História das

ideias em
psiquiatria
 Como
devo
pensar?
 Das raízes da Psiquiatria
A história de qualquer ciência não se resume a
uma sucessão de fenómenos isolados.
Usualmente comprova-se que uma série de
ocorrências, que se desenrolam no tempo,
criam as condições para que surjam os
acontecimentos seguintes.
No percurso da Psiquiatria encontram-se quatro
fases distintas, que passaram:
- Pelo conhecimento dos transtornos
psiquiátricos.
- Pela sua descrição clínica.
- Pela sua compreensão e
- Pela capacidade de resposta terapêutica.
 Das raízes da Psiquiatria

Vamos abordar cada uma destas

perspectivas de uma forma sucinta.
 O conhecimento dos
transtornos
Os transtornos psiquiátricos são reconhecidos desde há
muitos séculos atrás. Foram notados pela sua evidência
natural. Tal como no firmamento, olhando, se observam
as estrelas assim também, nas interacções pessoais, as
alterações do comportamento não podem deixar de ser
notadas, quando aparecem.
Contudo, passaram-se largas centenas de anos entre as
primeiras descrições dos transtornos psiquiátricos e a sua
posterior diferenciação, compreensão e capacidade
terapêutica. A grande nebulosa inicial em que estiveram
envolvidos só muito lentamente se foi desvanecendo.
 O conhecimento dos
transtornos
É aceite que na cultura hindu,
hindu de tradição milenária, os
transtornos psiquiátricos eram tidos como castigos dos
deuses. Estes, se ofendidos por qualquer mortal,
tomavam conta da sua alma e do seu corpo, tornando-o
louco. Era o preço do desagravo!
As atribuições dos distúrbios psíquicos a causas
sobrenaturais, religiosas e filosóficas manteve-se durante
centenas de anos.
Durante longos anos os transtornos mentais deram lugar a
práticas supersticiosas e de bruxaria e a terapêuticas por
vezes violentas.
 O conhecimento dos
transtornos
Durante séculos os modelos explicativos não
estiveram centrados nem no doente, nem no seu
mundo natural ou social.
O conhecimento bio-psicológico do homem
manteve-se por tanto tempo impenetrável que o
único recurso interpretativo era explicar os
fenómenos através de influências sobrenaturais.
O andamento da história não se pautou pela mesma
cadência nas diversas civilizações. Mesmo há
longos anos atrás, houve tentativas de explicações
naturalistas, ligada a fenómenos biológicos.
Vamos considerá-las!
 Explicação biológica
Uma das primeiras tentativas para conceptualizar as
afecções psiquiátricas em termos biológicos deve-
se a Hipócrates.
Hipócrates É referido que trouxe, oriundos da
tradição homérica, pelo menos três conceitos: o de
mania, de melancolia e de mal sagrado.
O primeiro correspondeu ao que mais tarde se veio a
designar por paranoia e por estados paranoides.
paranoides
O segundo, atribuído à acção da bilis ou da pituita,
ligou-se aos transtornos afectivos.
O terceiro à epilepsia.
 Explicação biológica
A Hipócrates se ficou a dever igualmente a
descrição inicial da histeria, ligada por si aos
transtornos causados pelo útero quando vagueava
pelo corpo em busca de humidade.
Devido a esta atribuição a histeria foi julgada,
durante séculos, como exclusiva das mulheres.
O mesmo autor descreveu ainda casos de psicoses
alcoólicas e puerperais e, no campo terapêutico,
utilizou meios naturais, com a mandrágora, os
banhos e a sangria.
 Explicação biológica

É interessante notar que Herófilo,

Herófilo que viveu
nos anos 335-280 antes de Cristo, referia
que os sonhos representavam a
realização, em fantasia, dos desejos
experimentados durante a vigília.
Esta ideia, cujo primeira semente se
encontra em Herófilo, haveria mais tarde
de amadurecer e frutificar nas teorias
analistas.
analistas
 Explicação biológica
Entre o ano 980 e 1037 da era cristã, viveu um
médico árabe célebre, denominado Avicena.
Avicena
Entre as doenças que descreveu assinala-se o
mal de amor.
amor
Para que esta afecção ficasse curada, era preciso
conhecer o nome da pessoa amada.
Avicena aconselhava o médico a palpar o pulso
do(a) doente enquanto, ao mesmo tempo,
devia proferir de alto os mais diversos nomes.
 Explicação biológica
Quando após uma dada citação o pulso se alterasse
era sinal de que tal nome correspondia ao da
pessoa amada.
Preconizava que o palpar do pulso fosse ainda o
método utilizado para ir conhecendo o lugar, a
família e os pormenores significativos dessa
pessoa.
Este relato, do qual estamos distanciados centenas
de anos, é um exemplo precursor dos métodos
psicofisiológicos,
psicofisiológicos em que se correlacionam as
emoções com as alterações vegetativas que
induzem.
 Explicação biológica
A história revela-nos que numerosos autores, em todas
as épocas, dissertaram sobre os transtornos mentais.
Para dar um salto grande no tempo podemos citar na
época do renascimento um autor denominado Bossier
de Sauvages que, nascido em 1706, haveria de falecer
sessenta anos depois.
Classificou as vesânias ou transtornos da razão em
quatro grandes grupos: a) - alucinações, b) -
morosidades, desejos ou afecções depravadas, c) -
delírios e d) - loucuras morais, caracterizadas pelo
esquecimento e pela insónia.
 Explicação biológica
No século XVIII haveria de se enraizar, pela mão de Haller,
uma psiquiatria mais científica. Começava a investigar a
fisiologia experimental, nomeadamente a fisiologia do
sistema nervoso. Este avanço veio propiciar a que os
distúrbios psiquiátricos deixassem de se fundamentar nos
transtornos da composição do sangue (Hipócrates), para
passarem a sê-lo no sistema nervoso.
Haller,
Haller que nasceu em 1708 e faleceu com 69 anos, referiu
que as doenças psíquicas são o efeito de transtornos
funcionais de sistemas fisiológicos gerais que determinam
vários graus de irritabilidade a nível dos órgãos.
 Explicação biológica
Legrain,
Legrain em 1891, criou a teoria da loucura
tóxica em que atribui à acção dos tóxicos
sobre o cérebro, o aparecimento de
transtornos psiquiátricos.
Autores como os citados, a que se juntam
outros, podem ser considerados os
precursores das investigações da
fisiopatologia e da bioquímica para
explicar os transtornos psiquiátricos.
 Explicação biológica
Podemos juntar ainda a estas tendências a influência
anátomo-neurológica dentro da psiquiatria.

Constantino, o Africano,
Africano que viveu no século XI, referiu
que a doença de um órgão altera a sua função.
E acrescentou: Desde que esteja provado
experimentalmente que a lesão de uma região cerebral
traga consigo a perda de determinada faculdade,
conservando-se íntegras as restantes, deve inferir-se
que é naquele local que se localiza a função de
determinado órgão.
 Explicação biológica

Séculos mais tarde Morgagni,

Morgagni entre o séc.
XVII e XVIII, e seguidores seus, entre os
quais se podem referir Sementini e
Chiaruggi,
Chiaruggi entre o séc. XVIII e XIX,
veicularam a ideia de que a loucura pode
ser definida como uma lesão primitiva do
cérebro.
cérebro
 Explicação biológica
Por este tempo o anatomista Gall (1758-
1828) defendeu a ideia de que há
localizações cerebrais específicas de
dadas funções, as quais podem ser
notadas, exteriormente, pela conformação
do crâneo do indivíduo.

Foi o primeiro a admitir abertamente que o

cérebro é o local onde se originam os
processos psicológicos.
psicológicos
 Explicação biológica
Gall afirmou que a psicologia das faculdades tinha 24
poderes activos da mente e 6 poderes intelectuais.
Os poderes da mente localizava-os em 27 regiões
diferentes do cérebro. Teòricamente, para Gall,
tornava-se possível analisar o estrutura mental de
um indivíduo pela conformação exterior do seu
crâneo.
Conforme as bossas evidenciadas no crâneo, assim
uma pessoa deveria ter determinada aptidão.
 Explicação biológica
Um médico francês - Pierre Flourens (1794 e
1867), fez experiências com cérebros de
pássaros, aos quais ia extraindo ora uma ora
outra parte das suas regiões anatómicas.
Verificou que dada unidade removida não só
dava origem a consequências específicas mas
igualmente influenciava as restantes regiões.
Destas experiências concluiu que as regiões do
cérebro não só têm acções próprias mas
igualmente acções comuns.
comuns
 Explicação biológica
Mais tarde os progressos da tecnologia neuro-
anatómica vieram revelar a complexidade do
encéfalo. Tornou-se mais apropriado falar, não da
localização de faculdades, mas antes da
localização de funções:
- Vigília,
Vigília
- Sono,
Sono
- Mudanças emocionais ou
- Motivações básicas.
básicas
O interesse deixou de residir sobre aquilo que se
tem para passar a incidir sobre o comportamento.
 Explicação biológica
A importância do cérebro foi realçada quando se
comprovou que lesões cerebrais específicas
podem determinar fenómenos de:
- Afasia (perda do discurso),
- Agnosia (perda da aptidão de reconhecer
objectos),
- Apraxia (perda do conhecimento de como
fazer as coisas) e outros,
…que parecem reforçar a hipótese da ligação da
estrutura orgânica aos fenómenos psíquicos.
psíquicos
 Explicação biológica
Igualmente se comprovou que tumores
cerebrais,
cerebrais nomeadamente do lobo frontal,
frontal
podem dar origem a distúrbios
psiquiátricos acentuados, que se reduzam
com a remoção da malformação.
Esta ligação entre a psique e o soma haveria
de ficar mais alicerçada quando Egas
Moniz,
Moniz em 1936, investigou e instituiu o
uso da leucotomia pré-frontal para a
correcção dos distúrbios de certas
psicoses.
 Explicação biológica
Em síntese:
- Os transtornos psiquiátricos são conhecidos
desde há numerosos séculos
- As interpretações variaram muito com o
tempo, desde as de natureza religiosa e
sobrenatural, até ao mais completo
organicismo.
Estes factos devem ser realçados. Porquê? Porque
uma causa supostamente aceite dá origem a
formas próprias de intervenção terapêutica.
Passemos agora ao ponto seguinte.
 Este
sabe o
que
sinto!
 A Psiquiatria Clínica
Pichot refere que o conceito de clínica se liga
Àquilo que é feito à cabeceira do doente.
Citando Foucault menciona que a psiquiatria
clínica, no verdadeiro sentido actual, só
começou no princípio do século XIX e
acrescenta, citando este autor:
Pela primeira vez, em milhares de anos, os
médicos, libertos de teorias e de quimeras,
concordaram em abordar o objecto da sua
experiência (o doente) com a pureza de um
olhar sem preconceitos.
 A Psiquiatria Clínica
Para que isto acontecesse foi necessário lutar pelos
direitos dos doentes mentais para que
passassem a ser acolhidos em condições
humanitárias e recebessem um tratamento
condigno.
Para não irmos a épocas muito recuadas basta
referir que, no século XVIII este tipo de enfermos
era manifestamente mal-tratado. Só conseguia
receber um acolhimento adequado aquele que
tivesse a sorte de ser bem-nascido e cuja família
tivesse meios de fortuna suficientes para o
colocar em condições aceitáveis.
 A Psiquiatria Clínica
Naquela época, em Paris, o Asilo de Bicêtre albergava
grande número de doentes mentais.
Aos domingos, chegava a a ser visitado por cerca de
2.000 pessoas.
As visitas não eram motivadas por qualquer espírito de
amizade ou compaixão humana.
Eram apenas para observar e rir da figura e das
manifestações dos que eram tidos como insanos.
Infelizmente a História evolui com uma inércia grande e
não é com facilidade que se mudam atitudes.
 A Psiquiatria Clínica
Em 1814 um político - Edward Wakefield - numa visita de
inspecção que efectuou ao Hospital Bethlem, em
Londres, encontrou um doente albergado nas piores
condições.
Tratava-se de John Norris.
Norris Durante 14 anos consecutivos,
tinha estado hospitalizado numa cela com grades. Era
obrigado a usar, permanentemente, uma cinta metálica
que envolvia o abdómen e se projectava para os braços.
Esta cinta estava presa a uma coluna, o que lhe permitia
apenas movimentos de ascenção e de descida. Tinha
uma campaínha à volta do pescoço que tocava quando
se mexia. A perna direita estava ligada à parede por uma
corrente.
 A Psiquiatria Clínica
Num inquérito feito a este hospital apurou-se que o
médico só lá ia de 3 em 3 meses. Quando o
clínico foi interrogado revelou que a instituição
era tão fria durante o inverno que não valia a
pena ministrar medicação aos doentes nessa
altura do ano, porque morriam espontânemente.
Na mesma época, na Grã-Bretanha, existia em
Wiltshire uma instituição privada que alojava 14
enfermos mentais. Treze viviam
permanentemente acorrentados. Onze, estavam
alojados em compartimentos sem janelas e de
fraca ventilação.
 A Psiquiatria Clínica
O grande impulso para a dignificação do tratamento
dos doentes mentais foi dado pelo médico francês
Philippe Pinel.
Pinel
Nascido em 1745 deslocou-se em 1778 para Paris. Em
1780 começou a manifestar um interesse particular
pelos doentes mentais. Em 1793 foi designado como
director do Asilo de Bicêtre,
Bicêtre já atrás referido.
Quando tomou posse ficou impressionado com as
condições deploráveis em que encontrou os doentes.
Um deles, por exemplo, vivia acorrentado há 40
anos. Outro, há 36 anos.
 A Psiquiatria Clínica
Estava-se então em plena revolução
francesa. Tinham sido promulgados os
Direitos do Homem.
Talvez compelido por este movimento, Pinel
apelou ao orgão institucional - a Comuna -
para o autorizar a libertar os enfermos,
presos às correntes.
Era uma tentativa séria de dignificação em
relação aos doentes mentais.
 A Psiquiatria Clínica
A autorização não foi fácil. A Comuna tinha receio que,
em Bicêtre, pudessem estar escondidos inimigos do
povo. Couthon,
Couthon Presidente da Comuna, decidiu
deslocar-se lá, para uma inspecção pessoal. A
autorização finalmente acabou por ser dada.
Pessoas amigas de Pinel, contudo, disseram-lhe que,
provavelmente, o primeiro doente que libertasse das
correntes seria o primeiro que o mataria.
mataria
Contudo a história registou um facto surpreendente. O
primeiro doente que libertou das grilhetas, não o matou
pois imediatamente se ajoelhou e lhe beijou de
reconhecimento um dos seus pés.
 A Psiquiatria Clínica
Também a História regista o facto curioso de ter
havido um enfermo, libertado por Pinel,
Pinel que lhe
ficou reconhecido para toda a vida.
Tratava-se de Chévigné, que tinha sido um antigo
soldado. Após a sua libertação nunca mais deixou
de acompanhar Pinel.
Pinel A sua lealdade foi grande.
Homem forte, de compleição atlética, a sua
intervenção decidida salvou um dia Pinel de uma
populaça revolucionária que o queria enforcar, por
suspeita de dar acolhimento a padres e a
emigrados.
 A Psiquiatria Clínica
O movimento humanitário iniciado por si haveria de
encontrar eco noutros países, nomeadamente em
Itália, por intermédio do superintendente do Hospital
de Bonifácio - Vincenzo Chiarugi e, na Grã-
Bretanha, através de um mercador de chá, da
religião Quacker - William Tuke.
Tuke
É aceite que a psiquiatria moderna começou a partir
do acto desassombrado de Pinel.
Pinel À medida que o
movimento humanitário cresceu em diversos países
foi dando origem à necessidade de criar hospitais
próprios para albergar este tipo de doentes.
 A Psiquiatria Clínica
Estes acontecimentos permitiram que o século XIX
constituísse a grande época de início da psiquiatria
clínica. Pela primeira vez foram estabelecidas
condições para conhecer,
conhecer diferenciar e assistir os
diversos tipos de doentes psiquiátricos.
Postel e Allen referem, a este propósito, algumas das
primeiras observações clínicas de Pinel.
Pinel Sem nada
fazer sob o ponto de vista médico, a não ser
modificar as condições de vida dos enfermos, Pinel
verificou que enfermos agitados e furiosos, ou
taciturnos e melancólicos, na data de admissão,
passavam a andar calmos semanas ou meses
depois.
 A Psiquiatria Clínica
Refere, por exemplo, que o doente Christophe
Laurent,
Laurent admitido a 22 de Novembro de 1790,
de 44 anos de idade, sofria de loucura por
um excesso de amor.
amor
Estava tão violento quando entrou que teve de
ficar preso a cadeias durante a noite ao longo
de um ano.
Quando ficou calmo foi-lhe dado o direito de
trabalhar e, pouco tempo depois, foi colocado
como auxiliar de enfermaria.
As tarefas que ia desempenhando iam-lhe
fortalecendo a razão.
 A Psiquiatria Clínica
Por duas vezes foi visitado pela mulher
amada. Por duas vezes recaíu pelo período
de três semanas.
Na última recaída a sua imaginação ficou tão
exaltada que experimentou uma espécie de
visão em que a mulher amada lhe
reaparecia, com uma beleza extraordinária.
Falou com a visão de uma forma ardente.
Nesse ano recuperou por completo a razão e
pôde voltar para o local da sua residência.
 A Psiquiatria Clínica
Os grandes hospitais psiquiátricos surgiram por 3 ordens de
razões.
Uma delas, o impulso humanitário.
humanitário
Outra, o crescimento urbano,
urbano com o êxodo do campo para a
cidade e a concentração das populações.
Outra, o facto de durante muito tempo não se conhecerem
verdadeiras terapêuticas eficazes.
eficazes Os doentes perturbados
e potencialmente perturbadores eram levados para longe,
locais usualmente aprazíveis onde não incomodavam as
restantes pessoas.
A simples utilização do tratamento humanitário,
humanitário sem associar
outros meios mais eficazes, permitiu uma taxa grande de
altas, embora existissem recaídas frequentes.
 O retrocesso
No princípio do século XX começou a verificar-se um retrocesso no
tratamento humanitário dos doentes mentais.
Vários motivos contribuiram para isso.
Um deles, a existência de hospitais com largo número de pessoas,
com perda da qualidade das relações interpessoais.
Um outro, o aparecimento do microscópio, que possibilitava observar
micro-organismos, indetectáveis à vista desarmada. Aconteceu que
se descobriu que um transtorno psíquico - a Paralisia cerebral -
era determinado pelo Treponema pallidum.
pallidum
Essa descoberta trouxe a esperança e a quase certeza de que um dia
se haveriam de descobrir os verdadeiros agentes etiopatogénicos
das restantes perturbações mentais.
 O retrocesso
Por outro lado começou a verificar-se que um grande hospital, com
os seus regulamentos rígidos, dava lugar à conformidade dos
doentes, o que acarretava dificuldades na sua reinserção social
após a alta hospitalar. Observou-se que a comunicação entre os
técnicos de saúde e os enfermos se tornava ineficiente. Os
doentes conheciam-se melhor e comunicavam mais entre si do
que com o pessoal médico e de enfermagem.
Barton, apelidou de Neurose Institucional as consequências
que uma instituição pode induzir num doente internado.
Assinalou que os doentes são levados a perder a sua identidade
pessoal, a aceitar passivamente as actividades gerais, a ficarem
desmotivados e sem iniciativa.
 O retrocesso
Barton,
Barton Maxwell Jones e Martin,
Martin nos anos 50 do século XX,
tiveram uma acção decisiva para combater a influência
prejudicial dos hospitais sobre os doentes. A eles se ficou
a dever a luta contra os internamentos prolongados,
prolongados a
necessidade dos enfermos ditarem as tarefas preferidas,
preferidas
elaborarem um programa de actividades internas,
autorização para vestirem a sua roupa pessoal,
receberem e expedirem correspondência,
correspondência a presença de
portas abertas,
abertas a vantagem do contacto com a família e
os fins de semana prolongados, extra-institucionais, para
nunca perderem o vínculo ao seu meio ambiente natural.
O começo de uma esperança
diferente
Por sua vez, pelos anos 50 do século XX
descobriram-se medicamentos capazes,
por um lado, de actuarem sobre os
transtornos psicóticos e, por outro lado,
removerem a ansiedade dos enfermos.
Na década seguinte foram igualmente
descobertos medicamentos capazes de
tratarem as depressões.
A partir de então registaram-se alguns
avanços.
O começo de uma esperança
diferente
Também, conforme afirma Thuillier (1999),(1999)
em confronto com a intervenção
psicanalítica, que demorava anos, confiante
na pesquisa dos pequenos segredos, colhidos
do divã, úteis para a análise da transferência,
a descoberta dos psicofármacos trouxe, pela
primeira vez, um meio de auxílio imediato,
imediato
que contribuía para a ressociabilização do
doente e o regresso à comunidade.
A descoberta dos antidepressores foi por mero
acaso.
O começo de uma esperança
diferente
Na altura investigava-se a potencialidade da iproniazida
para o tratamento da tuberculose. Os doentes, quando
voltavam tempo depois de terem recebido aquele
produto, referiam sentir-se melhor.
Contudo a velocidade de sedimentação continuava alta, o
bacilo de Koch mantinha-se na expectoração e as
radiografias continuavam a mostrar as mesmas lesões.
Houve um alerta geral sobre o perfil enganador desta
substância. No entanto, embora ineficaz para o
tratamento da tuberculose, ao comprovar-se que
melhorava o estado de ânimo dos indivíduos, a iproniazida
foi tentada no tratamento dos deprimidos.
deprimidos E o êxito
apareceu.
O começo de uma esperança
diferente
Zeller e Barsky (1952) descobriram que a
iproniazida, ao contrário da isoniazida, era um
inibidor potente da monoamina oxidase.
Entre Abril de 1957 e Fevereiro de 1958 calcula-
se que 380.000 pessoas tenham sido tratadas
com iproniazida. Contudo, devido à sua
hepatotoxicidade, foi proibida nos EUA a partir
de 1960.
No entanto outras moléculas com as mesmas
propriedades tinham já começado a ser
exploradas.
O começo de uma esperança
diferente
Em meados dos anos 50 Broadhurst e Schmidlin andavam a
investigar uma molécula semelhante à promazina. Tinha o
nome de código - G 25355 – e, inicialmente, supunha-se
poder ser útil em anestesia e, mais tarde, pensou-se que
poderia ser útil para o tratamento dos esquizofrénicos.
Nem um nem outro dos factos se comprovou.
Contudo, ao ser utilizada aquela molécula num grupo de
esquizofrénicos foi notado, ao fim de um certo tempo, que
um dos doentes, taciturno e isolado há longo tempo, em
dada noite começou a mostrar-se eufórico, saiu do
hospital e, de bicicleta, seguiu muito alegre para a aldeia
mais próxima.
O começo de uma esperança
diferente
O comportamento de certos enfermos levou a
admitir que pudesse ser eficaz nos deprimidos.
Roland Kuhn experimentou o fármaco, no
Münsterlingen Hospital, num grupo de deprimidos.
Após um mínimo de ano e meio de investigação
publicou, em 1957, o êxito obtido com o produto.
O G 25385 era a imipramina.
imipramina Com este composto
tricíclico começava a surgir uma nova
possibilidade de se encontrarem substâncias
eficazes para o tratamento da depressão.
O começo de uma esperança
diferente
O tratamento da depressão foi dominado durante
cerca de 30 anos por estas terapêuticas iniciais.
Correspondiam a fármacos que actuavam ou
pela inibição da monoamina oxidase (IMAO) ou
pelo bloqueio da recaptação da noradrenalina e
da serotonina (Tc's).
Só em finais dos anos 80 se deu a introdução de
um novo tipo de medicamentos: os Inibidores
Selectivos da Recaptação da Serotonina. Nos
anos 90 introduziu-se igualmente um Inibidor
Selectivo da Recaptação da Noradrenalina.
O começo de uma esperança
diferente
A descoberta de psicofármacos permitiu:
-Uma grande redução no número de doentes
internados e um tempo menor de internamento;
-A possibilidade de cada vez maior número de pessoas
poder ser assistida em ambulatório e permanecer na
comunidade;
comunidade
-A melhoria da desestigmatização dos doentes
psiquiátricos pois passaram a ser uma fonte de menor
perturbação;
-Criar a possibilidade de serem inseridos serviços de
psiquiatria nos hospitais gerais,
gerais tal como outro
qualquer serviço.
-A aplicação dos conhecimentos psiquiátricos aos
doentes de outras especialidades ajudando a cimentar
uma colaboração inter-disciplinar.
inter-disciplinar
O começo de uma esperança
diferente
Também pelas décadas dos anos 50 do século XX se
começaram a desenvolver intervenções
psicoterapêuticas – particularmente a que viria a
ser mais tarde designada por Terapia Cognitivo-
Comportamental - que permitiram o tratamento
adequado de situações clínicas outrora
consideradas de abordagem difícil.
Têm sido investigados os factores cruciais da
recuperação terapêutica.
Procuram ensinar o doente a ser o terapeuta de si
próprio, facto que tem um papel importante na
prevenção das recaídas futuras.
O começo de uma esperança
diferente
Será que com os aspectos referidos
desapareceram de vez todos os pesos
pendentes sobre os doentes mentais?
Se pretendermos ser sinceros devemos dizer
que não.
Gradualmente, começou a aparecer um
“peso” de nome diferente: o peso do
tecnicismo.
tecnicismo
Vamos agora abordá-lo!
 O tecnicismo
Spiro (1997) referia que no decurso dos últimos 100
anos o médico mudou várias vezes o seu papel.
Começou por ser o profissional que escutava o doente
à beira da cama.
De seguida passou para o papel de clínico cuja
actividade se começou a centrar fundamentalmente
no hospital ou noutra instituição semelhante.
A evolução não ficou por aqui. Nos tempos actuais
começou a aparecer o cientista cuja actividade se
desenrola a nível laboratorial e também o técnico
cujo desempenho se centra na sala de observações.
 O tecnicismo
Esta progressão, refere Spiro,
Spiro levou à
preponderância crescente da tecnologia na
prática médica.
Segundo Spiro o médico deixou de ser o ouvido que
sabia escutar para se constituir apenas nos olhos
que procuram ver.
ver
Procuram ver a doença mas, por vezes, esquecem-
se do doente.
O clínico procura a cura. Mas o enfermo não deseja
só a cura, pretende também que cuidem de si, em
aspectos que transcendem a relação causal,
limitada ao diagnóstico e prescrição terapêutica.
 O tecnicismo
Claro que um bom diagnóstico e uma boa
terapêutica são essenciais.
Porém, não constituem senão um dos elos
úteis na recuperação de qualquer
indivíduo.
É necessário ter em conta outros factores.
 O tecnicismo
Quando os sintomas que alguém sente não são
frequentes,
frequentes não são familiares para a maioria
das pessoas e não se pode predizer o que daí
resulta, o indivíduo que deles sofre tende a
sentir-se ameaçado.
ameaçado
Nesta circunstância é muito provável que
procure ajuda para os seus problemas num
tempo relativamente breve.
Estes são os factores gerais que podem pôr em
marcha a busca de auxílio. Não obstante,
existem outros aspectos, que igualmente
devem ser tidos em apreço.
 O tecnicismo
Entre estes apontam-se a influência do estrato social a
que a pessoa pertence, factores de natureza ética e
religiosa e o tipo de situação, de pressão psicológica
em que o indivíduo está envolvido.
Posta em marcha a necessidade de procurar ajuda, esta
pode ser não-médica ou médica.
médica
Na busca de ajuda não-médica, o indivíduo pode ir ter
com leigos que lhe dão uma orientação sobre o que
deve fazer.
Consoante a interpretação dada aos sintomas assim se
sentirá inclinado a dado curso de acção.
 O tecnicismo
Se pensar que a maneira como se sente é
originada, como já temos ouvido dizer, por “mal
de inveja”, pelo “encosto da alma da avó” ou
por “praga rogada”, então tenderá a procurar
auxílio, não junto de um técnico de saúde, mas
sim junto de um técnico de assuntos
sobrenaturais:
- um bruxo,
- uma mulher de virtude ou
- alguém com potencialidades de medium.
 O tecnicismo
Mas, se os sintomas percebidos, forem interpretados segundo
o sentido médico, é natural que se dirija a um técnico de
saúde, em busca de alívio para a sua situação.
Neste caso, a partir do momento em que é procurada ajuda, a
relação terapeuta/doente começa a ser importante.
importante
Neste relacionamento há vários ingredientes a ter em conta.
Um deles, o facto de que o doente não traz apenas uma
entidade clínica. Transporta também consigo uma
expectativa de ajuda,
ajuda de que vai encontrar alguém que é
capaz de dar resposta rápida para o problema que
apresenta.
 O tecnicismo
Se é estabelecida uma boa relação
terapêutica e o doente reconhece que o
clínico responde às suas expectativas,
então sente-se em condições de:
- Poder desabafar e de
- Compartilhar os problemas da sua
vida, particularizados ou agudizados
num certo sentido, por aquilo que lhe
acontece.
 O tecnicismo
E nessa altura o terapeuta tem de ter a
sensibilidade suficiente para compreender
que já não é só a disfunção orgânica que
precisa de ter em conta, mas antes o ser
humano como um todo, cuja vida se cruza
com a sua vida e que espera pelo menos
capacidade de ser escutado e, quem sabe
também, um conselho sobre o que deve
ou não fazer sobre esta ou aquela matéria.
 O tecnicismo
Se uma boa relação terapeuta/doente for conseguida,
estão criadas as condições necessárias para o doente se
sentir à vontade e confiante, sentir que o terapeuta está
disponível para o atender, mostrar-se satisfeito com a
busca de auxílio que procura e, provavelmente, mais
importante que isso, sentir-se inclinado a seguir as
prescrições que lhe foram indicadas.
Uma boa relação terapêutica é o ingrediente necessário
para a determinação de uma mudança curativa. Porém a
evolução de cada caso não é assim tão natural e fácil,
pois há alguns meandros a ter em conta.
 O tecnicismo
Leigh e Reiser (1980) referem que um doente, quando busca
auxílio, traz sempre consigo um determinado sistema de
crenças sobre aquilo que tem. É moldado não só pelas suas
experiências prévias, mas por aquilo que aconteceu aos seus
familiares e amigos e ainda aquilo que a sua evolução cultural
lhe permite perceber que seja.
É importante que o terapeuta perceba a existência deste
sistema prévio de crenças e compreenda que o doente não
estará disposto a avançar no sentido terapêutico enquanto
não tiver sido instituído um sistema compartilhado de
crenças,
crenças ou seja, um terreno comum em que o doente e o
terapeuta sintonizem nas ideias sobre o seu problema.
problema
 O tecnicismo
Este compartilhar do sistema de crenças
pode encontrar dificuldades em tudo
aquilo que seja uma barreira à
comunicação.
Estudos efectuados por Ley et al. (1972 e
1977) revelaram que entre 30 a 60% dos
doentes se costumam sentir insatisfeitos
com as explicações,
explicações informações e
conselhos dados pelos técnicos de saúde.
Sentem que não lhes dão as informações
que gostariam de receber.
 O tecnicismo
Por isso, uma boa informação,
informação explicação e conselho,
conselho
parecem ser pertinentes a uma melhoria da satisfação do
contexto terapêutico e da satisfação experimentada.
Um outro ponto pertinente a considerar é o facto de os
doentes não seguirem, com frequência, a prescrição
terapêutica. Esta não cooperação é relativamente comum
e oscila entre os 38,6 e os 54,6%.
A não cooperação com a terapêutica pode depender do facto
de a terapêutica ser dolorosa, ter efeitos colaterais
indesejáveis ou desagradáveis. Mas, com notória
relevância, pode depender também do facto do doente não
ter ficado satisfeito com a entrevista clínica.
 O tecnicismo
Ley et al. verificaram que 35 a 50% da
informação dada pelo técnico de saúde
costuma ser esquecida pelos doentes nos
primeiros 80 minutos após a consulta.
Este esquecimento habitualmente é selectivo.
O doente lembra com mais facilidade o
diagnóstico,
diagnóstico mas esquece com mais facilidade
os conselhos,
conselhos mesmo que relevantes, dados
pelo clínico.
Para evitar estas ocorrências, há medidas que se
torna necessárias serem seguidas.
 O tecnicismo
Uma delas, estabelecer mensagens curtas e
com vocabulário simples, que o enfermo
possa entender.
Outra, repetir a mensagem considerada
pertinente,
pertinente tantas vezes quantas as
necessárias, com devido tacto e
amistosamente, até ficar compreendida.
Outra ainda, a de dar conselhos práticos e
concretos,
concretos mencionando explicitamente e
não de forma vaga o que se deve e não
deve fazer.
 O tecnicismo
Em casos de doentes internados, por
exemplo, verificou-se que uma visita
médica cada 7-10 dias,
dias com uma demora
de menos de 5 minutos,
minutos feita apenas com
o intuito de se assegurar que
compreendeu aspectos importantes da
informação médica,
médica foi susceptível de
melhorar substancialmente a satisfação e
a cooperação por parte dos doentes,
doentes em
confronto com grupos em que tal não
aconteceu.
 O tecnicismo
Para além dos aspectos mencionados há ainda dois
outros pontos, considerados significativos, que o
terapeuta deve cultivar.
Um deles denomina-se capacidade de empatia.
O outro chama-se “calor humano”.
Um terapeuta está a ser empático com o doente se
compreender, em relação às suas preocupações, a
sua conceptualização interna de referência.
referência
 O tecnicismo
Um terapeuta que seja empático dá-se
naturalmente conta dos desejos, das
necessidades, das realizações e dos
fracassos que o doente sente.
Um terapeuta empático compreende o seu
doente como se pudesse predizer, em cada
circunstância, o que essa personagem vai
fazer. Se assim acontecer, o doente sente
que está a ser compreendido,
compreendido que alguém é
capaz de o perceber,
perceber manifestando-se mais
satisfeito com o ambiente criado.
 O tecnicismo
O calor humano é outro ingrediente importante.
O calor humano, por parte do terapeuta, desperta calor
humano por parte do doente. É, por isso, outro factor
que engendra satisfação. Numa entrevista amistosa o
terapeuta deve ser capaz de sorrir apropriadamente,
de abanar a cabeça e de falar calorosamente quando
for caso disso.
O contexto e o conteúdo da interacção terapêutica é
que determina, em dada circunstância, se o
comportamento é ou não percebido como caloroso.
 As técnicas imagiológicas
Na década dos anos 70 uma nova técnica viria melhorar
muito a qualidade do diagnóstico.
Com o uso dos computadores começou a ser possível, a
partir de 1972, a realização da Tomografia Axial
Computorizada à qual se veio juntar, em 1984, a
Ressonância Magnética.
Numa época tão recente como 1980 apenas se supunha
sobreviverem cerca de 10% das vítimas de
traumatismos craneanos graves. Com o auxílio destes
meios de diagnóstico complementar o número de
sobreviventes subiu para 90 %.
 As técnicas imagiológicas
A Ressonância Magnética,
Magnética no confronto
com a Tomografia Axial
Computorizada, tem a possibilidade de
fornecer sequências flexíveis que provêem
contrastes claros entre as substância
branca e cinzenta do cérebro.
Este facto permite avaliar, como refere
Owens (1999), quais os componentes
individuais da substância cerebral que são
as fontes primárias de patologia.
 As técnicas imagiológicas
A estas técnicas vieram gradualmente
juntar-se outras. Algumas delas permitem
um estudo não só topográfico mas
também funcional.
Por exemplo, a introdução da Tomografia
Emissora de Positrões permite obter
informação sobre aspectos da actividade
normal do cérebro, os perfis da afinidade
em relação aos receptores e, além disso,
certas características específicas ligadas a
determinados quadros clínicos.
 As técnicas imagiológicas
Juntam-se a esta técnica pelo menos duas
outras, como a Tomografia simples de
emissão de fotões e a Ressonância
Magnética Funcional.
As técnicas imagiológicas têm permitido
conhecer vários aspectos do contexto
biológico dos transtornos psiquiátricos
 As técnicas imagiológicas
Nomeadamente:
- As áreas do cérebro mais afectadas em determinado
quadro clínico;
- As alterações estruturais que originam;
originam
- O comportamento funcional de certas áreas do
hemisfério direito em confronto com o hemisfério
esquerdo;
- A afinidade dos fármacos em relação a dados
receptores;
- A correlação clínica entre a recuperação do quadro
clínico, a ocupação dos receptores e a dose do
fármaco utilizado.
 As técnicas imagiológicas
Por exemplo, actualmente aceita-se que a
capacidade de um neuroléptico em actuar
sobre os sintomas positivos e negativos da
esquizofrenia depende da relação que se
estabelece na sua afinidade para os
receptores 5-HT2/D2 e uma afinidade para
os receptores 5-HT6 e 5-HT7.
Os receptores 5-HT6 e 5-HT7 estão
presentes no Striatum e em áreas cortico-
límbicas onde a maioria dos agentes
antipsicóticos actua.
 O tecnicismo

Abordados estes
aspectos vamos
agora considerar o
“peso que é mais
pesado”
 O “peso mais pesado”
A Organização Mundial de Saúde (OMS), calcula que no mundo
inteiro existem 400 milhões de pessoas que manifestam
transtornos mediados pela ansiedade,
ansiedade 250 milhões que
apresentam distúrbios de personalidade,
personalidade 60 milhões que
revelam um grau qualquer de atraso mental,
mental 45 milhões
que sofrem de Esquizofrenia e 22 milhões de demência.
demência
A mesma instituição calcula que há mil e cem milhões de
pessoas que são dependentes da nicotina,
nicotina cem milhões
dependentes de bebidas alcoólicas e quinze milhões
dependentes de outras substâncias psicoactivas.
psicoactivas
 O “peso mais pesado”
A mesma instituição atribui às perturbações mentais 8,1%
da carga mundial de morbilidade,
morbilidade maior do que aquela
que se encontra, por exemplo, em todos os tipos de
cancro, que representam apenas 5,8%.
A percentagem mencionada aumenta para um número
substancialmente maior, de 45%,
45% se forem consideradas
as perturbações do comportamento associadas ao abuso
de substâncias, à violência e ao suicídio.
De acordo com a OMS a incapacidade induzida pelas
perturbações mentais é acentuadamente maior do que
aquela que é provocada por doenças físicas crónicas - tais
como a Diabetes, raquialgias, hipertensão e artrite.
 O “peso mais pesado”
As afecções psiquiátricas correspondem a um fardo mundial pesado.
Num documento da O.M.S. (ano 2000) é reproduzido textualmente:
“Sabemos através das estatísticas da mortalidade que a expectativa
de vida, no século XX, aumentou como nunca se tinha verificado
anteriormente, excepto nos países pobres do planeta que continuam
a ser vítimas dos depredadores habituais”.
Utilizando instrumentos que analisam as incapacidades ajustadas
em função dos anos de vida,
vida actualmente o foco tem vindo a ser
deslocado da forma como as pessoas morrem para a forma
como as pessoas vivem.
vivem
Em termos de mortes a malária e a tuberculose continuam num lugar
de proeminência. Contudo a doença mental começa a avolumar-se,
subitamente, de forma muito acentuada.
 O “peso mais pesado”
Em si mesma pode não ser fatal. Mas causa uma
incapacidade muito marcada. Porquê?
- O aumento da expectativa de vida,
- A saúde do corpo ultrapassa com frequência a saúde da
mente (é o caso da D. de Alzheimer e outras formas de
demência que têm aumentado em Portugal).
- Muitas comunidades não oferecem o apoio aos seus
membros mais necessitados, através de laços sociais e
familiares, que antigamente existiam.
- Há a ocorrência em várias partes do mundo, de guerra
civil e uma desorganização social caótica.
- 5 das 10 principais causas de incapacidade em
todo o mundo residem em problemas mentais
(depressão endógena, esquizofrenia, doença bipolar,
alcoolismo e T.O.C.).
 O “peso mais pesado”
Os transtornos psiquiátricos são frequentes,
frequentes incapacitantes e
invalidantes.
invalidantes Têm uma característica comum: não são
detectáveis ao Rx nem através de qualquer análise específica.
Na maior parte dos casos a etiopatogenia não é orgânica mas
funcional. São reconhecidos apenas pelas alterações que
induzem no comportamento.
As atitudes da população perante estes transtornos variam de país
para país, de período etário para período etário e de estrato
social para estrato social. Algumas vezes são reconhecidos
como um sinal de fraqueza moral ou de falta de força de
vontade. Raramente são aceites como aquilo que de facto
representam: o ponto de encontro, num grau maior ou menor,
de factores biológicos, psicológicos e sociais.
sociais
 O “peso mais pesado”
Os transtornos psiquiátricos são mal
identificados e frequentemente negados.
Falta-lhes a objectividade que tem por
exemplo um fémur partido, um
electrocardiograma com um traçado
suspeito ou uma glicémia demasiado
elevada.
 O “peso mais pesado”
A Depressão, por exemplo, como todos reconhecem, é um
quadro clínico muito comum, que integra o dia-a-dia da
prática psiquiátrica.
Ziad Kronfol (1999) menciona que uma em cinco
mulheres e um em cada dez homens virão a sofrer de
uma Depressão Major pelo menos uma vez ao longo da
vida. Boyd e Weissman afirmam (1981) que entre 13 a
23 % da população em geral apresenta, em qualquer
momento, sintomas depressivos. Para a globalidade dos
síndromas depressivos alguns autores referem que a
prevalência anual ultrapassa os 15 %.
 O “peso mais pesado”
O que é inquietante reconhecer é que, na população em geral,
há muitos casos de Depressão que não são identificados nem
tratados devido ao espectro muito vasto de expressão
sintomatológica que estes quadros clínicos podem ter.
Lépine et al. (1997), num estudo em 6 países europeus,
comprovaram que de 13.359 indivíduos, reconhecidamente
deprimidos, 43 % não procuraram tratamento para a
Depressão. Dos 57 % restantes a maioria procurou ajuda
junto de um Médico dos cuidados de saúde primários, sendo a
busca de auxílio proporcional à gravidade da Depressão. A 69
% destes casos não foi prescrito qualquer tratamento.
tratamento
Dos 31% restantes apenas 25% receberam terapêutica
antidepressiva.
 O “peso mais pesado”
Os estudos epidemiológicos comprovam que entre 5 a 10
% dos enfermos dos cuidados de saúde primários têm
critérios que levam ao diagnóstico de "Depressão
Major". Mais 10 a 30 % de casos apresentam um
estado significativo de Depressão subclínica. Contudo
apenas 18-50 % dos doentes deprimidos dos cuidados
de saúde primários são identificados como tal pelos
seus médicos (Carmin e Klocek, 1998)
Factos como os assinalados revelam que a Depressão,
apesar de estarmos numa época de assinaláveis
recursos, constitui uma entidade clínica que passa
muitas vezes despercebida.
 O “peso mais pesado”
Para além dos problemas enunciados há um outro
que nos tem de trazer, necessariamente, graves
preocupações: a toxicodependência.
Comprova-se, actualmente, que tem havido um
alastramento imparável da droga. droga Num
relatório elaborado pela Organização das Nações
Unidas, em 2000, calcula-se que existem cerca de
180 milhões de pessoas em todo o mundo que
consomem drogas regularmente.
Num estudo realizado pela O.M.S. (1993) prevê-se
que 20-30% dos doentes psiquiátricos sejam
toxicodependentes.
 O “peso mais pesado”
O “peso da doença mental” pode ser aliviado
por diversos técnicos de saúde:
- Os Psiquiatras,
Psiquiatras com a preparação
específica que receberam.
- Os Psicólogos Clínicos,
Clínicos com a sua
compreensão e técnicas de intervenção.
- Os Enfermeiros,
Enfermeiros com a sua abnegação,
disponibilidade e espírito de sacrifício.
- Os Assistentes Sociais,
Sociais com o apoio que
podem dar na reintegração social do
doente.