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ENDOMETRIOSIS

INT. LILIAM MIRELLA GALVEZ CERNA

DEFINICIN
Enfermedad ginecolgica
benigna frecuente que
se caracteriza por la
presencia de glndulas
endometriales y
estroma fuera de su
ubicacin normal.
Dependiente de las
hormonas, por lo tanto,
predomina en la edad
frtil.

Schorge, John
John MD
MD ,, et
et al.,
al., Endometriosis,
Endometriosis, Williams
Williams Ginecologa,
Ginecologa, McGraw-Hill
McGraw-Hill interamericana
interamericana
Schorge,
editores, 2009.
2009. Pg
Pg 225-243
225-243..
editores,

EPIDEMIOLOGA
Frecuencia de difcil medicin, ya que puede
cursar asintomtica y las tcnicas imagenolgicas
tienen una sensibilidad muy reducida.
1 7% en mujeres de raza blanca
40 60% en mujeres con Dismenorrea
20 30% en mujeres con Infertilidad
10% Componente hereditario
Menos del 5% en postmenopausicas

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John MD
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225-243..
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FACTORES DE RIESGO
Obstruccin del flujo menstrual
Flujo menstrual de 6 das o ms
Ciclo menstrual menor de 28 das
Menarquia precoz, menopausia tarda, obesidad
Ingesta de bebidas alcohlicas
Carnes rojas / Grasas trans
Frutas, verduras, Ac. Grasos de cadena larga
( Disminuyen el riesgo)

Giudice, L.
L. Endometriosis.
Endometriosis. N
N Eng
Eng JJ Med.
Med. 2010.
2010.
Giudice,
Mounsey A,
A, et
et al.
al. Diagnosis
Diagnosis and
and Management
Management Of
Of Endometriosis.
Endometriosis. American
American Family
Family Physician.
Physician. 2005.
2005.
Mounsey

FISIOPATOLOGA
Se desconoce la causa definitiva, pero se han
descrito varias teoras con datos que las apoyan.
Menstruacin
retrograda
(Teora de Sampson )
Fragmentos endometriales
adheridos al mesotelio
peritoneal con posterior
invasin
Hiperperistalsis y
disperistalsis uterina, con
mayor flujo endometrial

Speroff L.
L. Endometriosis.
Endometriosis. Clinical
Clinical Gynecologic
Gynecologic Endocrinology
Endocrinology and
and
Speroff

FISIOPATOLOGA

Diseminacin linftica
o vascular

Basada en la presencia de endometriosis en


sitios raros como el perin o la regin
inguinal e implantes retroperitoneales

Metaplasia Celmica
Peritoneo parietal (tejido
pluripotencial)
Transformacin
metaplsica (Tej. idntico
al endometrio normal)
Basado en el origen
embriolgico comn con el
conducto Muller y el
epitelio germinal del ovario

FISIOPATOLOGA
Teora de la Induccin

Extensin de la teora de la Metaplasia Celmica

Factores hormonales o biolgicos inducen la diferenciacin de determinadas clulas para generar


mas tejido endometrial

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John MD
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FISIOPATOLOGA
Dependencia Hormonal
Relacin causal de los ESTROGENOS con la
ENDOMETRIOSIS.
Producido principalmente en los ovarios.
Sintetizacin estrognica por medio de la aromatizacin
de los andrgenos ovricos y suprarrenales.
Los implantes endometrisicos expresan aromatasa y
deshidrogenasa 17-hidroxiesteroide tipo 1.
Deficiencia de 17-hidroxiesteroide tipo 2.

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interamericana

FISIOPATOLOGA
Participacin del sistema inmunitario
La mayoria de mujeres expresan menstruaciones
retrogradas, pero muy pocas manifiestan
endometriosis
Tejido endometrial llega a cav. Peritoneal es
eliminado por macrofagos, linfocitos citoliticos
naturales (NK) y linfocitos
Alteraciones de la inmunidad humoral y celular y
deficiencia de las seales del factor de
crecimiento y las citocinas

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SISTEMA DE CLASIFICACIN
Numerosos sistemas de clasificacin han sido
desarrollados para estadificar la enfermedad
basados en la localizacin anatmica y la
severidad de los sntomas.
El sistema ms ampliamente usado fue
introducido por la Sociedad Americana de
Medicina Reproductiva ( A.S.R.M. ) en 1979 y
revisada en 1996.

SISTEMA DE CLASIFICACIN
Asignacin de puntaje basado en el tamao,
profundidad y localizacin de los implantes y las
adherencias asociadas.
El sistema fue aplicado para mujeres con
infertilidad con el objeto de ayudar a predecir el
xito de lograr un embarazo despus del
tratamiento de la enfermedad.

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John MD
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Pg 225-243
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SISTEMA DE CLASIFICACIN
Mnima (I): Implantes aislados y sin adherencias.
Leve (II): Implantes superficiales menores de 5
cms adheridos o esparcidos sobre la superficie del
peritoneo y ovarios.
Moderada (III): Implantes mltiples que yacen
sobre la superficie o invasivos. Adherencias
peritubarias o periovricas pueden ser evidentes.
Severa (IV): Implantes mltiples, superficiales y
profundos que incluyen grandes endometriomas
ovricos. Usualmente se observan adherencias
membranosas extensas.

SISTEMA DE CLASIFICACIN

UBICACIONES ANATMICAS
Intestino
delgado
apndice
peritoneo

trompa
Tabique rectovaginal y
ligamentos
uterosacros

Pliegue
uterovesica
l

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor plvico crnico (40 60%)
Dismenorrea
Dispareunia
disuria
Esterilidad
(20 30%)
Obstruccin intestinal

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dismenorrea (71-76%)

Adenomiosis
Miomas
Infeccin
Estenosis Cervical

Dispareunia (44%)

Dolor plvico generalizado (70-71%)

Endometritis
Neoplasia
Torsin ovarica
Adherencias plvicas
EPI
Abuso sexual o fsico

Infertilidad (15-20%)

Causa GI (constipacin, SII)


Anovulacin
Causas musculoesquelticas
Factores cervicales
Deficiencia de la fase ltea
(relajacin
plvica, espasmo
Infertilidad masculina
del elevador)
Congestin plvica
Enfermedad o infeccin tubrica
Mounsey(Sind.
A. et
et al.
al.Uretral,
Diagnosis and
and Management
Management of
of Endometriosis.
Endometriosis. American
American Family
Family
Mounsey
A.
Diagnosis
Causas urinarias

DIAGNSTICO
Pruebas de laboratorio
Ca 125
Antgeno encontrado en una glucoprotena
identificado en diversos tejidos (epitelio de las
trompas de falopio, endometrio, endocrvix, ).
Elevacin directamente proporcional a la
magnitud de la endometriosis (III - IV).
Sensibilidad 28% - especificidad 90%
Poco sensible para detectar endometriosis leve

DIAGNSTICO
Ca 19-9
Glucoprotena antignica directamente
proporcional a la magnitud de la enfermedad.
Interleucina 6 (IL6)
Superior a 2 pg/ml (S: 90% - E: 67%).
Concentracin en lquido peritoneal de factor
de necrosis tumoral (FNT-)
Superior a 15 pg/ml (S:100% - E :89%)

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DIAGNSTICO
Imgenes diagnsticas
Ecografa
Mayor sensibilidad con la
tcnica transvaginal
Ineficiente para E.
superficial o adherencias
20 mm o mas. S: 64-90%
E: 22-100%
Endometriomas: Quistes
con ecos internos tenues,
tabiques anchos, paredes
gruesas y focos ecognicos

DIAGNSTICO

Laparoscopia
diagnstica

Lesiones de color Rojo, Blanco o Negro

Pigmentos de hemosiderina

Ampollas lisas en las superficies peritoneales u orificios o


defectos estrellados dentro del peritoneo

S: 97% - E: 95%

Gold Standard

endometriomas

TRATAMIENTO
Segn sntomas
especficos de cada
mujer
Ubicacin
Objetivos del
tratamiento
Conservacin de la
fertilidad

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ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
Inhiben

de manera no selectiva a las


isoenzimas 1 y 2 de la ciclooxigenasa
(COX 1 y COX 2)
Estas enzimas estimulan la sntesis de
prostaglandinas
No evidencia concluyente del
alivio del dolor con AINEs Vs Placebo
No hay diferencia entre un
AINES y otro

ANTICONCEPTIVOS ORALES
COMBINADOS
La

piedra angular del tratamiento


Inhiben la liberacin de
gonadotropinas, reduciendo el flujo
menstrual y estimulando la
decidualizacin de los implantes
20-25% de falla en el alivio del dolor
Se beneficia con su administracin
continua para el alivio del dolor
(6 meses 58% - 2 aos 75%)

PROGESTGENOS
Antagonizan los efectos estrognicos sobre el
endometrio, provocando decidualizacin inicial y
atrofia endometrial ulteriolmente
Progestagenos orales, acetato de
medroxiprogesterona de accin prolongada, DIU
con levonorgestrel, moduladores selectivos de los
receptores de progesterona
Acetato de noretrindona

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200
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Pg 225-243
225-243..
Pg

ANDRGENOS (DANAZOL)
Supresin del pico de hormona luteinizante en la
mitad del ciclo, creando un estado anovulatorio
crnico.
Ocupa los sitios de fijacin de la SHBG, con
aumento de la concentracin srica de
testosterona libre creando un estado
hipoestrognico e hiperandrognico que induce
atrofia endometrial

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AGONISTAS DE LA GNRH
Administracin continua no pulstil de GnRH
provoca desensibilizacin hipofisiaria y prdida de
la esteroidognesis ovrica.
Estado pseudomenopusico.

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Pg 225-243
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2009.

MANEJO QUIRRGICO
Indicaciones:
1. Pacientes

con dolor plvico

.
Que

no responden o con contraindicacin para TTO Medico.


.
Con un evento agudo anexial (torsin o ruptura de quiste).
.
Con enfermedad invasiva severa involucrando intestino,
vejiga, urteres o nervios plvicos.
2. Pacientes

con sospecha o presencia de


endometrioma ovrico

3. Pacientes

con infertilidad y factores asociados


(dolor o masa plvica)

MANEJO QUIRRGICO
Conservativa:
.Restaurar anatoma normal y aliviar el dolor.
.Mujeres en edad reproductiva con deseo de concepcin.
.Evitar induccin de la menopausia.
1.

Definitiva:
.Mujeres con dolor importante a pesar de manejo
conservador.
.Mujeres sin deseo de concepcin con enfermedad severa.
.Sometidas a histerectoma por otras condiciones plvicas.
2.

.La

Laparoscopia es la va de eleccin.

The Society
Society of
of Obstetricians
Obstetricians and
and Gynaecologist
Gynaecologist of
of Canad.
Canad. Endometriosis:
Endometriosis: Diagnosis
Diagnosis and
and
The

GRACIAS

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