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Neumologa Unidad de
Cuidados Crticos
Neumona Nosocomial en
las Unidades de Cuidados
Crticos
Dr. Eduardo E. Chirinos Arroyo
NEUMLOGO
SISTEMA
RESPIRATORIO
El intercambio gaseoso depende de la integridad del sistema
respiratorio
ANTECEDENTES
La neumona intrahospitalaria (NIH) es la segunda infeccin nosocomial en
frecuencia y la ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Ocasiona morbilidad y mortalidad, prolonga la estancia hospitalaria e
incrementa los costos de salud.
Los avances de la medicina generaron un medio ambiente especial (hospital) y
huspedes particulares (enfermos graves), cuyo resultado es la aparicin de
patgenos emergentes (grmenes hospitalarios).
La NIH se ha constituido en un desafo constante debido al cambio en la
epidemiologa intrahospitalaria y al constante desarrollo de resistencia a los
antibiticos.
ATS Guidelines for the Management of adults with hospitalacquired ventilator-associated, and healthcare-associated
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416.
Capmbell D, Niederman M, Broughton W, Craven DE, Fein AM, Fink MP, et al.
Hospital-acquired pneumonia in adults. Diagnosis, assessment of severity, initial
antimicrobial therapy and preventative strategies. A Consensus Statement,
American Thoracic Society. November, 1995. Am J Crit Care Med. 1996;153:1711
25.
Agente etiolgico
probable
CONCLUSIONES:
La
neumona
nosocomial
representa
una
de
las
complicaciones
infecciosas
mas
frecuentes
en
los
pacientes ingresados en los hospitales, asociando una
elevada morbilidad y mortalidad.
El tratamiento de estos enfermos se establece de forma
emprica, debe ser lo mas precoz posible para mejorar su
pronostico clnico.
En la mayora de los casos no se obtiene una
documentacin microbiolgica sobre la etiologa de los
mismos.
Queda bien establecida la necesidad de contar con
protocolos de actuacin claros y dirigidos a todos los
profesionales mdicos que se encargan de la atencin de
estos pacientes.
CONCLUSIONES:
Diagnstico:
1.El diagnstico de neumona se basa en la combinacin de datos clnicos
y radiolgicos (A-1).
2.Se recomienda la obtencin de muestra respiratoria, ya sea mediante
broncoscopa o tcnicas no broncoscpicas. La cuantificacin del nmero
de colonias debe interpretarse en el contexto de exposicin a
antibiticos, patologa basal y perodo de hospitalizacin (A-1).
3.Aunque la sensibilidad de los hemocultivos en el diagnstico de neumona
nosocomial es baja, permite descartar otras fuentes de infeccin, por lo que es
recomendable su realizacin (A-3).
4.La realizacin de tcnicas de diagnstico rpido en la muestra respiratoria (Gram
y/o determinacin de microorganismos intracelulares en el LBA) permite iniciar
precozmente un tratamiento ms dirigido (A-2).
5.No retrasar el tratamiento en espera del resultado de cultivos (A-1).
CONCLUSIONES:
Medidas preventivas:
1.Higiene de manos con lavado y/o desinfeccin (nivel de evidencia A3).
2.Tubos endotraqueales recubiertos de plata (B-1).
3.Descontaminacin selectiva digestiva (B-1).
4.Descontaminacin oral con clorhexidina (A-1).
5.Aspiracin de secreciones subglticas (A-1).
6.Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (B-1).
7.Evitar cambios omanipulacin de la tubuladuras del respirador (B-3).
8.Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios (B-3).
9.Estrategias posicionales (A-3).
10.Otras medidas (a travs de protocolos):
-valoracin diaria de extubacin e intentar evitar reintubaciones (A-2);
-control estricto de la sedacin (A-1);
-programas de educacin hospitalaria (B-4);
-evitar transfusiones sanguneas (B-1);
-desinfeccin rigurosa de equipos respiratorios (B-3);
-prevencin de contaminacin de aerosoles (B-3).
CONCLUSIONES:
Tratamiento:
1.Obtener muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento emprico, si es
posible (A-3).
2.Iniciar tratamiento emprico lo antes posible (A-3).
3.Conocer la microbiologa y los patrones de resistencia antimicrobiana
4.de cada centro (A-3).
5.Estratificar los pacientes en neumona precoz sin factores de riesgo para
microorganismos potencialmente resistentes (grupo 1) o bien neumona tarda o
precoz con factores de riesgo para microorganismos potencialmente resistentes
(grupo 2) (A-3).
6.Monoterapia en la neumona del grupo 1 (ver tabla 7) (A-3).
7.Terapia combinada en la neumona del grupo 2 (ver tabla 8) con 2 frmacos
con actividad anti-pseudomona (A-2).
8.Si existe endemia de patgenos multidrogoresistentes, aadir un antibitico
que incluya este expectro de forma emprica segn protocolos(A-3).
9.Antibitico desescalado segn resultados de los cultivos y respuesta clnica (A2).
CONCLUSIONES:
Respuesta al tratamiento emprico:
1.La respuesta al tratamiento debe valorarse a partir de los 3 das de su inicio
(A-3).
2.No existe ninguna definicin validada de falta de respuesta al tratamiento
emprico (B-2).
3.La disminucin del marcador Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) es un
buen factor predictivo de buena evolucin (B-3).
4.El parmetro ms precoz y sensible de buena respuesta es la mejora en la
oxigenacin arterial (A-3).
5.La procalcitonina srica es un marcador sensible y especfico en el
seguimiento de la evolucin de los pacientes (A-2).
6.En caso de falta de respuesta se recomienda una reevaluacin microbiolgica
completa y plantear un cambio de tratamiento antibitico (A-3).
7.Se recomienda utilizar una clasificacin sistematizada para valorar la causa de
la falta de respuesta al tratamiento emprico (A-3).