SERVICIO

MEDICINA 11 C

CASO CLNICO
INTERNO DE MEDICINA :AORGA OCMIN JOS LUIS
REVISIN DE TEMA: DR. DIEGO LOAYZA

HISTORIA CLNICA
I. FILIACIN:
.Paciente: A.G.E. Edad: 35 aos Sexo: varn
.Lugar de Nacimiento: Lima
.Lugar de procedencia: Surquillo ( Lima)
.Estado civil: Soltero (conviviente)
.Grado de instruccin: Tcnic Superior
.Ocupacin: Cheff (comida mediterrnea)
.Fecha de ingreso a Emg (HNREM): 25/07/2015
.Fecha de ingreso a 11C Medicina Interna: 17/07/2015

ANTECEDENTES
Mdicos:
HTA (Niega)
Diabetes Mellitus (Niega)
Asma (Niega)
TBC o conctaco TBC ( Niega)
VIH (Niega)
Hepatitis (Niega)
Tatuaje en brazo derecho 2010

HBITOS NOCIVOS
DROGAS: MARIHUANA COCAINA 20 25 AOS
OH 15 A 33 AOS: CERVEZA PISCO RON 4 DIAS /
SEMANA HASTA EMBRIAGUEZ

Ecografa abdominal 2013

(03/08/2013)
Hepatopatia difusa crnica: A/C esteatosis heptica
grado I
Hepatoesplenomegalia
Dilatacin de venas suprahepticas de EAD
Ascitis abdominal
Vesicula biliar de paredes engrsadas
Meteorismo interstinal

Hospitalizacin 07/03/2014
20/03/2014
Paciente con tiempo de enfermedad de 1 ao y medio por presentar
disnea nauseas astenia que se va presentando progresivamente hasta
hacerse a pequeos esfuerzos, posteriamente nota aumento de
permetro abdominal y edema de tobillos que mejoran con diurticos

Eco
11/03/2014
colestopatia
crnica
alitiasica
hepatoesplenomegalia, no colecciones
Ecocardiograma Fx sistlica conservada disfuncin diastlica
grado I, insuficiencia mitral y tricuspidea leve, no derrame
pericrdico. Bx heptica.
Eco doppler 13/04/2014 sin hallazgos signf.
10/03/2014
ANA 1/80 anticardiolipina NEG .

Hospitalizacin 07/03/2014
20/03/2014
DOLOR ABDOMINAL DISTENSION ASTENIA DISNEA
HP (+) DAN TTO ERRADICADOR (02) VECES
SOPLO DIASTOLICO MULTIFOCAL
DISMINUCION DE FUERZA PROXIMAL A NIVEL DE
MIEMBROS INFERIORES
QUE ERA EVIDENTE AL SUBIR LAS ESCALERAS
ESTIGMAS HEPATICOS ANTECE ASCITIS OH CIRCULACIO
COLATERAL D/C CIRROSIS HEPATOCA / DISPEPSIA

EVALUA CARDIOLOGIA 03/2014

CRECIMIENTO BIAURICULR SOBRECARGA DE
VD

SOMA : MMII DISMINUCION DE FUERZA

PROXIMAL, HIPORREFLEXIA, DISMINUCION DE
TONO >>> MIOPATIA EAD X GENETICA
Y
NEUROLOGIA

EXMENES AUXILIARES
ELECTROMIOGRAFIA: evidencia de reclutamiento
temprano, con algunas unidades motoras miopticas,
signos de denervacin activa a predominio distal
descargas miotnicas slo en msculos gemelos.
Endoscopia: gastritis eritematosa antral
Ecocardiografia: Presin AP 31, GRADIENTE VD AP:
36, FUNCION SITOLICA NORMAL (60%), disfuncin
diastlica I, insuficiencia mitraly tricuspidea leve. AI
40mm, AD 37mm.

 Acido flico , Vit B12 N, PCR (NEG), P. coag N,

perfil anticardiolipina NEG, CPK MB 15.22 , BR
INDI 1.39 Y TOTAL 1.96, TGO 53 TGP 57 GGT 105
FA 130. ANA 1/80, ANTIMUSCULO LISO (NEG)
AC ANTIMITOCONDRIALES (-)
VIH(-)
SET HEPATITIS (-)
TAC ABDOMINOPELVICO (10/03/2014
VENAS SUPRAHEPATICAS CONSERVAN
OPACIFICACIN Y ECTASIA/ DILATACIN QUE
DEBE ESTAR ASOCIADO A ICC POR DILATACIN
AURICULAR.

HOSPITALIZACION 05/08/2014
Biopsia muscular - NEUROLOGIA
FA PAROXSTICO ???? COMO ANTECEDENTE TTO CON
AMIODARONA 200MG C/24H
MIOPATIA CRONICA: ENFERMEDAD POMPE DEL ADULTO
VS POLIMIOSISTIS VS OTRA ETIOLOGIA
ELECTROMIOGRAFIA 28/06/2014 DEBILINDAD EN MMS Y
MMII.
RECLUTAMIENTO TEMPRANO Y UNIDADES MOTORAS
MIOPATICAS EN MSCULOS PROXIMALES Y TIBIAL
ANTERIOR, CON SIGNOS DE DENERVACIN ACTIVA EN
TIBIAL ANTERIOR GEMELOS Y DELTOIDES.

TEM TORAX: 19/07/2014:

AMPLIACIN DE CAV CARDIACAS , TRONCO PULMONAR
34MM, no efusin pleural. ACENTUACIN DE INSTERSTICIO
PULMONAR. BRONQUIECTASIAS HILIOBASALES.
RM CINTURA PELVICA:15/07/2014
MIOSITIS ACTIVA EN MUSCULOS OBTURADORS EXTERNOS
Y RAIZ DE ABDUCTORES.
PERFIL TIROIDEO : N
PLETISMOGRAFIA: ALTERACION VENTILATORIA SUGERENTE
DE RESTRICCION MODERADA SEVERA. DIFERENCIA DE CVF Y
VEEF1 SENTADO Y DECUBITO ES MAYOR 30%

continuacin
Hb 15.6 PLA 165
PAP LCR: NEGATIVO CPK 532
CEA, CA19.9 AFP (NEGA)
ANA, ANTIPEPTIDO CICLICO CITRULINADO PERFIL ANCA (NEGA)
B2 MICROGLOBULINA (NEGA)
CITOQUIMIC LCR: NEG
TORCH: IG G CMV(>250) , IG G TOXOPLASMOSIS COOMBS (NEG)
DAN DE ALTA CON DX: MIOPATIA CRONICA PREDOMINIO CINTURA
PELVICA CON RESTRICCIN RESPIRATORIA MODERADA: PROBABLE
ENFERMEDAD DE POMPE.

ENDOSCOPIA 02/04/2015
Hepatoesplenomegalia de EAD
No se evidencia signos de HP

Ecografa Doppler Abdominal

(10/07/2015)
EROSIONES GSTRICAS, GASTRITIS CRNICA
SUPERFICIAL MODERADA. PRUEBA RAPIDA HP(+)

FAMILIARES:
Madre: Madre fallecida tras una semana resfri
administran ampolla fallece en casa. Tenia
disminucin de fuerza muscular desde joven y se
ahogaba en posicin decbito. Dorma sentada.
Hermanos:
Hermana de 30 aos muri 1998 con anasarca, no
toleraba decbito

Nota de Ingreso EMG

25/07/2015
Referido desde Hospital
Angamos
con
Dx:
Derrame Pleural , p/d
pericrdico,
Polimiosistis activa

PA:100/60
FC: 70/min??
FR: 20/min??
SAT O2: ???

Paciente varn de 35 aos con antecd de Polimiositis

Activa + IVRB + Derrame pericrdico?, es referido para
manejo. DX 1) POLIMIOSITIS ACTIVA 2) IVRB 3)
DERRAME PERICRDICO.

Hospitalizacin en H. Angamos (21/07/201525/07/2015)

Rp :

Paciente ingresa por IVRB, se

evidencia disnea y dolor
osteoarticular???
Cardiologa:
DERRAME PLEURAL DERECHO
CARDIOMEGALIA
MIOCARDIOPATIA SECUNDARIA
P/D DERRAME PERICRDICO
ECO H.IV

1) Paracetamol PRN
2) Ceftriaxona (4 dias)
3) Doxiciclina?? (1dia)
4) Hidrocortisona
5) Metamizol PRN
6) Clindamicina (4 dias)
7) Furosemida
8) Enalapril
9) Espironolactona
10)Captopril PRN
11)Alprazolam
12)O2 CBN + nebulizaciones

Hospitalizacin en H. Angamos
(21/07/2015-25/07/2015)
TAC TRAX
Presencia de pequeas opacidades consolidantes y
pequeas atelectasias en ambas bases pulmonares a
predominio derecho. Considerar patologa inflamatoria
parenquimal a predominio de base derecha.
Imgenes sugerentes de hipertensin pulmonar.
Leucocitos 13mil, Hb 17,6 Plq 234mil
Na 145 K 3,3 Exm Orina (no patolgico)
AGA: ph 7.45 pCO2 34 pO2 77 HCO3 23 SatO2 97%

Rp (EMG- HNERM) 25/07/2015

1. Dieta Completa + LAV
2. CL NA 0.9% 1000cc
3. CLK 20% 10cc

4. Ranitidina 50mg c/8h ev

5. Ceftriaxona 2g c/24h EV
6. Nebulizaciones 5cc SF con 5 gotas de fenoterol. c/6h
7. CFV + BHE
8. PASA A SALA DE OBSERVACIN A-I
9. I/C CARDIOLOGIA
10.I/C REUMATOLOGA

I/C Cardiologa
25/07/15
Paciente con Dx PM sin tto, presenta cuadro
disnea, dolor abdominal, DPN y edemas.
HB 18.5 LEUC 12730
EKG: P PULMONAR ST INFRADESNIVEL V4-V6
TC (24/07/2015): impresiona aumento de calibre
de AP, pericardio sin alteraciones.
Sugerencias: ECOCARDIOGRAFIA, EVALUACION POR
REUMATOLOGIA. HOSPITALIZAR EN PISO DE
MEDICINA O REUMATO.

UCINE EMG 26/07/2015

PERSITE
TOS
INTENSA
EXPECTORACION BLANQUECINA
ESPIRACIN PROLONGADA
RONCANTES BILATERALES
RX TORAX: CARDIOMEGALIA

C/

26/07

27/07

PA: 130/90
FC 94

DX:
1) IVRB NAC
2) POLIMIOSITIS
ACTIVA

TTO (SIN CAMBIOS)

PA 110/70 FC 78 FR 18
SATO2 98%
TOS C/ EXPECTORACIN HA
DISMINUIDO

26/07

DX:
1)
POLIMIOSITIS
ACTIVA
2) NAC
3)
ARRITMIA
CARDIACA:
EXTRASSTOLES

27/07

I/C REUMATOLOGIA
SACAR CITA
ECOCARDIOGRAMA

Enfermedad Actual
FI: insidioso
Progresivo.

TE: 2 semanas

Curso:

Paciente refiere que inicia cuadro de enfermedad hace

aproximadamente 2 s.a.i con tos productiva con expectoracin
blanquecina en regular cantidad, asociado a SAT no
cuantificado, disnea a pequeos esfuerzos que le dificulta
realizar sus actividades diarias. Tambin refiere sensacin de
distensin abdominal asociado a dolor de tipo sordo a nivel de
epigastrio EVA 4/10, por lo que acude a Hospital de Angamos,
donde Dx de Neumona, d/c derrame pericarido, Polimiosisitis
activa y refieren a este Hospital.

 Ampliacin:
Paciente
refiere
disnea
a
moderados
esfuerzos desde aproximadamente 6 meses,
no se encentra en tto por Reumatologa
porque Corticoides le caen mal.
No recibi tto para POLIMIOSITIS de manera
regular.

EXAMEN FISICO
PA: 120/80 mmHg. FC: 78lpmFR:24 rpm. T:36,8 C SAT02: 97% (0.5)
Ectoscopia: Paciente LOTEP, ventila espontneamente -superficial. Sedestacin
Piel: tibia, hidratada, elstica. No cianosis. Palidez +/+++. No ictericia
TCSC: No edemas.
Cuello: No IGY, no soplos.
Trax y pulmones: mv disminuido en ambas bases, a predominio de HTD ,
ESCASOS RONCANTES
CV: RCR, 2 R aumentado de intensidad.

Abdomen: RHA(+), B/D , NO VMG, NO MASAS.

G-U:PPL (-) PRU (-) .
SNC: LOTEP, no signos de focalizacin, no signos menngeos,

 Consciente, orientada. Sensibilidad conservada.

Reflejos
osteotendinosos
disminuido
en
miembros inferiores (+1).
Fuerza muscular segmentaria disminuida a nivel
de la cintura pelviana 4+/5+. Fuerza muscular
segmentos distales de miembros SUP e INF
conservados.
Movimientos de abduccin y flexin de los
brazos estaban CONSERVADOS
Hipotrofia de MMII
Pares craneales sin alteraciones.

Exmenes Auxiliares

HEMOGRAMA

25/07/15

27/07/15

31/07/15

03/08/15

Eritrocitos (x106/uL) 5.85

5.21

4.60

4.45

Hb (g/dL)

18.5

16.3

14.3

13.7

Hto

56.1

49.8

44.2

42.4%

HCM

31.6

31.3

31.1

30.8

VCM

95.9

95.6

96.1

95.3

Plaquetas (x103/uL)

249

257

165

179

Leucocitos (x103/uL) 12.73

8.86

7.63

Neutrofilos

87%

76%

75.7%

70.2%

linfocitos

12.6%

15.3%

15.6%

24.1%

Eosinofilos

0.1%

1%

0.5%

0.7%

basofilos

0.2%

0.1%

0.3%

0.3%

7.42

BIOQUIMICO

07/03/14

25/07/15

27/07/15

31/07/15

Glucosa

75

118

107

84

Urea

32

42

39

25

Creatinina

0.43

0.62

0.54

0.48

Acido urico

---

--

3.7

Prot. Total

---

7.7

5.9

Albumina

4.3

4.2

3.29

Globulina

2.9

--

2.61

B. Total

2.4

0.9

0.97

B. Directa

0.6

0.4

0.47

B. Indirecta

1.8

0.5

0.5

AST

44

77

32

ALT

50

82

65

GGT

---

--

296

LDH (120-246)

---

--

254

Calcio (8.710.4)

---

--

8.1

07/03/14

25/07/15

31/07/15

T. De Protrombina

11.28

11.08

11.21 seg

%activ
protrombina
INR

---

--

102.3 %

1.03

--

0.98

TTP

27.1

25.29

33.15 seg

T. Trombina

--

20.69

20.58 seg

Fibrinogeno M

471.46

438.32

565.35 mg/dl

ANTICOAGULANTE
LUPICO
RUSSELL (DRVV): LA1
RUSSELL (DRVV)-PNP:
NEUTRALIZACION CON
PLAQUETAS: LA2

31/07/15

VN

45.3
37.92

33-45
31-38

VSG
(mm/h)
PCR
(mg/dl)

30/07/15

01/08/15

45

44

31/07/01 03/08/15
5
BK esputo I negativo Negativo
RPR
No react --Hemocultiv
o I,II

03/08/15

1.83

8.43

04/08/15

05/08/15

----__

Negativo

AGA

27/07/15 31/07/15

pH

7.46

7.45

pO2

80

81.1

CL-

--

107

Ca2+
(1.151.29)
Glucosa

0.94

144

Lactato

1.5

GRUPO Y
FACTOR RH
O+

MARCADORES
TUMORALES
CA 19-9

31/07/15

VN

<2

0-37

AFP

2.22

0-10.9

CEA

0.96

0-3
31/07/15

Beta 2 microglobulina
(0.61-2.16mg/l)

2.49

TEST DE COOMBS DIRECTO

NEGATIVO

TEST DE COOMBS INDIRECTO

NEGATIVO

ANA (Negativo<20) Screenning

7.49

ECOCARDIOGRAFIA
Funcion sistolica conservada
Disfuncion diastolica tipo II
Hipertrofia septal moderada
Crecimiento moderado severo biauricular
HTP moderada (49 mm)
Insuficiencia aortica y tricuspidea leve
No derrame pericardico
Se observa eco-contraste espontaneo

EKG: crecimiento Biauricular,

Sobrecarga Ventriculo Derecho

extrasstoles

aisladas,

INFORME ANATOMO-PATOLOGICO
Tejido musculo-esqueletico
Fragmentos de musculo esqueltico sin
alteraciones de significado patologico

TAC PULMONES (24/07/15)

Presencia de pequenas opacidades consolidantes
y pequenas atelectasias en ambas bases
pulmonares a predominio derecho. Considerar
patologia inflamatoria parenquimal a predominio
de base derecha.
Imgenes sugerentes de hipertension pulmonar

ECOGRAFIA ABDOMINAL (08/07/13)

Hepatopatia difusa cronica
Hepatoesplenomegalia
Dilatacion venas suprahepaticas de EAD
Ascitis abdominal
Vesicula biliar de paredes engrosadas
Meteorismo intestinal
ECOGRAFIA DOPPLER ABDOMINAL (10/07/13)
Hepatoesplenomegalia de EAD
No evidencia signos de hipertension portal

INFORME ANATOMO-PATOLOGICO
BIOPSIA HEPATICA (24/03/14)
Necrosis en parche: 1
Inflamacion portal: 1
Total grado de inflamacion: 2/18
Estado de fibrosis: 1/6
Parenquima muestra hiperplasia de celulas de Kuppffer
y en areas con dilatacion sinusoidal

Impresin Diagnstica
1)

Polimiositis con Compromiso

1.1. Cardiaco (Disfuncion diastlicaCrecimiento Biauricular, Insuficiencia Ao
Tricusp leve)
1.2. Pulmonar (HTP)
2) NAC (tratada)

MANEJO
.

Rp Hospitalizacin
1. DIETA COMPLETA + LAV
2. Piperacilina/Tazobactam 4.5 gr c/8h ev (7dias)
3. Metotrexate 1v/semana
4. Prednisona 1mg/kg/d
5. Omeprazol 40mg c/24h ev
6. Enoxaparina 40mg c/24h sc
7. Dimenhidrinato 50mg PRN nuseas EV
8. Metamizol 1gr PRN T >= 38c ev o dolor intenso
9. O2 CBN si Sat O2< 92%
10.CFV+ BHE