Historia Clnica

Hospital General de Zona IMSS #89

Clnica de Pediatra
Dr. J. Cruz Manuel Medina Cervantes

Hernndez Martnez Vanya

Mara De Los ngeles Lpez Vega
Cintia Alejandra Medina Guerrero

Ficha clnica:
Masculino de 2 aos de edad originario de
tepatitlan

Motivo de consulta:
Epistaxis
Equimosis y petequias generalizado

PEPA:
Paciente masculino de 2 aos de edad que inicia
su padecimiento hace 3 das, con equimosis en
rodillas al cual se le agrega en la noche fiebre no
cuantificada y por la maana se encuentra con
equimosis y petequias generalizadas, 1 da antes
al ingreso acude a medico particular quien le
prescribe paracertamol jarabe y le solicita Bh
que no se realiza el da de hoy presenta epistaxis
por lo que acude a nuestro servicio.

PEPA:
Antecedente de cuadro infeccioso de vas
respiratorias altas que presento tos productiva y
congestin nasal hace 22 das la cual es tratada
con ambroxol y paracetamol el cuadro no cede
por completo y continua la tos.

Antecedentes Heredofamiliares
Madre: 40 aos Hipertensa manejada desde
hace dos aos
Una hermana de 14 aos presento hepatitis A
en la infancia.
Abuela materna: hipertensa
Abuelo paterno: finado hace 14 aos por IAM

APNP
Habita en casa construida a base de ladrillos y
concreto, 3 dormitorios para 10 personas, y
cuenta con todos los servicios. Convive con
perros, gatos y gallinas.
Dieta: buena cantidad frutas 3/7, verduras 2/7,
carnes rojas 2/7, pollo 1/7, cereales 7/7.
Higiene regular

APP

Alergias, cirugas, traumatismos,

transfusiones y hospitalizaciones negadas

Exploracin:

Signos
Vitales

Estado general
Paciente activo, reactivo, con
mucosa y tegumentos plidos
y buen estado de hidratacin
con
un
llenado capilar
inmediato.

Exploracin:
Equimosis frontal, gingivorragia, odo izquierdo
con hiperemia en conducto auditivo y membrana
timpnica.
Trax simtrico sin datos de dificultad
respiratoria, con presencia de petequias,
pulmones bien ventilados con murmullo
vesicular presente, rea cardiaca rtmica sin
ruidos agregados.

Exploracin:
Abdomen con petequias, con peristalsis normal
en intensidad y frecuencia, blando depresible sin
viceromegalias.
Extremidades integras con petequias, equimosis
y llenado capilar inmediato.

 A su ingreso se le solicita una BH, Tiempos y

qumica sangunea.

Tiempos
Tiempo de protombina
INR
Testigo

Valores de referencia
12.2
0.989
12

T. Parcial
tromboplastina

24.7

Testigo

30.0

Fibringeno

326.2

BH

Valores de referencia

Eritrocitos

3.97

4.20 5.4

Hb

10.40

12 16

Hto

32.2

38 47

VGM

81.1

82 102

HCM

26.1

27 35

Conc. Hb. C.M.

32.2

32- 36

RDW

16.0

11.5 15

Plaquetas

9.34

150 - 400

Plaquetocritos

0.000

Leucocitosis

4.91

5 10

Linfocitos

%15.7 (0.77)

20 40

Monocitos

%3.9 (0.19)

36

Eosinofilos

%6.1 (0.30)

05

Basofilos

%1.5 (0.07)

01

Neutrofilos totales

%72.9 (3.57)

40 - 70

Qumica
Osmolaridad
Glucosa

Valores de referencia
268
73

280 300
74 118

Urea

21

17 55

Creatinina serica

0.2

0.7 1. 20

Cl

112

101 111

Potasio

3.98

3.6 5.1

Sodio suero

136

136 144

 Ya en el servicio inicia con epistaxis y secrecin

sanguinolenta por la boca. Por lo que se le
aplican 4 concentrados plaquetarios y se le
solicita otra Bh e interconsulta con el servicio de
hematologa.

BH

Valores de referencia

Eritrocitos

2.54

4.20 5.4

Hb

6.72

12 16

Hto

20.4

38 47

VGM

80.6

82 102

HCM

26.5

27 35

Conc. Hb. C.M.

32.9

32- 36

RDW

16.0

11.5 15

Plaquetas

10.1

150 - 400

Plaquetocritos
Leucocitosis

0.000
6.84

5 10

Linfocitos

%49(3.42)

20 40

Monocitos

%9.9 (0.68)

36

Eosinofilos

%2.0 (0.14)

05

Basofilos

%0.5 (0.04)

01

Neutrofilos totales

%37.6 (2.57)

40 - 70

 Cede el sangrado, pero se le agrega un soplo

cardiaco y se exacerba la anemia por lo que se
indica un concentrado eritrocitario.

La interconsulta de hematologa: Aspiracin y

biopsia de medula la cual sale normal dando
el diagnostico de PTI

Manejo:
Prednisona 10 mg c/12 hras.
Hidroxido de aluminio y magnesio VO 2 ml c/8
hrs.
Midazolam 1 microgramo/kg/min
Omeprazol 14 mg IV dil. En 0.5 cc de SG 5%
c/24hrs.