Xabier Vzquez Albisu

R1 de Medicina familiar y comunitaria

OSI Bidasoa
02/04/2014

Arritmia cardiaca ms frecuente en la prctica

clnica.
Afecta al 1-2% de la poblacin general y su
prevalencia aumenta con la edad.
La mayora de las veces es asintomtica y con
frecuencia se detecta por sus complicaciones
(ictus, insuficiencia cardiaca).

ECG
Ausencia de ondas P.
Ondas rpidas de fibrilacin de distinta forma,

tamao y ritmo con respuesta ventricular

irregular.

ETIOLOGA

Enfermedad cardiaca o valvular:

Cardiopata isqumica.
Enfermedad cardiaca reumtica, estenosis mitral.
Enfermedad del seno.
Sdr. de preexcitacin, WPW.
Insuficiencia cardiaca.
Menos frecuentes: Miocardiopata, enfermedad pericrdica, mixoma
auricular
Causas no cardiacas:
HTA.
Tirotoxicosis.
Infecciones agudas (neumona la mayora de los casos).
Deplecin electroltica.
DM, SAOS, embolismo pulmonar
Relacionada con la dieta y estilos de vida:
Sobrecarga emocional o fsica.
Consumo excesivo de cafeina.
Consumo excesivo de alcohol.
Consumo de cocana.
Obesidad.
Tras ciruga, sobre todo ciruga cardiaca y toracotoma.

Clasificacin
Duracin

Remisin
espontnea

Recurrente

Diagnosticada
por primera
vez
Paroxstica

< 7 das

A las 48 horas

Persistente

> 7 das

No

Permanente

FA aislada: Individuos menores de 60 aos de

edad sin evidencia clnica ni electrocardiogrfica
de enfermedad estructural

CLNICA
Asintomtica.
Sintomtica con estabilidad hemodinmica:
Embolias, sobre todo cerebrovasculares.
Exacerbacin de una enfermedad cardiaca.
Palpitaciones (sntoma ms frecuente), dolor
torcico, disnea o mareo.
Sncope: Poco frecuente pero grave.
Miocardiopata inducida por taquicardia.
Sintomticas con inestabilidad hemodinmica: Ms

frecuente en frecuencias ventriculares extremas. Se

asocia con cardiopatas graves.

DIAGNSTICO
Anamnesis.
Exploracin fsica detallada.
Electrocardiograma.
Rx trax.
Gasometra arterial.
Analtica.
Otras pruebas.

Anamnesis
Es sintomtica?
Fecha de aparicin.
Frecuencia.
Duracin.
Severidad y caractersticas de los episodios.
Enfermedades asociadas.
Factores precipitantes: Ejercicio, alcohol,

emociones

Electrocardiograma
12 derivaciones y tira de ritmo en DII.

Observaremos:
Ausencia de ondas P, que son sustituidas por

ondas f que distorsionan la lnea de base.

La frecuencia auricular oscila entre 400 y 600
lat/min. La frecuencia ventricular es muy variable.
Intervalos R-R irregulares, excepto que coexista
un BAV de 3. grado.
Si es secundaria aun WPW, los complejos QRS
tienen una duracin > 0,12 seg y la frecuencia
ventricular es
> 200 lat/min.

Electrocardiograma
Deberemos revisar:
Marcadores de hipertrofia ventricular.
Enfermedad coronaria (ondas Q).
Sdr. de preexcitacin (intervalo PR y onda
delta).
Bloqueos de rama.
Intervalo QT (para identificar el riesgo potencial
del tratamiento antiarrtmico)

Analtica
Hematimetra con recuento y frmula leucocitaria.
Bioqumica: Glucosa, urea, creatinina, sodio y

potasio.
TnT y CK-Mbasa: Si existe dolor torcico de patrn
coronario.
Coagulacin: Shock, coagulopata o indicacin de
tratamiento con anticoagulantes orales.
Estudios toxicolgicos en orina o sangre: Si
sospecha de intoxicacin por frmacos o drogas

Otras
Ecocardiograma.
ECG holter.
Prueba de esfuerzo.
Estudio electrofisiolgico.
Es conveniente solicitar TSH en el primer

episodio de FA.

Morbilidad asociada a la
FA
ACVA y tromboembolismo: El riesgo de
enfermedad cardioemblica se multiplica por
5.
Insuficiencia cardiaca: El gasto cardiaco
puede verse disminuido en un 10-20%.
Taquicadiomiopata.
Isquemia cardiaca.
Alteracin en la calidad de vida:
Disminucin de la capacidad para realizar
ejercicio y cambios en la capacidad cognitiva.

Manejo en urgencias
Estabilizar: La presencia de inestabilidad

obliga a la cardioversin elctrica urgente.

Evaluar: Factores causales y reversibilidad.
Clasificar: Para decidir la estrategia
diagnstica y teraputica adecuada.
Objetivos:
Prevenir el ACV.
Control de la frecuencia y ritmo cardiaco con los
mnimos efectos secundarios.
Tratamiento de la enfermedad subyacente.

Inestabilidad
hemodinmica
Cuando se cumpla uno de los siguientes
criterios:
Cada sintomtica de la TA de 30 mmHg o por

debajo de 90/50 mmHg.

Disfuncin orgnica: Angor severo, IC grave,
compromiso de la perfusin perifrica, deterioro
de la funcin renal con oligoanuria, disminucin
del nivel de conciencia o acidosis lctica.
Otras situaciones con riesgo vital inmediato.

Sospecha de cardiopata
significativa.

Ecocardiograma disponible:

Toda cardiopata estructural salvo hipertensiva

con hipertrofia ventricular < 14 mm y el

prolapso mitral sin insuficiencia valvular.

Ecocardiograma NO disponible: Uno de los

siguientes parmetros es anormal:

Anamnesis detallada.
Exploracin fsica.
ECG (QRS, alteraciones del ST y T).
Rx trax.

Indicaciones de ingreso
Complicaciones de la FA (angor severa, IC,

tromboembolismo arterial).
Falta de control de la frecuencia ventricular o
sintomatologa limitante o grave a pesar del
tratamiento.
Inestabilidad hemodinmica.
Inicio de regimenes con riesgo proarrtmico.
Conversin de la FA a un flutter auricular tipo
IC como consecuencia del tratamiento.

Frmacos para el control de

la
frecuencia

Betabloqueantes: Indicados para el control de

la frecuencia tanto en reposo como en el
ejercicio. Usar con precaucin en EPOC y asma.

Calcioantagonistas: De 2. lnea. Verapamilo y

diltiazem. No administrar en pacientes con WPW.

Digoxina: Intropo positivo. Efecto ms lento.

Indicados en la insuficiencia cardiaca.

Control de la frecuencia

Factores a tener en cuenta

antes
de
la
cardioversin

A favor:

Primer episodio de FA.

Antecedente de FA paroxstica y no de

persistente o permanente.
FA secundaria a una enfermedad transitoria o
corregible.
FA que produce sintomatologa grave o
limitante.
Eleccin del paciente.

Factores a tener en cuenta

antes
de
la
cardioversin

En contra:

Alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda.

Duracin de la arritmia > 1 ao.

Antecedente de 2 cardioversiones elctricas
previas o de fracaso de 2 frmacos antiarrtmicos
para mantener el RS.
Recada precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la
cardioversin.
Valvulopata mitral.
Aurcula izda severamente dilatada (> 55 mm).

Rechazo del paciente.

Cardioversin elctrica
Sedacin:
Propofol 1-2,5 mg/kg iv. en 10 segundos o, ante
inestabilidad hemodinmica, midazolam 3-15 mg iv.
Procedimiento:
Emplazamiento de palas aplicando presin, con gel
conductor o sobre unas compresas empapadas en
suero salino en posicin paraesternal dcha y apical.
Liberacin sincronizada de 1-3 choques de 360 J
(monofsicos).
Fracaso: Suministrar uno o ms choques con una
posicin diferente de las palas (paraesternal dchaposterior izda.

Frmacos para el control del

ritmo
Amiodarona:
Buena eleccin, sobre todo cuando existe cardiopata

estructural.
Efectos adversos sobre varios rganos (requiere
seguimiento regular).
Efecto bradicardizante.
Vida media muy larga (50 das).

Dronedarona:
Similar a la amiodarona pero con menor toxicidad.
No es til para cardiovertir, solo para mantener el RS.
Otros antiarrtmicos:
Si no existe enfermedad estructural del corazn.
Flecainida, dofetilida, propafenona
Contraindicadas en caso de cardiopata isqumica.

Mantenimiento
farmacolgico del RS tras la
cardioversin

Frmaco

Dosis

Flecainida

100-150 mg/12h

Propafenona

150-300 mg/8h

Sotalol

80-160 mg/12h

Amiodarona

200-400 mg

Efectos adversos
Conversin a fluter
auricular, IC, TV
Bradicardia y BAV,
broncoespasmo, TV,
TdP
Hipo/hipertiroidismo,
toxicidad pulmonar,
hepatotoxicidad,
fotosensibilidad,
depsitos corneales,
decoloracin cutnea,
polineuropata,
neuropata ptica,
interaccin con
sintrom.

Prevencin del
tromboembolismo
arterial
FR elevado:

AIT/Ictus isqumico o embolia arterial perifrica.

HTA.

Valvulopata mitral.

IC sistlica o FE < 40%.

Edad > 75 aos.

FR moderado:
Diabetes mellitus.
Cardiopata isqumica.
Edad > 65 aos.

Recomendaciones teraputicas:
1 FR elevado o 2 FR moderado: Anticoagulacin.
1 FR moderado: Anticoagulacin/Antiagregacin.
< 65 aos sin FR: Antiagregacin.

Bibliografa
Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) y Sociedad

Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias

(SEMES). Manejo de la fibrilacin auricular en los
servicios de urgencias.
Frauca Sagastibelza C., Carmona J.R., Basterra N.,
Servicio de urgencias y de cardiologa del Servicio
Navarro de Salud. Fibrilacin auricular en
urgencias.
Viana C., Servicio de atencin primaria de Elvia, A
corua. Gua clnica de fibrilacin auricular.
www.fisterra.com/guis-clinicas/fibrilacion-auricular/