NODULO PULMONAR

SOLITARIO

CONCEPTO
Un ndulo pulmonar solitario (NPS) es una

lesin intrapulmonar esfrica u ovalada,

bordes bien delimitados,
rodeado de
parnquima sano.

De dimetro inferior a 3 cm.

No asociado a atelectasia, adenopatias o
neumona.

ETIOLOGA
NEOPLSICA
Maligna

Ca. broncognico
Carcinoide
MTS solitarias
Sarcoma
pulmonar
Linfoma primario
pulmonar

NEOPLSICA
Benigna

Hamartoma
Condroma
Lipoma
Fibroma

ETIOLOGA
INFLAMATORIA
Infecciosas
Granuloma (TBC, fngico)
Nocardiasis
Neumona redonda
Quiste hidatdico
Absceso
No infecciosa
Granulomatosis de Wegener
Artritis reumatoide

ETIOLOGA
VASCULAR
Malformacin arteriovenosa
Infarto pulmonar

CONGNITA
Secuestro pulmonar

OTRAS

Cuerpo extrao
Derrame pleural en cisura
Placa o masa pleural

MS FRECUENTE
1. Granulomas
2. Ca. Broncognico: Adenocarcinoma
3. Hamartoma

GRANULOMATOSIS WEGENER

ADENOCARCINOMA

CARCINOMA ESCAMOSO

HAMARTOMA

INFARTO PULMONAR

SECUESTRO INTRALOBAR

EVALUACIN DIAGNSTICA

Evaluacin inicial: Historia Clinica y

Examen Fsico.
Pruebas de laboratorio:

Citologa seriada de esputo

Prueba de la tuberculina

Rx trax:

Rx previas
Calcificaciones

EVALUACION
DIAGNSTICA
TAC torcica con contraste:

10-20 veces resolucin Rx

S=98%, E=58%

PET: S=82-95%, E = + 85%

Tcnicas invasivas:
Fibrobroncoscopia + Biopsia
PAAF transtorcica

Toracoscopia: reseccin del ndulo

TOMA DE DECISIONES

Radiografa: indicios de B / M

Anlisis exhaustivo de la placa

Comparacin con estudios previos
Correlacin con la clnica del paciente

Antecedentes del paciente: factores

de riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA

MALIGNIDAD
Edad: + 35 aos.
Tabaco.
Exposicin a carcingenos.
Historia de malignidad previa (5070% son Metstasis)
Tamao del ndulo

+ 3 cm: 93% Maligno

< 2 cm no excluye Malignidad

FACTORES QUE
SUGIEREN BENIGNIDAD
CRITERIOS CLNICOS

Edad <35 aos

No tabaquismo
No AP de malignidad.
Localizacin geogrfica

CRITERIOS Rx

Sin cambios en + 2 aos

Patrn de calcificacin

 Factores
Riesgo bajo
Dimetro (cm)
< 1,5
Edad
< 45
Fumador
No
Tiempo
sin fumar aos Ms de 7
Mrgenes
del ndulo
Liso

Riesgo alto
> 1,5
> 45
S
Menos de 7
Radiado, irregular,
espiculado...

NPS BENIGNO vs MALIGNO

BENIGNIDAD

MALIGNIDAD

Edad
Fumador
H M
Tamao
Mrgenes
Calcificaci
n

< 35 aos

> 35 aos

No

Si

No

Si

< 3 cm

> 3 cm

Definidos

No definidos

Laminada
Micronodulacin
difusa
Palomitas de maz

Excntrica

Estabilidad

> 2 aos

< 2 aos

DIAGNSTICO

RADIOGRAFA SIMPLE

NPS
Bien delimitado: B
Mal delimitado: M

RADIOGRAFA SIMPLE

CALCIFICACIN:
Central,
concntrica,
regular
(TBC,
granulomatosis...), en palomitas de maz
(hamartoma): B
Excntrica,
distrfica,
irregular
o
asimtrica: M

RADIOGRAFA SIMPLE
CARACTERSTICAS INTERNAS:
Existe superposicin de las caractersticas
internas entre ndulos malignos y benignos.
Pseudocavitacin:
regiones
pequeas,
focales de baja atenuacin dentro o
alrededor del ndulo. Sugestiva de Ca
broncognico.
Broncograma areo dentro del ndulo es
sugestivo de linfoma.

TAC con CONTRASTE

Las neoplasias malignas se realzan
tras la inyeccin del contraste.
Falsos positivos

TAC Helicoidal

PET
Tcnica de Medicina Nuclear
Cuantificacin funcional del

metabolismo
FDG marcada con 18F
Deteccin del ndulo condicionada por:
Tamao
Actividad metablica

PET

PET
Especificidad 89% para neoplasias malignas
Elevado valor predictivo negativo (un estudio
negativo permite afirmar la benignidad del
ndulo y evita otras intervenciones)

Se considera ndulo positivo cuando su

captacin es mayor que la del fondo vascular

que observamos en el mediastino.

PET
Falsos negativos:

pequeo tamao
baja actividad metablica
situacin de hiperglucemia (
Insulina)
Falsos positivos:
Tbc
Enf granulomatosas (Neumoconiosis,
sarcoidosis,...)
Ndulos reumatoides
Infecciones activas

TAC
BENIGNO

INDETERMINADO

MALIGNO

PET
NEGATIVO
OBSERVACION

POSITIVO
DCO. HISTOLOGICO

ACTITUD
TAC/PET

OBSERVACION

DCO. HISTOLGICO

PAAF
-/?

FIBROBRONCOSCOPIA
(BIOPSIA)

VIDEOTORACOSCOPIA

OBSERVACIN
Se adopta tras detectar un NPS con

remota posibilidad de ser maligno, como

suele ocurrir en: <35 aos, no fumador
y sin AP de enf. Maligna.

Es una actitud activa con seguimiento

clnico/radiolgico
cuidadoso
cada
3
meses/1ao y posteriormente cada ao;
valorando la tasa de crecimiento.

PAAF

Control radiolgico
Alto Rendimiento
NPS perifrico

PAAF
Complicaciones:

Neumotrax (30%)
Infeccin
Hemoptisis (10%)

Limitaciones:

Ndulos < 2mm

Coagulopatas
Enfisema, dificultad respiratoria, hipertensin
pulmonar,...

FIBROBRONCOSCOPIA
Menor rendimiento que PAAF
Detecta posibles alteraciones en
laringe, trquea y bronquios
Baja tasa de complicaciones
Estadiaje tumoral en
broncognico

Ca.

VIDEOTORACOSCOPIA
DCA
Sensibilidad y

especificidad
100%

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Opciones teraputicas
Ciruga
Videotoracoscopia
Toracotoma

TRATAMIENTO
Videotoracoscopia
Exenta de mortalidad y escasa
morbilidad
Estancia hospitalaria 2-5 das

TRATAMIENTO
Toracotoma
Mismo rendimiento que la CVT
Mortalidad similar
Mayor morbilidad y estancia

hospitalaria
Posibilidad de resecciones mayores y
linfadenectoma

TRATAMIENTO
Indicaciones de la CVT
Ndulos < 3 cm
En 1/3 perifrico del pulmn
En pacientes moderado bajo riesgo
de malignidad

35-50 aos
No fumadores
Ndulos < 3 cm

TRATAMIENTO
Indicaciones de la CVT
Pacientes funcionalmente limitados
No es posible una reseccin mayor

TRATAMIENTO
Indicaciones de
toracotoma
Neoplasias malignas
Alta probabilidad de presentar
metstasis.

TRATAMIENTO
Limitaciones de la CVT
Localizacin intraoperatoria del ndulo

Visualizacin del ndulo

Palpacin digital
Arpn guiado por TC
Tincin del ndulo con azul de metileno
Ecografa intraoperatoria

TRATAMIENTO
Limitaciones de la CVT
Siembra cutnea de tumores

malignos extrados de la cavidad

torcica sin proteccin

Proteccin con bolsas de plstico en el

momento de su extraccin

TRATAMIENTO
Limitaciones de la CVT
Buen uso de la CVT
Correcto aprendizaje

Imposibilidad para intubacin

Problema anestsico
Intolerancia del paciente
Adherencias pleuropulmonares

TRATAMIENTO
Morbilidad de la CTV
Neumotrax > 5 das

5,1%
Infecciones
1,1%
Hemotrax
1,8%
Invasion Tumoral del trayecto
0,5%

TRATAMIENTO

Conversin a toracotoma
35,8%
Adherencias Pleurales
11,4%
Criterios oncolgicos
Tcnica de intubacin difcil 6,4%
5,4%
Problemas quirrgicos
5,4%
Dificultad para localizar
3,6%
Intolerancia al colapso
Otras

ALGORITMO
NPS CRITERIOS
BENIGNIDAD
SEGUIMIENTO

NPS CRITERIOS
MALIGNIDAD

TAC/PET
PAAF

ESTABLE CAMBIOS

DCO. HISTOLOGICO

FIB
VATS

BENIGNO

VATS

MALIGNO

TORACOTOMIA