CESAR DELGADO TORRES

SUPRARENAL

FISIOLOGIA
SUPRARRENAL

Fisiologa suprarrenal
La glndula SR embriolgica e histolgicamente se divide en 2 partes:
CORTEZA (Mesodermo): Sntesis de hormonas esteroidales (aldosterona, cortisol,
andrgenos).
MDULA (Ectodermo): Sntesis de hormonas peptdicas (catecolaminas).
CORTEZA
ADRENAL

ZONA
GLOMERULOSA

ZONA
FASCICULAR

ZONA
RETICULAR

MEDULA
ADRENAL

ALDOSTERONA

CORTISOL

HORMONAS
ESTEROIDALES

ANDRGENOS

CATECOLAMINAS
(A, NA)

HORMONAS
PEPTDICAS

Control neuroendocrino del eje

hipotlamo hipfiso suprarrenal
1.

Secresin Pulsatil

2.

Ritmo circadiano

3.

Respuesta al stress

4.

Retrocontrol negativo

Secresion Pulsatil

Ritmo circadiano

Sobreimpuesto a la secrecin episdica

por la amplitud de los pulsos.

Cortisol aumenta a las 3-5 horas del sueo

y su pico es horas antes y una hora
despes de despertar.

Variabilidad individual: patrn de sueo,

exposicin luz-oscuridad, ingesta
alimentaria

Ritmo Circadiano

ESTRES
Estimula

en el hipotlamo la
libercin de CRH y ADH

Estres

fsico: Ciruga, Hipoglicemia,

Fiebre,
Trauma severo, ejercicio, fro, etc.
Estrs

psquico

Eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal
Regulacin hormonal
La produccin hormonal en la
glndula SR es compleja y depende del
eje hipotlamo-hipofisario. El CRH y a
continuacin el ACTH estimulan la
glndula
hasta
que,
por
retroalimentacin negativa dependiente
del cortisol el sistema se inhibe.

HIPOTLAMO
CRH

stress
A2
ADH

HIPFISIS
ACTH
Feed back
cortisol

stress
ADH

GLNDULAS
SUPRARRENALES

Fisiopatologa suprarrenal
Un aumento en la concentracin de cada una de las hormonas dar lugar a distintos
sndromes clnicos caractersticos.
CORTEZA
ADRENAL
ZONA
GLOMERULOSA

ALDOSTERONA

ZONA
FASCICULAR

CORTISOL

ZONA
RETICULAR

ANDRGENOS

MDULA
ADRENAL

Sd. CONN

Sd. CUSHING

CATECOLAMINAS
(A, NA)

HIPERANDROGENISMO
Cuadro
CATECOLAMINRGICO

Esteroidognesis
suprarrenal
Familia

de citocromo P450
oxigenasas:
scc, c17, c21, c11, 17,20 lyasa.
P450aldo: 11hidroxilasa, 18
hidroxilasa, 18 oxidasa
Zona glomerulosa: carece de
P450c17
Zonas fascicular y reticular:
carecen de P450aldo

Biosntesis esteroidea de la
zona fascicular y reticular

Colesterol
P450scc

Pregnenolona

p450c17

DHEAS

17 OH pregnenolona

3hsd/isom

Progesterona

Androstenediona

p450c17

p450c17

17OH progesterona

p450c17
P450c21

Deoxicorticoxterona

P450c21

11 deoxicortisol

P450c11

Corticosterona

P450c11

Cortisol

DHEA

SK

Biosntesis esteroidea en la
zona glomerulosa
Colesterol
Pregnenolona
11 deoxicorticosterona
11hidroxilasa
Corticosterona
18 hidroxilasa
18 hidroxicorticosterona
Aldosterona
18 oxidasa

(P450 aldo)

(P450 aldo)
(P450 aldo)

Patologa suprarrenal
Las pruebas de imagen son importantes para establecer un diagnstico cuando existe
patologa glandular y la secrecin hormonal es normal.
Cuando la produccin hormonal es anmala las pruebas de imagen complementarn a las
pruebas clnicas y bioqumicas.

PRODUCCIN
HORMONAL
ALTERADA
(1aria o 2aria)

Patologa
suprarrenal

DIAGNSTICO:
BIOQUMICO-CLNICO
Pruebas imagen

+/- BIOPSIA
PRODUCCIN
HORMONAL
NORMAL:
INCIDENTALOMA

DIAGNSTICO:
PRUEBAS IMAGEN

Produccin hormonal alterada

PRODUCCIN

SD. CUSHING

Sd. CONN
PRODUCCIN
HIPERANDROGENISMO
PRODUCCIN
HORMONAL
ALTERADA

C. CATECOLAMINRGICO

PRODUCCIN

Sd. ADDISON

Produccin hormonal alterada

PRODUCCIN
En muchos casos, la causa de estos sndromes es una masa adrenal
hiperfuncionante. Las pruebas de imagen son importantes para diferenciar los
adenomas de otras masas funcionantes potencialmente malignas .

SD. CUSHING

80% ADENOMA HIPOFISARIO productor ACTH

15-25% ADENOMA SUPRARRENAL
CARCINOMA SUPRARRENAL
HIPERPLASIA SUPRARRENAL

SD. CONN

80% ADENOMA SUPRARRENAL

20% HIPERPLASIA SUPRARRENAL

MASA
SUPRARRENAL
HIPERFUNCIONANTE

HIPERANDROGENISMO
CARCINOMA SUPRARRENAL
HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGNITA

C. CATECOLAMINRGICO

90% FEOCROMOCITOMA SUPRARRENAL

10% PARAGANGLIOMA

Efectos de los glucocorticoides en

el metabolismo intermediario
Gluconeognesis, aumento de la
produccin heptica de glucosa,
disminuye captacin y metabolismo
de glucosa muscular.
2. Disminuye sntesis proteica
muscular y aumenta liberacin de
aa
3. Aumenta liplisis en tejido adiposo
1.

Efectos metablicos de los

glucocorticoides
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Inhibicin de fibroblastos, colgeno y tej.

Conectivo
Inhibicin de formacin sea
Estimulacin de resorcin sea (aumenta
excrecin de hidroxiprolina)
Potencia accin de PTH y Vitamina D3 en
el hueso
Reduce absorcin intestinal de calcio
Aumenta excrecin urinaria de calcio

Efectos biolgicos de los

glucocorticoides
1.
2.
3.
4.
5.

Acelera desarrollo de rganos

fetales
Inhibe crecimiento de nios (en
exceso por inhibicin de GH)
Aumenta liberacin de PMN
Disminuye linfocitos, monocitos y
eosinfilos de circulacin
Disminuye migracin de clulas
inflamatorias a la lesin

Efectos biolgicos de los

glucocorticoides
6. Retencin de sodio, excrecin de potasio,
aumento de la PA (receptores
mineralocorticoides)
7. Efectos farmacolgicos en SNC: euforia,
depresin, psicosis, disminucin de
memoria, aumento de apetito, insomnio,
disminucin de libido
8. Incrementa tono intraocular (dosis
farmacolgica)

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

ADENOMA SR: Es la masa hiperfuncionante SR ms frecuente.
Hiperaldosteronismo
Feocromocitoma
Sd.
cushing

ADENOMAS NO FUNCIONANTES
La mayora de adenomas NO son
productores.

ADENOMAS FUNCIONANTES

10% se convierten
en funcionantes en
2aos.

La probabilidad de que un adenoma sea productor depende de su tamao.

La mayora de adenomas PRODUCTORES son >2cm (excepto en el
hiperaldorsteronismo, que se trata de adenomas pequeos). Frecuentemente
la produccin es subclnica y el diagnstico bioqumico.
CARCINOMAS SR: Son muy infrecuentes.

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

1. SD. CUSHING
Causas
75% ADENOMA HIPOFISARIO
PRODUCTOR ACTH

CRH

HIPERPLASIA SR BILATERAL
1/3 las SR son normales

ACTH

Feed back
cortisol

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

1. SD. CUSHING
Causas
15% ADENOMA SR

CRH

HIPERPLASIA SUPRARRENAL
ENDGENA
CARCINOMA SUPRARRENAL. Muy
infrecuente.

ACTH

SECRECIN ECTPICA ACTH (tumoral)

Feed back
cortisol
Gland. contralateral

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

1. SD. CUSHING
Diagnstico
BIOQUMICO-CLNICO
Sd Cushing: Obesidad troncular, hirsutismo, DM, HTA, atrofia muscular.
Screening para la deteccin de secrecin de glucocorticoides (SAGH):
test de supresin DXM 1mg
Diagnstico etiolgico: Niveles ACTH, test estimulacin con CRH
IMAGEN
TC
Adenomas SR: Atrofia glandular contralateral.
Adenomas HPF productores ACTH: Hiperplasia bilateral en la
mayora. Preciso realizar RMN HPF.
RM HIPOFISARIA
MEDICINA NUCLEAR tiene un papel limitado.

Pmulos rojizos
SINDROME DE CUSHING
Capas de grasa
(joroba de
bfalo)

Cara
redondeada
Equimosis

Piel delgada

Estras rojizas
Brazos y piernas delgados

Abdomen
pndulo

OSTEOPOROSIS
Venas comprimidas

Curacin
defectuosa
de las
heridas

MAP. 29 aos, fascies de Sndrome de Cushing. CLU: 900mg

24. Test 1mg dexa 11pm. No suprime > 25ug. HTA.

Sndrome de Cushing. Jiba dorsal.

Sndrome de Cushing. Estrias rojo vinosas en

regin poplitea. Presenta dems en axilas. No
hay estrias en abdomen.

Diagnstico
Confirmacin hipercortisolismo
Cortisol

libre urinario

Limite superior 40-50mcg/da

Cortisol

de medianoche en saliva

Normal < 3 nmol/L

Dudoso 3 - 7 nmol/L Confirmacin
Confirmatorio > 7 nmol/L

Cortisol

am post 1 mg DXM 11 pm

>1.8mcg/dl

Continuar evaluacin

Diagnstico - Exclusin
Pseudocushing
Test

dexametasona - CRH

Dexametasona 0.5 mg por ocho dosis

(primera a medioda, ultima 6am)

CRH 1mcg/kg 8am cortisol y ACTH
cada 15 min por 1 hora cortisol
>1.4mcg/dl identifica pacientes con
Cushing

Diagnstico - Diferenciacin
subtipo
Medicin

ACTH

> 20 dependiente ACTH

Diferenciacin ectpico o hipofisiario

5 - 20 equivocos test CRH (pico
ACTH< 30pg/ml en ACTH independiente)
< 5 ACTH independiente Imagen
adrenal

Diagnstico Diferenciacin
ectopico/pituitario
Imagen

pituitaria. Adenoma > 5mm

NCx
Imagen equvoca o sugestin de
ectpico cateterismo de seno
petroso
Muestras de ACTH en seno petroso y
a nivel perifrico despus de CRH
1mcg/kg relacin >3 pituitario.
Lateralizacin pituitaria relacin >
1.4

Tratamiento Enf Cushing

Adenoidectoma

transesfenoidal 8090% curacin (cortisol indetectable

post Cx)
Recurrencia : ccas clnicas y
bioquimicas 6 meses despus de
Cx radioterapia (no curacin 1555%) Adrenalectoma bilateral
total 100% curacin.

Tratamiento Sec.
ectpica
Reseccin

Qx
Benignos (90% curacin)
Malignos (>90% no curados)
Inhibidores enzimas adrenales
No control ? Adrenalectoma
mdica o quirrgica Curacin

Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante

2. SD. CONN: HIPERALDOSTERONISMO
Causas
80% ADENOMAS: A veces difciles de ver en TC.
20% HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CARCINOMA SUPRARRENAL: Muy infrecuente.

Diagnstico
BIOQUMICO-CLNICO: HTA y K con:
aldosterona/renina
test captopril/sobrecarga Na+
TC/RM adenoma vs hiperplasia.
A veces la confirmacin es post-quirrgica.
M. Nuclear: Casi nunca necesaria.(131-Iodecol).
Diagnstico diferencial: adenoma vs. Hiperplasia
adrenal.

TC con contraste ev. Ndulo suprarenal

izquierdo hipodenso, sugestivo de
adenoma.

Insuficiencia
suprarenal

Insuficiencia SR: Sd. Addison

PRODUCCIN

: Sd. ADDISON

Es necesaria una DESTRUCCIN glandular >90% para

que se produzca insuficiencia endocrina.

Clnica: debilidad, hipoglicemia, hipotensin, anorexia,

nuseas.
TC con contraste ev. Fase portal. TBC
suprarrenal. Glndulas atrficas y
calcificacin de la derecha.

PRIMARIA

1. autoimmune

2. granulomatosa-infecciosa

TBC: Causa ms frec. en el mundo

SIDA: M. avium i intracellullare.

3. hemorragia

ATROFIA

crnica

Causa ms frec. en el 1er mundo

Atrofia sin calcificaciones.

subaguda

Aguda

SECUNDARIA: Tumoral

ENGROSAMIENTO bilateral
Morfologa conservada
Necrosis y hgia al crecer
Calcificaciones (tbc)

tamao
Hiperdensas (hemorragia)

Manifestaciones

Sntomas:
Debilidad,cansancio, fatiga.
Anorexia.
100%
Sntomas gastrointestinales.
Nausea,
Vmitos
Estreimiento.
Dolor abdominal.
Diarrea.
Apetencia por la sal.

100%
92%

16%
Desvanecimiento postural.
12%
Dolor en articulaciones y msculos.
6 13%

Manifestaciones

Signos.
Perdida de peso
100%
Hiperpigmentacin
94%
Hipotensin < 110 la sistlica.
Vitiligo
10-20%

88-94%

LABORATORIO.

Disturbios electrliticos.

Hiponatremia
Hiperkalemia.
Hipoglicemia

Uremia
Anemia
Eosinofilia.

92%

88%
64%
6%

55%
40%
17%

Cortisol srico 8am ( 8am: >10 ok, > 18 ok en hospitalizados)

Cortisol libre urinario. ( < 10 ug /da)
Test de hipoglicemia. 0,1 UI/kg dosar cortisol , ACTH y
aldosterona,
Test de ACTH. Cosintropin: 0,25 mg IV o IM.
Acs antiadrenales.

TRATAMIENTO

Hidrocortisona, prednisona.

9 alfa fludrocortisona. 100ug

DHEA-S

FEOCROMOCITOMA
Enfermedad

caracterizada por
hipertensin paroxstica o sostenida
debido a un tumor localizado en una
o en ambas adrenales o en cualquier
lugar a lo largo del sistema nervioso
simptico (paragangliomas) y en
otras localizaciones aberrantes

Diagnstico

Sntomas
Cefalea severa

(episod)
Palpitaciones,
taquic.
Sudoracin profusa
Cambios
vasomotores
Dolor abdominal o
precordial
nerviosimo e
irritabilidad

Signos
HTA,Cardiomegalia
Hipotensin ortost
Hemorragia cerebral

o retiniana
Raros :

Psicosis o confusin
Convulsiones
Hiperglicemia,
Bradicardia
Edema pulmonar
Falla cardaca

Diagnstico
metanefrinas (>2.2
/mg creat), acido vanilmandelico
(>5.5/mg creat) en orina 24 horas
(esp despus ataque)
Epinefrina y Norepinefrina sangunea
Localizacin con TAC y RNM
Localizacin I123 metabenzil
guanidina
Catecolaminas,

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante

FEOCROMOCITOMA
TC
Es de 1era eleccin en el diagnstico inicial.
Masa bien delimitada >2cm.
Necrosis, hemorragia y calcificaciones al crecer.
Captacin intensa de contraste.

Paciente de 49 aos con crisis hipertensiva.

TC con contraste ev. Fase arterial. Masa adrenal derecha
de 5cm bien delimitada.

1/3 aspecto
INESPECFICO

TC con contraste ev. Fase venosa. Captacin

de contraste ev.

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante

FEOCROMOCITOMA
RM

T2: masa hiperintensa

T1 (GRE fase/fase opuesta): NO pierde seal en fase opuesta.
T1 con saturacin grasa: NO cancela la seal.
Gd: Captacin intensa

RM secuencia T2. Masa adrenal

derecha hiperintensa.

RM secuencia T1 (GRE en fase). Masa

adrenal isointensa.

RM secuencia T1 con Gd. Fase portal.

Captacin de contraste ev.

Tratamiento
Remocin

quirrgica
Preparacin pre Qx con bloqueo
despus bloqueo
Para tumores inoperables o
metastsicos bloqueo , en
ocasiones quimioterapia y dosis de
I131 MIBG (alto nmero de
recurrencias)

Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante

FEOCROMOCITOMA
Caractersticas

10% MALIGNOS: Determinados por la presencia de M1.

10% BILATERALES : Asociado a sd. de neoplasias endocrinas mltiples (MEN) y
otros trastornos herditarios (Von Hippel Lindau).
10% EXTRADRENALES (PARAGANGLIOMAS): La mayora son paraespinales
(rgano de Zuckerland) aunque un 3% son SUPRADIAFRAGMTICOS.

Diagnstico

Clnica: HTA en paciente joven (30 aos).

Bioqumica : Plasma: catecolaminas

Orina: metanefrinas, cido vanilmandlico
Imagen

Por si sola no siempre los diferencia de otras masas SR.

No distingue los malignos de los benignos.
Muy til para localizar paragangliomas (m. nuclear).