ENTREVISTA

MOTIVACIONAL
Preparar para el cambio de conductas adictivas
Miller & Rollnick

.Por qu bebes?, preguntle el principito.

Para olvidar , respondi el bebedor.

Para olvidar qu? , inquiri el principito, que ya le compadeca.
Para olvidar que tengo vergenza, confes el bebedor bajando
la cabeza.
Vergenza de qu?, indag el principito, que deseaba
socorrerle.
Vergenza de beber!, termin el bebedor, que se encerr
definitivamente
en el silencio.
.Y el principito se alej, perplejo. Las personas grandes son
decididamente muy, pero muy extraas, se deca a s mismo
durante el viaje.
Antoine de Saint-Exupry, El principito3

la forma en la que un terapeuta se

relaciona con el paciente parece ser tan
importante ,o quizs ms importante, que el
enfoque especfico o la escuela de
pensamiento en la que el terapeuta se
fundamenta (Cartwright, 1981).

ROGERS DECA.
Los pacientes son capaces de analizar sus experiencias de
una forma abierta y de encontrar soluciones para sus
propios problemas.
El rol del terapeuta, de esta manera, no es determinante a
la hora de proporcionar soluciones, sugerencias o formas de
anlisis.
.. el terapeuta slo necesita ofrecer tres caractersticas que
son decisivas a la hora de preparar el camino a fin de que se
produzca un cambio natural: una empata adecuada, una
calidez no posesiva y autenticidad.

LA EVOLUCIN DE LA
CONFRONTACIN
La confrontacin, ampliamente utilizadas en
programas
de
rehabilitacin
de
adictos
(principalmente en EE.UU):
Terapia de ataque, silla caliente, corte de pelo
emocional.
este tipo de estrategias confrontativas no ha sido
corroborado por los estudios sobre los efectos de
las terapias. Las conductas de los terapeutas que
siguen este enfoque se ha observado que
predicen el fracaso teraputico, mientras que una
empata adecuada, algo casi exactamente
opuesto a la confrontacin (Cordn, 1970), est
asociada con unos efectos teraputicos positivos.

Escribiendo sobre cmo trabajar

alcohlicos, Bill Wilson aconsej:

con

los

Djele que centre la conversacin en cualquier

direccin que desee... Ser ms exitoso con los
alcohlicos si no muestra pasin alguna por
reformarlos o someterlos. Nunca haga callar a un
alcohlico... Debe decidir por s mismo hasta
dnde quiere llegar. No debe ser forzado o
empujado... Si piensa que puede hacer el trabajo
de alguna otra manera, o prefiere algn otro tipo
de ayuda espiritual, estimlele a que siga lo que
le dicta su propia conciencia. No tenemos
monopolio alguno sobre Dios; tan slo tenemos un
mtodo que podemos decir que es til para
nosotros (Alcohlicos Annimos, 1976, pg. 95).

MITOS EN TORNO A LOS

ADICTOS
Existe una personalidad adictiva.
Poseen altos niveles de resistencia como
caracterstica de personalidad.
La nica manera de que cambie es que
tiene que tocar fondo.
La confrontacin ayuda a romper los duros
esquemas defensivos de los adictos.

Para iniciar el cambio hay que comenzar

reconociendo el problema.
no existe ni ha existido nunca una base
cientfica para la afirmacin de que los
alcohlicos (ni las personas que sufren
cualquier conducta adictiva) manifiestan un
patrn de personalidad comn.

LA MOTIVACIN
La motivacin es un estado de disponibilidad
o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar
de un momento a otro o de una situacin a
otra. Dicho estado se puede ver influido por
mltiples factores.
No es algo que se tiene, sino algo que se
hace

La motivacin es una clave para el cambio.

La motivacin es multidimensional.

La motivacin es un estado dinmico y

fluctuante.
La motivacin es interactiva.
La motivacin se puede modificar.
El estilo del clnico influye en la motivacin del
cliente.

La motivacin tambin puede definirse

como la probabilidad que una persona
inicie, contine y se comprometa con una
estrategia especfica para cambiar (Miller y
Rollnick, 1999), es decir:
a)

Un consultante puede estar motivado para

participar en una forma de tratamiento,
pero no en otra;

b)

Puede estar motivado a trabajar en un

problema, pero no en otro; o

c)

Seguir viendo a un terapeuta, pero no a

otro.

MODELO DEL CAMBIO

HALLAZGOS DE LAS INVESTIGACIONES

EN
ADICCIONES:

7 10% consultantes: En Preparacin

25 35% consultantes: En Contemplacin

60 65% consultantes: En Precontemplacin

ENFOQUES

PROCHASKA Y DI CLEMENTE
PLANTEAN
Como primer paso, Reconozca el estadio de
cambio del/la consultante; y luegoAcomode
el tratamiento a la fase de cambio del/la
consultante. Es posible intervenir en cualquier
estadio.

ESTRATEGIAS
MOTIVACIONALES
EFECTIVAS

Ofrecer un consejo
Aunque es probable que ofrecer consejos
no baste por si slo para inducir el cambio,
no pude desestimarse la influencia
motivadora de un consejo claro y
compasivo.
Como mnimo, el consejo de (1) identificar
claramente el problema o rea problema,
(2) explicar por qu el cambio es
importante, y (3) recomendar un cambio
especfico.

Eliminar obstculos
Identificacin y eliminacin de los obstculos
importantes que existen en los esfuerzos hacia el
cambio.
La mayora de los obstculos tienen relacin con
el acceso al tratamiento o con otras estrategias
para el cambio.

Ofrecer alternativas

Ms que imponer acciones que puedan

provocar resistencia, el terapeuta debe
ayudar a los consultantes a sentir su
libertad de una eleccin personal.
Puede aumentar la motivacin al reconocer
la libertad de los consultantes acerca de
los objetivos teraputicos.

Disminuir la deseabilidad del comportamiento

problema
En la fase de contemplacin se requiere retirar el peso que
tiene el lado del status quo y aumentar el peso del lado del
cambio (Balance decisional).
Sin embargo, el comportamiento problema persiste a pesar
de las consecuencias negativas debido a otros incentivos
positivos.
El terapeuta, por lo tanto, debe identificar esos incentivos
positivos (Cmo y por qu es deseable esa conducta para
el consultante?); una vez aclarados pueden buscarse
aproximaciones
para
disminuirlos,
anularlos
o
compensarlos.

Ser emptico con el consultante.

Esto implica comprender el significado de lo que
quiere decir el consultante, elaborando una
hiptesis sobre el significado subyacente de esos
comentarios, y devolvrselos al consultante,
aadiendo algo a lo que ste ha expresado.
Se da demostrado que un estilo teraputico
emptico est asociado con bajos niveles de
resistencia de los consultantes y con un cambio
de conducta a un mayor largo plazo.

Ofrecer retroalimentacin.
Se ha determinado que promueve cambios el
hecho de retroalimentar a los consultantes
respecto a su situacin actual y sobre sus
consecuencias o sus riesgos.

Ayudar a aclarar los objetivos.

El cambio se facilita cuando los objetivos se han
formulado en forma realista y alcanzables.
Adems, los objetivos son de poca utilidad si la
persona carece de retroalimentacin sobre su
situacin presente.

Ofrecer ayuda activa.

El terapeuta se interesa en forma activa y
afirmativa en el proceso de cambio del
consultante.

LA POSICIN DEL TERAPEUTA EN ESTE TIPO

DE ENTREVISTA ES DEL SIGUIENTE TIPO:

El terapeuta
autoritario;

no

asume

un

rol

Deja la responsabilidad en manos del

consultante;

El terapeuta persuade ms que obliga,

apoya ms que discute con el
consultante.

Busca crear una atmsfera positiva

para el cambio.

CINCO PRINCIPIOS GENERALES

EN LA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL

EXPRESIN DE EMPATA
Mediante la escucha reflexiva los terapeutas
intentan
comprender
los
sentimientos
y
perspectivas de los consultantes, sin juzgarlos,
criticarlos o culpabilizarlos.
El terapeuta busca comunicarse con el
consultante dentro del punto de vista de ste. Y
por lo tanto, acepta a la ambivalencia al cambio
como una parte normal de la experiencia humana
y del cambio.
La reticencia a abandonar un comportamiento
problema es algo previsible en el momento de
iniciar el tratamiento; de otro modo, la persona
ya habra decidido cambiar.

CREAR UNA DISCREPANCIA

Esto implica crear y potenciar una disonancia
cognitiva, es decir, discrepancia entre la conducta
actual y los objetivos ms amplios; una discrepancia
entre donde se encuentra el consultante y donde
querra estar.
Por ejemplo, esto podra provocarse a partir de la
conciencia de los costos de la conducta actual.
El cambio se hace ms probable cuando se cree que
un comportamiento est en conflicto con objetivos
personales importantes (la salud, el xito, la felicidad
familiar o una auto-imagen positiva).

EVITAR LA DISCUSIN
El terapeuta debe evitar las discusiones y las
confrontaciones cara a cara. De lo contrario,
solamente obtendr defensividad de parte del
consultante.
Puede
suponerse
que
la
resistencia
del
consultante es una seal para que el terapeuta
modifique las estrategias que ha estado
utilizando.

DAR UN GIRO A LA RESISTENCIA

Esto implica esperar el momento oportuno para

aportar nueva informacin u ofrecer nuevas
perspectivas.
El mejor modo de hacer esto es generando
preguntas o problemas al consultante.

FOMENTAR LA AUTOEFICACIA
La autoeficacia se refiere a la creencia que
tiene una persona sobre su habilidad para
llevar a cabo con xito un tarea especfica.
Un objetivo general de la entrevista
motivacional es aumentar la percepcin del
consultante sobre su capacidad para hace
frente a los obstculos y tener xito en el
cambio.

ESTRATEGIAS
COMUNICACIONALES EN LA
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1. Preguntas abiertas.
Permiten que sea el consultante quien ms hable
y exprese sus puntos de vista (y por lo tanto
apreciar sus puntos de vista).

2. Escucha reflexiva.
La escucha reflexiva puede implicar ofrecer una
afirmacin que no sea un obstculo; sino que ms
bien pude consistir en repetir una o dos palabras
de lo que ha expresado el consultante, u ofrecer
una deduccin de lo que la persona quiere decir.

3. Afirmacin.

Implica apoyar al consultante durante el proceso

teraputico. Consiste en realizar comentarios
positivos y frases de aprecio y comprensin.

4. Resumir.
Consiste en ir resumiendo la informacin que va
entregando el consultante en la conversacin.
Esta estrategia refuerza lo dicho por el
consultante, le informa que el terapeuta lo ha
escuchado con atencin, y lo prepara para seguir
progresando en la entrevista.

5. Provocar afirmaciones auto-motivadoras.

Esta estrategia est destinada a ayudar a los
consultantes a resolver su ambivalencia.
Se busca crear el clima para que el consultante
presente las razones para cambiar.

Las afirmaciones auto-motivadoras pueden

clasificarse en cuatro categoras generales:

Reconocimiento del problema (Nunca me di realmente

cuenta de lo que llegaba a beber)

Expresin de preocupacin por los problemas (Estoy

realmente preocupado por esto)

Expresin de la intencin implcita o directa de cambiar

(Creo que ha llegado el momento que tome una decisin
para cambiar)
Expresin de optimismo sobre el cambio (Creo que lo puedo
hacer)

Ejemplo
de
preguntas
para
afirmaciones auto-motivadoras

provocar

Reconocimiento del problema

Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
Qu dificultades ha tenido con la forma en que usted utiliza
las drogas?
De qu maneras cree que usted u otras personas se han
visto afectadas por el hecho que usted beba?
De qu maneras esto ha sido un problema para usted?
De qu maneras su uso de tranquilizantes no le ha dejado
hacer lo que usted quera?

Preocupacin

Qu hay en su manera de beber que usted u

otras personas podran ver como motivos de
preocupacin?

Qu es lo que le preocupa en la forma en que

usted utiliza las drogas? Qu es lo que imagina
que le ocurrira?

Cmo se siente con su forma de jugar?

Hasta qu punto le preocupa?

De qu formas esto le preocupa?

Qu cree que le ocurrir si no realiza un cambio?

Intencin de cambiar

El hecho que usted est aqu quiere decir que al menos una
parte suya piensa que ha llegado el momento de hacer algo.

Cules son los razones que usted ve para cambiar?

Si pudiese tener un ciento por ciento de xito y las cosas

salieran exactamente como usted deseara, qu podra
pasar?

Qu cosas le hacen pensar que debera continuar bebiendo

de la manera que lo ha venido haciendo?

Y qu puede decirme de lo contrario? Qu es lo que le

hace pensar que ha llegado el momento de cambiar?

Qu piensa sobre su forma de jugar en estos momentos?

Cules seran las ventajas de realizar un cambio?

Entiendo que se sienta atrapado. Qu es lo que debera

cambiar?

Optimismo

Qu le hace pensar que si decide introducir un

cambio, lo podra hacer?

Qu le lleva a pensar que podra cambiar si as lo

desea?

Qu es lo que cree que le funcionara, si

decidiese cambiar?

CUIDADO CON.

La
La
La
La
La
La

trampa
trampa
trampa
trampa
trampa
trampa

de las preguntas-respuestas
confrontacin-negacin
del experto
del etiquetaje
del nfasis prematuro
de la culpa

LA TRAMPA DE LA PREGUNTAS
-RESPUESTAS
Terapeuta: Usted est aqu para hablar sobre su problema con el juego,
Estoy en lo cierto?
Paciente: S, correcto.
T: Piensa que juega demasiado a menudo?
P: Probablemente.
T: Cul es su juego favorito?
P: El veintiuno.
T: Acostumbra a beber cuando juega?
P: S.
T: Alguna vez se ha visto implicado en deudas importantes debido a su
forma de jugar?
P: Una o dos veces, s.
T: Qu tipo de deudas?
P: Una vez tuve que pedir prestados 8.000 dlares para poder pagar una
deuda.
T: Est usted casado?
P: No, estoy divorciado.
T: Cunto tiempo hace que se divorci?
P: Hace ya dos aos.

LA TRAMPA CONFRONTACINNEGACIN

Terapeuta: Bien, me parece que tiene un serio problema con el alcohol. Tiene muchos
signos de alcoholismo.
Paciente: Qu quiere decir con eso?
T: Pues... ha tenido olvidos por el alcohol, se siente mal cuando no puede beber, y est
perdiendo el control con la bebida.
P: Pero muchas personas que conozco beben igual que yo.
T: Puede que s, puede que no. Pero no estamos hablando de otras personas, estbamos
hablando de usted.
P: No creo que sea tan serio.
T: Que no es serio? Es tan slo una cuestin de suerte que no lo hayan arrestado o que
no haya matado a alguien por haber conducido intoxicado por el alcohol.
P: Le digo que puedo conducir sin problema alguno. Nunca he tenido ningn problema.
T: Y qu puede decirme sobre su familia? Ellos piensan que est bebiendo en exceso y
que
debera dejar el alcohol.
P: Oh! Fran procede de una familia de abstemios. No me ocurre nada malo. Ellos creen
que
cualquier persona que bebe ms de tres copas ya es un alcohlico.

LA TRAMPA DEL EXPERTO

El terapeuta entusiasta y competente
puede, sin pretenderlo, caer en la trampa
del experto a travs de la impresin de
tener respuestas para todo. Como en el
caso de la trampa pregunta-respuesta, su
efecto ms frecuente es el de llevar a los
pacientes a asumir un rol pasivo, que es
incoherente con el enfoque bsico de la
entrevista motivacional.

LA TRAMPA DEL ETIQUETAJE

Los terapeutas y pacientes pueden caer
fcilmente en una trampa por el tema de la
etiqueta diagnstica. Los terapeutas en ocasiones
creen que es enormemente importante para una
persona el hecho de aceptar la etiqueta que
propone el terapeuta (Usted es un alcohlico,
Usted est negando algo,etc.). Debido a que
dichas etiquetas a menudo acarrean un cierto tipo
de estigma.

LA TRAMPA DEL NFASIS

PREMATURO
No es extrao que el terapeuta se quiera
centrar rpidamente en los problemas que el
paciente tiene con el alcohol, con las drogas
y con los problemas derivados del uso de
estas sustancias, mientras que
el paciente
desea hablar sobre temas que le preocupan y
que son ms amplios..

LA TRAMPA DE LA CULPA

lo importante no es saber como se enred la

lanasino como la vamos desenredar.