerebral( adems consumo metablico y
PIC, manteniendo presin de perfusin).
Cambios en EEG, puede suprimir ondas.
Libera histamina significativamente.

Farmacocintica
Inicio de accin IV 10-20 seg.
Efecto pico IV 30-40 seg.
Duracin 5-15 minutos.
Interacciones: depresores de SNC y SCV,
incompatible en soluciones mixtas, puede
causar necrosis (intrarterial).
Frascos de 1 gr, al 5 % por 20 cc.
Metabolismo y eliminacin

TiopentalDosis
Induccin Anestsica 3-5 mg/kg (nios 5-6
mg/kg).
Suplemento de anestesia regional:
0.5-1 mg/kg.
Anticonvulsivante: 0.5-2 mg/kg.
Reduccin PIC 1-4 mg/kg
Coma barbitrico: 8 mg/kg mnateniendo
EEG plano.

Tiopental.Usos
Agente de induccin anestsica.
Suplemento de anestesia en tcnicas
regionales.
Excelente anticonvulsivante.
Reduce la Presin Intracerebral.
Proteccin cerebral en Neurociruga

Tiopental..Reacciones
adversas
Cardiovascular.
Respiratoria.
Sistema nervioso central. Delirio,
somnolencia, cefalea.
Digestivo: Nuseas y vmitos, sialorrea.
Drmicas: tromboflebitis.
Alrgicas.

II.- Benzodiazepinas

1.
2.
3.
.
.

Frmacos depresores de SNC que se

emplean en Anestesia para:
Medicacion Preanestesica
Induccion Anestesica
Sedacion
Benzodiazepinas utiles en Anestesia:
Midazolam, Diazepam y Lorazepam.

Mecanismo de Accin
Son agentes agonistas indirectos del
GABA.
Potencian o amplifican la transmisin
gabargica inhibitoria.
De 30 a 50% de sinapsis dentro del
cerebro son gabargicas
La sntesis de GABA se encuentra
regulada por mecanismos
neurohumorales.

Receptores del GABA

GABA es espacio intersinptico
interacta con recep. Especficos.
GABA-A son los ms importantes, es
postsinptico y predomina en niveles
cerebrales supraespinales.
Al activarse se producen efectos
inhibitorios por hiperpolarizacin.
Opera con apertura de los canales de
Cl- y movimientos de este in.

Ketamina
Dosis de induccin: 1-2 mg/kg VEV.
Sedacin 0.5-1 mg/kg.
Se pueden emplear la va intramuscular,
dosis de 5- 10 mg/kg.
Se necesita premedicacin con atropina
por la estimulacin de secreciones
salivales y respiratorias.
Epidural o caudal 0.5 mg/kg
s/preservantes.

Ketamina
Farmacocintica:
Inicio de accin 30 segundos.
Efecto Pico 60 seg (IV),5-20 min (IM).
Duracin 5-15 min (IV), 12-25 min (IM)
Se elimina por va heptica no compite
con otras drogas en su metabolismo.
5. Interacciones medicamentosas tipo
sinergia son tiles en anestesia.

1.
2.
3.
4.

Ketamina.Reacciones
Adversas
Pacientes con deplecin de
catecolaminas.
Alucinacin, delirio, psicosis.
Incrementa PIC.
Cardipatas que cursan con HTA o ICO.
Incrementa secrecin salival puede
originar laringoespasmo.
Puede originar apnea.

ANESTESIA DISOCIATIVA
Problemas psiquitricos
frecuentes:
Alteracin en la percepcin
Desorientacin y alucinaciones
Distorsin de la realidad
Pesadillas
Conducta irracional

IV.- Propofol
Agente hipntico del tipo diisopropilfenol,
rpida induccin anestsica con mnima
actividad excitatoria.
Excelente bloqueo hemodinmico para
laringoscopia e intubacin.
No tiene propiedades analgsicas.
Tiene propiedades proconvulsivantes y
anticonvulsivantes.

Propofoldosis
Sedacin conciente: IV 0.5 a 1 mg/kg.
Induccin: 2-2.5 mg/kg ( 30 seg a ms)
Infusin de mantenimiento: 100 a 200
ug/kg/min
Antiemtico: 10 mg/EV.

Propofol.Farmacocinti
ca

Inicio de accin: 40 seg.

Efecto pico: 1 min.
Duracin 5-10 min.
Interacciones y toxicidad con agentes
anestsicos u depresores CV.

PROPOFOL
PROPIEDADES FARMACOCINTICAS:

Elevada depuracin metablica

Metabolismo extraheptico
Vida media de eliminacin prolongada
Recuperacin rpida
Elevado volumen de distribucin
Concentracin del compartimento central disminuye por
metabolismo y redistribucin

Requerimientos reducidos en anciano

PROPOFOL
PROPIEDADES FARMACOCINTICAS:
El volumen del compartimento central y la depuracin
total es mayor en nios
Nios requieren dosis mayores (por kg peso corporal)
que los adultos
La mayor duracin de la infusin puede prolongar la
recuperacin
Pacientes debilitados requieren disminuir dosis
Ni la obesidad ni las insuficiencias renal o heptica
moderadas afectan duracin del efecto clnico

PROPOFOL : Resumen y
Recomendaciones
Administracin en dosis fracionadas
En pacientes de alto riesgo usar una infusin inicial
rpida seguida de una infusin de mantenimiento ms
lenta
Usar midazolam y/o N2O (amnsicos)
Hidratacin adecuada
Lidocana 1% 1-2ml IV ( dolor)
Dosis de induccin en 30-60 seg
Infusin de mantenimiento a flujo variable
dosis cuando se combine con benzodiazepina o
narctico

PropofolReacciones
Adversas

Cardiovascular.
Pulmonar.
SNC.
Digestivo.
Alrgicos.
Otros: fiebre, deshihibicin, ilusiones
sexuales.

OPIOIDES

INTRODUCCION
Derivados del papaverium sonmiferum, su
extracto se utiliz hace muchos aos para
diversos usos.
El ms puro es la morfina, derivado de
Morpheus, Dios griego del sueo.
II Guerra Mundial introdujo nuevos compuestos
al uso clnico.
Se desarrollaron luego otros compuestos
agonistas parciales y antagonistas.
Se aislaron luego tres tipos de pptidos opioides
endgenos.

Definicin de trminos
OPIACEO
Derivados del opio o de la morfina, que tienen
propiedades analgsicas.
OPIOIDE
Trmino ms amplio aplicado a todos los
derivados con propiedades similares a la
morfina, agonistas o antagonistas, naturales o
sintticos.
ENDORFINAS
Se refiere a tres familias de opioides endgenos,
encefalinas, dinorfinas y B-endorfinas.

Fentanilo
Opioide sinttico 100 veces ms potente
que la morfina.
Rpido inicio de accin, corta duracin y
ms liposoluble que la morfina.
Depresin de ventilacin dosisdependiente.
Mantiene excelente estabilidad
cardiovascular. (FSC, Metab. Cereb y
PIC)
Acorta inicio de accin de anestsicos
locales.

Fentanilo.Farmacocintica
Inicio de accin: 30 seg. IV.
Espinal, peridural: 4-10 minutos.
Oral transmucosa: 5-15 minutos.
Efecto pico: IV 5-15 min; IM ms de 15
min, epidural 30 min, transmucoso 30
min.
Duracin: IV 30-60 min, IM 1-2 hrs.
Metabolismo Heptico.
Eliminacin Heptica y pulmonar.

Fentanilo..Precauciones

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reducir dosis en pacientes hipovolmicos.

Cruza barrera placentaria.
Reacciones adversas:
Cardiovascular.
Respiratoria.
SNC.
Gastrointestinal.
Musculoesqueltica.
Ojos.

GRACIAS POR SU
ATENCIN