EPIDEMIOLOGIA

Fases de un estudio epidemiolgico
1 Fase descriptiva
- describir
Cualquier tipo de estudio
- formular hiptesis
2 Fase analtica
- confirman hiptesis
Longitudinales
Investigacin causal
CAUSA (exposicin)
EFECTO
Factor de riesgo
Accidente
Factor protector
Enfermedad
Factor pronstico
Muerte
Factor teraputico
Mejora/Curacin
Tipos de Causas.
MODELO DETERMINISTA MODIFICADO
!!IMAGINARIO!! AYUDA
CAUSA SUFICIENTE
CAUSA CONTRIBUYENTE
CAUSA NECESARIA

CAUSA SUFICIENTE. Conjunto mnimo de CAUSAS
CONTRIBUYENTES que, actuando conjuntamente,
provocan inevitablemente la enfermedad.
CAUSA COMPONENTE. Cada uno de los elementos
que forma parte de una causa suficiente o mecanismo multicausal.
C
B
C. Suficiente I
A
B
D
G
C. Suficiente II C. Suficiente III
(A, B, C)
(A, B, D, F)
(C, D, G)
40% casos
25% casos
35% casos
C
B
C. Suficiente I
(A, B, C)
40% casos
D
G
C. Suficiente II C. Suficiente III

(A, B, C, F)
(C, D, G)
25% casos
C: CAUSA NECESARIA
35% casos
PRINCIPIOS EPIDEMIOLGICOS
1. No se necesita conocer todas las CC para prevenir la
enfermedad
2. Todas las CS son responsables del 100% de casos
Casos aparentemente atribuibles a una CC puede ser
superior al 100%
3. La importancia de una causa componente depende de la
frecuencia del resto de causas componentes que forman la
CS
Exposicin
EFECTO
(FR/FP/TTO)
Enfermedad
- Asociacin causal
- Asociacin no causal
Cundo existe una relacin causal?

CRITERIOS DE CAUSALIDAD
Crit. de Causalidad de Bradford-Hill

1. FUERZA de ASOCIACIN
2. Secuencia temporal correcta
3. Gradiente dosis respuesta
4. Consistencia
5. Coherencia y plausibilidad biolgica
6. Analoga
7. Especificidad
8. EVIDENCIA EXPERIMENTAL
(1965)
En la PRCTICA:
1. Fuerza de asociacin importante
2. Secuencia temporal correcta
3. Asociacin no es artificial (sesgos)
4. Asociacin estadsticamente signif.
CRITERIO DE INDEPENDENCIA
Estudio epidemiolgico
medir
Tipos de medidas
1) Medidas de Frecuencia
. Prevalencia casos prevalentes
. Incidencia casos nuevos
2) Medidas de Fuerza de la Asociacin

3) Medidas de Impacto
RAZN
P (A)/(1-P(A))
ODDS
Posibilidad/Oportunidad/
Ventaja
Razn Complementarios
Proporcin y odds = misma realidad

P(A)=odds/(1+odds)
Odds=P (A)/(1-P(A))
MEDIDAS DE FRECUENCIA
* casos existentes
Medidas de PREVALENCIA
* casos nuevos
Medidas de INCIDENCIA
Medidas de INCIDENCIA
. Medidas dinmicas
. Investigacin causal
. Evaluacin de medidas preventivas
Medidas de PREVALENCIA
. Medidas estticas
. Carga de enfermedad
. Planificacin sanitaria
. Estimacin de necesidades
PREVALENCIA
Poblacin (20 sujetos)
tiempo
Casos prevalentes o existentes = 5
PROPORCIN DE
PREVALENCIA
Casos existentes
Poblacin total
5
20
= 0,25
PREVALENCIA
Prevalencia de punto
Prevalencia de periodo
Prevalencia acumulada a lo largo de la vida
Prevalencia de Periodo =
Casos existentes to + Casos Nuevos to y t

Poblacin total a mitad de intervalo
Prevalencia de Punto
to
t
Prevalencia de Periodo
to
Tiene una gastritis? = Prevalencia de Punto

Tiene o ha tenido gastritis en el ltimo ao? = Prevalencia Periodo
PREVALENCIA
0-1
Carece de unidades
Planificacin y gestin
Poco til en investigacin etiolgica
MEDIDAS DE INCIDENCIA
Casos nuevos durante un periodo de t
Poblacin susceptible (en riesgo)
Carcter dinmico
TIPOS:
1) Incidencia Acumulada (RI) Tasa de Ataque
2) Tasa o Densidad de Incidencia
INCIDENCIA ACUMULADA
= Riesgo de incidencia
IA =
Casos nuevos periodo t

Poblacin susceptible a inicio de t
Periodo de t igual todos sujetos = COHORTE FIJA
Probabilidad de que un individuo desarrolle

la enfermedad en un periodo de tiempo
INCIDENCIA ACUMULADA
Limitaciones
- periodo de tiempo
- cohorte fija
- episodios?
DENSIDAD DE INCIDENCIA
= Tasa de incidencia
DI =
Casos nuevos periodo t

Periodos individuales en riesgo
N de casos de enfermedad (episodios) que se

producen por unidad de tiempo
Cohorte dinmica
Periodos individuales en riesgo

= 1p20 aos + 1p10 aos + 2p15 aos + 1p4 aos + 1p6 aos + 2p 7 aos =
= 84 personas-ao
84 personas-ao =
84 personas 1 ao
42 personas 2 aos
168 personas 6 meses
DI NO TIENE INTERPRETACINA NIVEL INDIVIDUAL

Caracterstica de la enfermedad
Prevalencia
Incidencia
Casos existentes
Casos nuevos
Poblacin total
Poblacin riesgo
Momento del tiempo
Periodo de tiempo
Investigacin causal
Proporcin prevalencia
0-1
Riesgo de Incidencia
Tasa de Incidencia
No unidades
Proporcin 0-1
Tasa 0-Infinito
Planificacin sanitaria
No tiene unidades
Tiene unidades
Validez Externa PD
Depende periodo t
Caracterstica enf
(Probabilidad pretest)
Riesgo individual
Fuerza morbilidad
PRONSTICO
Incidencia Acumulada
Tasa Incidencia
Estrategias Generales de diseo.

Clasificacin de los Estudios
Epidemiolgicos
Jos Juan Jimnez Molen

Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pblica
Universidad de Granada
Poblacin diana
Poblacin elegible
Cmo se selecciona?:
Tipo de Muestreo
A cuntos se seleccionan?:
Tamao muestral
Muestra original
No respondedores, prdidas
Muestra final
Criterios de Clasificacin Est.Epidem.

1. Manipulacin
2. Aleatorizacin
3. Seguimiento
4. Sentido del estudio
5. Momento de comienzo
6. Unidad de estudio
7. Informacin disponible

1.Manipulacin
Investigador especifica las
condiciones en las que se presenta
el estudio
Exposicin
- Experimentales
- Observacionales

2. Asignacin aleatoria
Slo estudios experimentales
Azar?
Intervencin
Control
- Exp. Puros
- Semiexperimentales

3. Seguimiento
Exposicin
- Longitudinales
- Transversales
Efecto

4. Sentido del estudio
Hablar de causalidad
1) Seguimiento
2) Comparar principio comparabilidad
- Sentido hacia delante

- Sentido hacia atrs
- Sin sentido
Efecto +
Exposicin +
Efecto -
Hacia delante
Efecto +
Exposicin Efecto -
Exposic +
Efecto +
Exposic -
Hacia atrs
Exposic +
Efecto Exposic -

5. Momento Inicio Estudio
Efecto
Inicio Estudio
Prospectivo
Inicio Estudio
Retrospectivo
- Prospectivos
- Retrospectivos

6. Unidad de Estudio
- Individuales
- Agregados : Estudios de Mortalidad Proporcional
7. Informacin disponible
- Completos
- Incompletos
Clasificacin de los estudios

Epidemiolgicos
EXPERIMENTALES
S
Manipulacin
NO
OBSERVACIONALES
F+
EXPERIMENTALES
S
Longitudinales
Sentido hacia delante
Prospectivos
Manipulacin
NO
OBSERVACIONALES
F-
E+
EE+
E-
Asignacin?
EXPERIMENT. PUROS
S
EXPERIMENTALES
S
Asignacin
Aleatoria
NO
Manipulacin
NO
OBSERVACIONALES
Enfermos = Ensayos clnicos

Sanos = Ensayos de campo
SEMIEXPERIMENTALES
Estudios experimentales
1.Ensayo clnico enfermos
2.Ensayo de campo sanos
- Prevencin primaria
- Programas de cribado
3. Ensayos comunitarios
EXPERIMENTALES
S
Manipulacin
NO
Individuales
OBSERVACIONALES
Agregados
ECOLGICOS
EXPERIMENTALES
S
Manipulacin
NO
NO
Individ. Seguimiento
OBSERVACIONALES
S
Analticos
Agregados
ECOLGICOS
Enfermos INFORME UN CASO

SERIES DE CASOS
Poblacin
CORTE
EXPERIMENTALES
S
Manipulacin
NO
NO
Enfermos
Poblacin
OBSERVACIONALES
INFORME UN CASO
SERIES DE CASOS
CORTE
COHORTES
S
Sentido
FRE
C/CONTROL
Agregados
ECOLGICOS
EFR
EXPERIMENT. PUROS
S
EXPERIMENTALES
S
Enfermos = Ensayos clnicos
Asignacin
Sanos = Ensayos de campo
Aleatoria
NO
SEMIEXPERIMENTALES
Manipulacin
NO
NO
Enfermos
Poblacin
OBSERVACIONALES
INFORME UN CASO
SERIES DE CASOS
CORTE
COHORTES
S
Sentido
FRE
C/CONTROL
Agregados
ECOLGICOS
EFR
Verificacin de hiptesis causales

Evidencia dbil
Evidencia fuerte
Estudio experimental puro
Estudio semi-experimental
Estudios de cohortes
Casos y controles
Estudio de corte
Serie de casos
Estudio de un caso
Medidas de asociacin
- Fuerza de la asociacin
- Impacto
Exposicin
EFECTO
Factor de riesgo
Accidente
Factor protector
Enfermedad
Factor pronstico
Muerte
Factor teraputico
Mejora/Curacin
MEDIDAS DE ASOCIACIN:
- Fuerza
- Impacto: En expuestos (o no expuestos)
En toda la poblacin
Casos
No casos
Total
(Muertos)
(Vivos)
6.478
a
19.426
b
25.904
N1
No expuestos 12.030
(Sin retraso)
c
91.586
d
103.616
N0
Expuestos
(Con retraso)
Total
18.508
111.012
129.520
a+c
b+d
N
Medidas de frecuencia
Incidencias:
Casos
No casos
(Muertos) (Vivos)
Expuestos
(Con retraso)
Total
6.478
a
19.426
b
25.904
N1
No expuestos 12.030
(Sin retraso)
c
91.586
d
103.616
N0
111.012
b+d
129.520
N
Total
18.508
a+c
- En expuestos (con retraso): Ie = a/N1

6.478 / 25.904 = 25,01% durante la estancia.
- En no expuestos (sin retraso): Io = c/N0

- En todos los operados (con y sin retraso): Ip = (a+c)/N

Medidas de frecuencia
Odds de exposicin:
Casos
No casos
(Muertos) (Vivos)
Expuestos
(Con retraso)
6.478
a
19.426
b
25.904
N1
No expuestos 12.030
(Sin retraso)
c
91.586
d
103.616
N0
111.012
b+d
129.520
N
- En casos (muertos): OEcasos = a/c

6.478 / 12.030 = 0,538
- En no casos (vivos): OEno casos = b/d

19.426 / 91.586 = 0,212
Total
Total
18.508
a+c
1) Fuerza de la asociacin
. Riesgo Relativo: SENTIDO HACIA DELANTE
. Odds Ratio: CASOS y CONTROLES TODOS
2) Impacto
. Un grupo (Exp/No Exp)
. Poblacin
Casos
No casos
(Muertos) (Vivos)
Expuestos
(Con retraso)
Total
Incidencias acumuladas:
- En expuestos (con retraso): I e = a/N1
6.478
a
19.426
b
25.904
N1
No expuestos 12.030
(Sin retraso)
c
91.586
d
103.616
N0
- En no expuestos (sin retraso): Io = c/N0
111.012
b+d
129.520
N
12.030 / 103.616 = 11,61% durante la estancia .
Total
18.508
a+c
Fuerza de la asociacin
Riesgo Relativo:
RR = Ie / Io
Nmero de veces que la incidencia del efecto entre los expuestos al

factor de exposicin es mayor con respecto a la de los no expuestos
RR = 25,01% / 11,61%= 2,15
El riesgo de muerte en el hospital entre los operados por fractura de cadera con
retraso es aproximadamente 2 veces superior al de los operados por fractura de
cadera sin retraso
Interpretacin del Riesgo Relativo

Asociacin
protectora
0
Mxima asociacin
protectora
Asociacin de
riesgo
1
Valor nulo: No
hay asociacin
infinito
Mxima asociacin de
riesgo: Causa necesaria
Interpretacin del Riesgo Relativo

2,15 IC 95% (1,8 5)
El verdadero valor del RR est entre
1,8 y 5 con una confianza del 95%
Si el IC incluye el 1 NO HAY
ASOCIACIN
Casos
No casos
(Muertos) (Vivos)
Expuestos
(Con retraso)
Odds de exposicin:
Total
- En casos (muertos): OEcasos = a/c
6.478
a
19.426
b
25.904
N1
No expuestos 12.030
(Sin retraso)
c
91.586
d
103.616
N0
- En no casos (vivos): OEno casos = b/d
111.012
b+d
129.520
N
19.426 / 91.586 = 0,212
Total
18.508
a+c
6.478 / 12.030 = 0,538
Fuerza de la asociacin
Razn de Odds (Odds Ratio): OR
= OEcasos / OEno casos
OR = (a/c) / (b/d) = a x d / b x c
Nmero de veces que la odds de exposicin de los casos es mayor que la
odds de exposicin en los no casos
OR = 0,538 / 0,212 = 2,54
La odds de retraso en los fallecidos tras la operacin por fractura de cadera
es 2,5 veces de mayor que la odds de retraso en los que no fallecieron.
La OR sobreestima el valor del RR, pero si la

incidencia del efecto es baja (menor del 10%), los
valores de RR y OR son aproximadamente iguales y,
entonces, la OR puede considerarse un buen estimador
del RR (y se interpreta como si fuera el RR). Esto es lo
habitual, porque la mayora de los efectos
(enfermedades), son raros (afortunadamente).
1) Fuerza de la asociacin
. Riesgo Relativo
. Odds Ratio
2) Impacto
. Un grupo (Exp/No Exp)
. Poblacin
Riesgo Atribuible
sujetos en riesgo
Proporcin RA
sujetos con el efecto
IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:

1.1. Riesgo atribuible en expuestos:
RAE = Ie- Io
Incidencia en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al

factor de exposicin.

1.2. Nmero necesario para evitar un caso:
NNT
Nmero de personas expuestas sobre las que se ha de intervenir para

obtener una curacin (o la prevencin de un caso del efecto).
NNT = 1 / RAE
NND = 1 / RAE
MEJOR MEDIDA DE IMPACTO
- Efecto absoluto
- Frecuencia del efecto que se debe exposicin
- Si RAE = Ie causa necesaria
- Si RAE = 1 causa suficiente y necesaria

1.3. Proporcin de riesgo atribuible en expuestos
(= Fraccin etiolgica en expuestos):
PRAE o FEE = RAE / Ie = (Ie - Io) / Ie = (RR-1)/RR

Proporcin de casos expuestos que se debe especficamente
a la exposicin.
Se refiere slo a enfermos expuestos
Enfermos
Expuestos
FR
FR2
FR4
FR3
FR1
IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 2. En poblacin total:

2.1. Riesgo atribuible poblacional:
RAP = Ip- Io
RAP = pexp x RAE
Incidencia en la poblacin total que se debe exclusivamente al

factor de exposicin.
Mejor medida de
impacto sanitario
IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 2. En poblacin total:

2.2. Proporcin de riesgo atribuible poblacional
= Fraccin etiolgica poblacional:
PRAP o FEP = RAP/ Ip = (Ip- Io) / Ip = pc x FEE

Pc = Proporcin de casos expuestos
Proporcin de todos los casos que se debe

especficamente a la exposicin.
Qu ocurre si el RR es < 1?: La exposicin es un

factor protector:
IMPACTO DE LA ASOCIACIN EN NO EXPUESTOS
1. Riesgo atribuible en NO expuestos:
RAnE = Io - Ie
Incidencia en el grupo de no expuestos que se debe
exclusivamente a no tener el factor protector.
2. Fraccin etiolgica en NO expuestos, o
Fraccin de Prevencin:
FEnE = RAnE / Io = (Io Ie) / Io = 1 - RR

Proporcin de casos no expuestos que se han debido a la
no exposicin al factor protector.
No hay que confundir la interpretacin de las diferentes

medidas de impacto:
- RAE = 25%: Por cada 100 expuestos, 25 enfermarn
debido a la exposicin.
- PRAE o FEE = 25%: Por cada 100 casos expuestos,
25 deben su enfermedad a la exposicin.
- RAP = 25%: Por cada 100 sujetos de la poblacin
total (expuestos y no expuestos), 25 enfermarn debido
a la exposicin.
- PRAP o FEP = 25%: Por cada 100 casos de la
poblacin total (expuestos y no expuestos), 25 deben
su enfermedad a la exposicin.
Casos y Controles
En un estudio de casos y controles NO se pueden
estimar incidencias en expuestos y no expuestos
(puesto que se parte de la enfermedad), pero s se
pueden estimar las odds de exposicin en casos y
controles y, a partir de ellas, la Odds Ratio.
PRAE y PRAP
ojo !!
Todas medidas de impacto son de asociacin
Si IC RR incluye el 1 = NO asociacin
Si IC medida impacto incluye O = NO asociacin
RAE = exceso de riesgo debido...
RAnE = reduccin del riesgo debido ...
Siempre es mejor un RA que un RR
(1-RR)100 = Fraccin de prevencin medida impacto
(RR-1)100 = Incremento porcentual del riesgo = RR
Estudios experimentales = Estudios de intervencin

Investigador NO es un mero espectador
Intervencin?
Introduce lo que quiere investigar
Principios
ticos !!
1. Concepto
Efecto +
Grupo de
Intervencin
- INTERVENCIN
Efecto -
- LONGITUDINALES
Poblacin
Susceptible
- ANALTICOS
- PROSPECTIVOS
Efecto +
Grupo
Control
Efecto -
2. Utilidad
El estudio experimental es el mejor

diseo para verificar hiptesis causales
(en el universo real)
Hablar de causalidad
1) Seguimiento
2) Comparar principio comparabilidad
El Estudio Contrafctico
Susceptibles
Susceptibles
Con F
Sin F
Seguimiento
Seguimiento
F estar asociado
causalmente a E si:
Ie
Io
Ie
Io
AZAR decida
Manipulacin
Estudios Experimentales = ECCA
Asignacin aleatoria = aleatorizacin

Los sujetos son asignados a los grupos de
comparacin por un mecanismo de sorteo.
Ventajas asignacin aleatoria

Distribucin de factores pronstico =
(incluso desconocidos)
nica diferencia = intervencin
!No siempre es as!
- A mayor n mayor posibilidad azar funcione

- Es imprescindible comprobar si el azar ha
cumplido correctamente su cometido: Ratificada
Verificacin de hiptesis causales

Evidencia dbil
Evidencia fuerte
Estudio Experimental Puro
Estudio Semi-Experimental
Estudios de cohortes
Casos y controles
Estudio de corte
Serie de casos
Estudio de un caso
2. Utilidad
Intervencin
Intervencin
Intervencin
E
Efecto
beneficioso
sobre la salud
Efecto
metablico
Efecto
adverso
sobre la salud
Principios
Slo como objetivo secundario
ticos !!
Utilidades Estudios Experimentales
beneficio
1. Evaluacin teraputica de frmacos y otro tipo de ttos

2. Medidas preventivas
3. Utilidad de pruebas diagnsticas
4. Evaluacin intervenciones planificacin y programacin
Tipos de Estudios Experimentales
1.Segn el objeto de estudio

2.Segn la poblacin susceptible
3.Segn el tipo de asignacin
1. Segn el Objetivo
Intervencin
Efecto
beneficioso
sobre la salud
1.Estudios Experimentales Explicativos:

Valoran la EFICACIA de la Intervencin
(en condiciones IDEALES de utilizacin).
2.
Estudios Experimentales Pragmticos:

Valoran la EFECTIVIDAD de la Intervencin
(en condiciones REALES de utilizacin).
EXPLICATIVOS
PRAGMTICOS
Aumentar conocimiento
Ayudar en las decisiones
Centro de inters
Eficacia
Efectividad
Enmascaramiento
A menudo no
Placebo/control
A menudo no
Dosis de tratamiento
Fija
A menudo variable
Criterios de seleccin
Restrictivos
Amplios
Otros tratamientos
Se evitan
A menudo se permiten
Muestra de sujetos
Homognea/Cumplidora
Heterognea/Representativa
Accin farmacolgica
Efecto teraputico
Objetivo
Variables de respuesta
2. Segn el tipo de poblacin susceptible

1.
Ensayos Clnicos: Pacientes
2.
Ensayos de Campo: Sujetos sanos (aparentemente).
3.
Ensayos Comunitarios: Poblaciones (ciudades,

provincias, pases, etc.) La intervencin no se asigna de
forma individualizada.
3. Segn la asignacin de la intervencin

1.
Estudios Experimentales Puros:

1.1. Diseo bsico
1.2. Variantes:
a) Ensayos cruzados (crossover)
b) Ensayos en un solo paciente
c) Ensayos factoriales
d) Ensayos aleatorizados en conglomerados
2.
Estudios Semiexperimentales:
a) Sin grupo control (ensayos no controlados)
b) Estudios pre-post
c) Ensayos comunitarios
Estudio Experimental Puro: Diseo Bsico

Criterios de
seleccin
Poblacin
externa
Eleccin
al azar
Poblacin
objetivo
Extrapobilidad
Asignacin
al azar
Seguimiento
completo
Grupo de
intervencin
Efecto
Grupo
control
Efecto
Muestra
Generabilidad
Comparabilidad
Validez Interna
Validez Externa
Estudio Experimental Puro: Etapas del Diseo
5. Definicin Poblaciones de Estudio

1) Poblacin de referencia (diana)
2) Poblacin elegible
3) Muestra
Poblacin diana
Criterios de
seleccin
Validez Externa
Poblacin elegible
Aquella sobre la que se pretende realizar el estudio
poblacin potencialmente accesible
Criterios de seleccin
1. Aumentar homogeneidad
2. Asegurar el cumplimiento de los principios ticos
3. Aumentar el cumplimiento de la intervencin
4. Facilitar el seguimiento y valoracin de los efectos
5. Maximizar el efecto de la intervencin
Poblacin diana
Poblacin elegible
Cmo se selecciona?:
Tipo de Muestreo
A cuntos se seleccionan?:
Tamao muestral: - E. No secuenciales
- E. Secuenciales
Muestra original
Perodo de preinclusin
No respondedores, prdidas
Muestra final
Factores a considerar para el tamao de muestra

- Frecuencia esperada en el grupo control
- Magnitud de la diferencia que se desea detectar
- Error tipo I = error = P (H1/Ho) 5%
- Error tipo II = error = P (Ho/H1) 20% (potencia = 80%)
- Test de una o dos colas: Dos
- Prdidas
- Relacin entre grupos
NO SECUENCIALES
Consentimiento informado
Siempre previo a la asignacin aleatoria evitar SS
- Informado
- Comprendido
- Competente
- Voluntario
Asignacin aleatoria
principio de comparabilidad
despus del consentimiento informado
ciega OSA Ocultacin Secuencia de Aleatorizacin
verificada/ratificada comparando caractersticas
basales de los grupos de comparacin: Cumpli
verdaderamente el azar su cometido?
Tipos de Asignacin aleatoria

Simple
Por Bloques: Asegura igual tamao de muestra
1. AABB 2. ABAB 3. ABBA 4. BABA 5. BBAA
6. BAAB
3, 4, 1, 2
Estratificada: Asegura distribucin igual FR/FP
Qu ocurre si no funciona la asignacin aleatoria?

- Distribucin desigual de FP entre grupos
- NO invalida el estudio
- Considerar FP en el anlisis de resultados
- Aplicar tcnicas FACTORES DE CONFUSIN
. Estratificacin
. Anlisis multivariante
Puesta en marcha y seguimiento

uniforme y homogneo para todos los grupos
CIEGO o ENMASCARAMIENTO
- Sin Ciego = Abierto
- Con Ciego
Simple
Doble
Triple
. Evitar sesgos de clasificacin

. enmascaramiento recogida de informacin Est. Observ.
Problema Prdidas es
CALIDAD!
<5% OK
5- 20% Aceptable
>20% Sesgo importante = Sesgo Seleccin
Deben considerarse CLCULO TAMAO MUESTRA
Anlisis de datos.
1) Tipo de medidas:
1.1. Incidencia
1.2. Asociacin: Fuerza e impacto: NNT
2) Tipo de anlisis:
2.1 Anlisis por Intencin de tratar: evaluar los resultados
segn el rgimen de intervencin planificado (aunque no se haya
cumplido en todos los participantes.
2.2.Anlisis por Protocolo: evaluar slo los resultados de los

sujetos que han adherido al protocolo.
PROBLEMA: SE PIERDE LA ASIGNACIN ALEATORIA
Anlisis Intermedios
. Cuanto menos mejor (aumenta error tipo I)
. Definidos desde principio
. Objetivo: parar estudio si hay diferencias
(ticos, menor coste)
Anlisis Subgrupos
. Aumenta error tipo I (H1/H0)
. No permiten concluir nada
. Permiten plantear nuevas hiptesis
Interpretacin de Resultados:
. P < 0,05 =
. IC 95% RR no contiene 1 =
. RAE no contiene 0
. P > 0,05 =
. IC 95% RR contiene 1 =
. IC 95% RAE contiene 0
Un grupo es
mejor que otro
Relevancia
clnica
1) No hay diferencias
2) Falta muestra
NUNCA SE PUEDE DECIR
QUE SEAN IGUALES
El estudio experimental puro: Variantes
a) Ensayos de secuencia cruzada (crossover)

b) Ensayos en un solo paciente
c) Ensayos factoriales
d) Ensayos aleatorizados en conglomerados
El estudio experimental puro:

1. Ensayos de secuencia cruzada (crossover):
Pobl.
susceptible
Asignacin
Aleatoria
Int. A
Periodo de
lavado
Int. B
Int. B
Periodo de
lavado
Int. A
ENSAYO CRUZADO
. Mismo paciente pertenece a los dos grupos
. Disminuye variabilidad interindividual
. Inconvenientes:
- resultados nunca pueden ser definitivos
- necesario tiempo de blanqueo
- duracin suele ser mayor
- afecta mucho por las prdidas
. USO: enfermedades crnicas, estables en el
tiempo y cursan por brotes

2. Ensayos en un solo paciente:
Asignacin Aleatoria de la secuencia de intervenciones en cada par
Int. A
Par 1
Int. B
Int. B
Int. A
Par 2
Etc...

3. Ensayos factoriales:
Int. A
Pobl.
susceptible
Int. B
Int. A y B
Ninguna
Intervencin
Asignacin
Aleatoria
Eficacia de
la Int. A
Con A
Sin A

3. Ensayos factoriales:
Int. A
Pobl.
susceptible
Int. B
Int. A y B
Ninguna
Intervencin
Asignacin
Aleatoria
Eficacia de
la Int. B
Con B
Sin B

4. Ensayos aleatorizados en conglomerados:
Int. A
Pobl. Suscept.
agrupada en bloques
Int. B
Asignacin
Aleatoria de los bloques
El estudio semiexperimental: Variantes
a) Ensayos no controlados
b) Ensayos pre post
controles histricos
Sobreestiman eficacia
c) Ensayos comunitarios
5. Estudios Semiexperimentales:
5.1. Ensayos no controlados
Efecto +
Intervencin
Pobl.
susceptible
A
Efecto -
Con quin se compara la incidencia del efecto?

COMPARACIN EXTERNA
VALIDEZ
5.2. Estudios Pre-Post
tiempo
Frecuencia del
Frecuencia del
efecto antes de INTERVENCION efecto despus
la interv.
de la interv.
Aparte de la intervencin, qu otros factores pueden

haber cambiado en la poblacin, a lo largo del tiempo?
5.3. Ensayos Comunitarios
tiempo
Comunidad de
Intervencin
Frecuencia del
INTERVENCION efecto en la
comun.de interv.
Comp. Basal.
Comp. Post Int.
Comunidad
Control
Frecuencia del
efecto en la
comun. control
NO INTERV.
Realmente las dos Comunidades son Comparables?
Limitaciones / Inconvenientes
de los estudios experimentales.
1. Limitaciones ticas
2. Baja factibilidad / Elevado coste
3. Baja validez externa
ENSAYOS DE NO INFERIORIDAD
. Objetivo demostrar 2 frmacos iguales
. Definir Delta = Lmite No Inferioridad
. Anlisis por protocolo
Caractersticas
Diseo
Fase 0
Experimentacin en laboratorio
Fase I
Evaluacin de la seguridad
en seres humanos
Est. no controlados
Voluntarios sanos
Fase II
Fase III
Conocer la farmacocintica
del nuevo frmaco
Evaluacin eficacia
Est. no controlados
y Ensayos clnicos
Ensayos clnicos
Fase IV
Perfil de seguridad
Est. postcomercializacin
Estudio epidemiolgico = ejercicio de medida
Poblacin
diana
Poblacin
elegible
Poblacin
de estudio
Mediciones
Vlida y precisa
Error aleatorio azar
Error sistemtico problemas diseo y desarrollo
Tipos de Errores en un Est. Epidemiolgico
1. Error aleatorio PRECISIN
2. Errores sistemticos VALIDEZ

- Seleccin
- Clasificacin
- Factores de confusin
1. Errores Aleatorios vs. Errores Sistemticos
Fuentes de error en estudios epidemiolgicos

ALEATORIO
Depende VARIABILIDAD BIOLGICA

Precisin instrumentos de med
PRECISIN
En cualquier direccin No predecibles
NO eliminar
S Reducir
SISTEMTICO
Estimar: IC/Contrastes de Hiptesis
1. Errores Aleatorios vs. Errores Sistemticos
Fuentes de error en estudios epidemiolgicos

ALEATORIO
SISTEMTICO
Validez
Diseo y ejecucin
Misma direccin Predecibles
S eliminar
!! QUE PUEDA EXISTIR UN SESGO NO IMPLICA

QUE REALMENTE SE HAYA PRODUCIDO !!
SESGOS DE SELECCIN
SESGOS DE CLASIFICACIN
SESGOS (FACTORES) DE CONFUSIN
Poblacin
diana
Poblacin
elegible
Poblacin
de estudio
Mediciones
Clasificacin
Sesgo de Seleccin
VALIDEZ INTERNA
Sentido hacia atrs
Efecto +
Expuestos +
Efecto -
Exp +
Casos
Exp -
Efecto +
No Expuestos
Efecto -
S. Seleccin
Exp +
Controles
Exp -
S. Seleccin
Ejemplos
Sesgo del voluntario (sentido hacia delante/transversales)
Sesgo de no respuesta/prdidas (participacin>60%)
Sesgo del integrante sano
Sesgo de Berkson controles hospitalarios
Sesgo de Berkson
Estudio Sin Sesgos
ACV+
Mayor frecuencia
de HT en hospital
ACV-
HT+
60
20
HT-
40
80
OR= (6080)/(4020) = 6
Estudio con Sesgos

ACV+
ACV-
HT+
60
50
HT-
40
50
OR= (6050)/(4050) = 1,5
Se podran evitar
muestras azar (aleatorio simple, multietpico...)
estrategias para evitar prdidas
controles hospitalarios de diversos tipos
grupos de control adecuados...
Sesgos Informacin/Seleccin
Sentido hacia atrs
Efecto +
Expuestos +
Efecto -
Exp +
Casos
Exp -
Efecto +
No Expuestos
Efecto -
S. Clasificacin
Exp +
Controles
Exp -
S. Clasificacin
Sesgos de clasificacin
INFORMACIN = CLASIFICACIN
INCORRECTA = OBSERVACIN
1) Errores en la medicin
Mala clasificacin enfermedad/exposicin
2) Regresin a la media
3) Falacia ecolgica
Errores en la medicin
1) Error en el procedimiento
. Problemas de calibracin
. Problemas de memoria
. Validez de los registros (h)
2) Uso de variables sucedneas proxy

3) Problemas en la definicin de variables
ambigedad
Sesgos de Clasificacin
Exp +
Casos
Exp Exp +
NO DIFERENCIAL
DIFERENCIAL
Controles
Exp -
Sesgos de Clasificacin
Sesgo del entrevistador

Sesgo anamnsico o de recuerdo
Sesgo de vigilancia o Hawthorne
Identificacin y Control de Sesgos
Se podran evitar
Actividades de control y calidad de recogida de
informacin
manual de operaciones
entrenamiento entrevistadores
estandarizacin del proceso de recogida
Entrevistadores CIEGOS PARA EL EFECTO
Factor de confusin. Concepto

... Tercera variable que confunde total o
parcialmente la relacin entre la exposicin
y el efecto
inducir la relacin, eliminarla,
Factor de confusin. Concepto
1. FC se asocia causalmente con el E

2. FC se asocia con la Exposicin (causalmente o no)
3. No es una variable intermedia en el mecanismo
casual
Estrategias para eliminar y controlar la confusin
1) Diseo . Asignacin aleatoria

. Restriccin
. Emparejamiento
2) Anlisis . ESTRATIFICACIN
. Anlisis multivariante
Ajustada
Estrategias para evaluar la confusin anlisis
Comparar OR ajustadas y crudas

ORc OR1 = OR2 = OR3 = = ORn Confusin
Parmetro resumen de Mantel-Haenszel
Confusin e Interaccin. JJJ 2007
Estratificacin: poco eficiente

Anlisis multivariante
. Regresin logstica
- ms utiliza
- efecto = dicotmico (s/no)
- OR
. Regresin de Cox
- efecto = dicotmico
- RR
Interaccin
ORc OR1 OR2 OR3 Interaccin
Describe y ya est
Siempre que en una pregunta den un RR/OR y su

IC y despus la misma medida para estratos
diferentes la respuesta es FC/Interaccin
Pruebas Diagnsticas.
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica

Universidad de Granada
Cmo funcionan?
FIABILIDAD
= resultados similares en condiciones similares
VALIDEZ
= PD mide lo que pretende medir
- Enfermos los clasifica como enfermos

- Sanos los clasifica como sanos
FIABILIDAD
Fiabilidad
1) Interobservadores
2) Intraobservadores
. ndice Kappa
. ndice Kappa ponderado
. Coeficiente correlacin intraclase
VALIDEZ
Prueba de referencia
versus PD a validar
- La prueba de referencia debe aplicarse a todos
- Los resultados no deben conocerse
- El orden no importa siempre que la aplicacin sea:
. CIEGA
. INDEPENDIENTE
A QUIN se aplica la prueba referencia?
Espectro adecuado pacientes

diagnstico diferencial
Descripcin/forma seleccin
Tipos de Validez
Validez Interna
Slo de la Prueba
- Sensibilidad
- Especificidad
- Razn de Probabilidades Diagn
Validez Externa
Prueba +
Prevalencia Enfermedad
- Valores Predictivos
Validez Interna
Sensibilidad Especificidad
Enfermos
Sanos
VP
FP
FN
VN
Validez Interna
Sensibilidad =
Enfermos
VP
VP + FN
Sanos
VP
FP
FN
VN
Validez Interna
Sensibilidad =
VP
VP + FN
0-1
adimensional
- Inversamente proporcional FN
- Porcentaje de enfermos que dan positivo
- Probabilidad de dar positivo cuando est enfermo
-Muy sensible descartar enfermedad
Validez Interna
VN
Especificidad =
VN + FP
Enfermos
Sanos
VP
FP
FN
VN
Validez Interna
Especificidad =
VN
VN + FP
0-1
adimensional
- Inversamente proporcional FP
- Porcentaje de sanos que dan negativo
- Probabilidad de dar negativo cuando est sano
- Muy especfica confirmar enfermedad
Validez de Pruebas Diagnsticas
ENFERMOS
SANOS
colesterol
VN
VP
FN
240
colesterol
Validez de Pruebas Diagnsticas
Si disminuye punto de corte

. Sensibilidad aumenta
. Especificidad disminuye
Si aumenta punto de corte
. Sensibilidad disminuye
. Especificidad aumenta
Cundo utilizar pruebas muy sensibles?

- Coste sanitario de no detectar la enfermedad
- Coste social
- Primeras fases proceso diagnstico
FN a costa de FP
VP
VP+ FN
JJJM
Cundo utilizar pruebas muy especficas?

- FP pueden perjudicar al sujeto
- Siguiente prueba no exenta de riesgos
- Final proceso diagnstico
FP a costa de FN
VP
VP+ FP
JJJM
CURVAS ROC
Relacin entre S y E
Un punto de corte = valor S y E
Sensibilidad = 1
Especificidad =1
Bondad de la Prueba
CURVAS ROC
1) Conocer relacin entre S y E

2) Identificar el punto de corte para S y E mximas
3) Comparar la validez de varias pruebas
4) Bondad de la prueba
VALORES PREDICTIVOS
. Positivo
. Negativo
dependen de la PREVALENCIA
Enfermos
Sanos
VP
FP
VPP =
FN
VN
Px
(1-P)x
VP
VP + FP
VPP =
VP
VP + FP
- Porcentaje de positivos que estn enfermos

- Probabilidad de estar enfermo cuando da positivo
- Inversamente proporcional FP
- Depende de la ESPECIFICIDAD y de la PREVALENCIA
Enfermos
Sanos
VP
FP
VPN =
FN
VN
Px
(1-P)x
VN
VN + FN
VPN =
VN
VN + FN
- Porcentaje de negativos que estn sanos

- Probabilidad de estar sano cuando da negativo
- Inversamente proporcional FN
- Depende de la SENSIBILIDAD y de la PREVALENCIA
Razn de Probabilidades Diagnsticas
RPD (+) =
RPD (-) =
P (Resultado+/Enfermo)
P (Resultado+/Sano)
P (Resultado-/Enfermo)
P (Resultado-/Sano)
S
1-E
1-S
E
Razn de Probabilidades Diagnsticas
RPD (+) =
P (Resultado+/Enfermo)
P (Resultado+/Sano)
S
1-E
= 1 la prueba NO sirve
Ms se aleja de 1 mejor
Odds post-prueba = Odds preprueba . RPD (+)
Diseos epidemiolgicos para el estudio validez PD
1. Estudios de casos y controles

2. Series de casos prospectivas corte
Sesgos en Estudios de Validez PD
1. Sesgo de secuencia: PR slo PD+ Sensibilidad

2. Sesgo por exclusin de los casos dudosos
3. Mala eleccin de la prueba de referencia
4. Sesgo por falta de cegamiento

EPIDEMIOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIA

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Fases de un estudio epidemiolgico

Cualquier tipo de estudio

MODELO DETERMINISTA MODIFICADO

MODELO DETERMINISTA MODIFICADO

C. Suficiente II C. Suficiente III

MODELO DETERMINISTA MODIFICADO

C. Suficiente II C. Suficiente III

Cundo existe una relacin causal?

Crit. de Causalidad de Bradford-Hill

2) Medidas de Fuerza de la Asociacin

Proporcin y odds = misma realidad

Casos existentes to + Casos Nuevos to y t

Tiene una gastritis? = Prevalencia de Punto

Casos nuevos periodo t

Periodo de t igual todos sujetos = COHORTE FIJA

Probabilidad de que un individuo desarrolle

Casos nuevos periodo t

N de casos de enfermedad (episodios) que se

Periodos individuales en riesgo

DI NO TIENE INTERPRETACINA NIVEL INDIVIDUAL

Momento del tiempo

Estrategias Generales de diseo.

Jos Juan Jimnez Molen

Criterios de Clasificacin Est.Epidem.

Criterios de Clasificacin Est.Epidem.

Criterios de Clasificacin Est.Epidem.

Criterios de Clasificacin Est.Epidem.

Criterios de Clasificacin Est.Epidem.

- Sentido hacia delante

Criterios de Clasificacin Est.Epidem.

Criterios de Clasificacin Est.Epidem.

Clasificacin de los estudios

Enfermos = Ensayos clnicos

Enfermos INFORME UN CASO

Enfermos = Ensayos clnicos

Sanos = Ensayos de campo

Verificacin de hiptesis causales

- En expuestos (con retraso): Ie = a/N1

- En no expuestos (sin retraso): Io = c/N0

- En todos los operados (con y sin retraso): Ip = (a+c)/N

- En casos (muertos): OEcasos = a/c

- En no casos (vivos): OEno casos = b/d

- En no expuestos (sin retraso): Io = c/N0

12.030 / 103.616 = 11,61% durante la estancia .

6.478 / 25.904 = 25,01% durante la estancia.

Nmero de veces que la incidencia del efecto entre los expuestos al

Interpretacin del Riesgo Relativo

Interpretacin del Riesgo Relativo

- En casos (muertos): OEcasos = a/c

- En no casos (vivos): OEno casos = b/d

19.426 / 91.586 = 0,212

6.478 / 12.030 = 0,538

= OEcasos / OEno casos

La OR sobreestima el valor del RR, pero si la

IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:

Incidencia en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al

IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:

Nmero de personas expuestas sobre las que se ha de intervenir para

IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 1. En expuestos:

PRAE o FEE = RAE / Ie = (Ie - Io) / Ie = (RR-1)/RR

Se refiere slo a enfermos expuestos

IMPACTO DE LA ASOCIACIN: 2. En poblacin total:

RAP = pexp x RAE

Incidencia en la poblacin total que se debe exclusivamente al