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HIJO DE MADRE DIABTICA

(HMD)

DEFINICIN

Producto potencialmente sano, que al


crecer y desarrollarse en un medio,
intrauterino
desfavorable
(DM
mal
controlada), adquiere riesgos elevados
de malformaciones congnitas, modifica
su patrn gentico de crecimiento y
mantiene una homeostasis a costa de
una serie de ajustes metablicos que
comprometen
su
capacidad
de
adaptacin
al
medio
extrauterino,
exponindolo a riesgos que incrementan
su morbilidad y mortalidad.

HIJO DE MADRE DIABTICA


Es un neonato de riesgo elevado
por las complicaciones que
puede presentar.
La incidencia de complicaciones
es mayor
en los hijos de madre con
diabetes pregestacional, y son
ms graves en los hijos de
madres con mal control
metablico durante la
gestacin.

CLASIFICACIN

HIJO DE MADRE CON DIABETES TIPO I


MALFORMACIONES CONGNITAS
ALTERACIONES FUNCIONALES
ALTERACIONES ANTROPOMTRICAS

HIJO DE MADRE CON DIABETES TIPO 2


Menor riesgo de malformaciones congnitas
Riesgo elevado de alteraciones funcionales y antropomtricas

HIJO DE MADRE CON DIABETES GESTACIONAL


Poco frecuente que aparezca en las primeras 8 semanas de la
gestacin
Se presenta cerca de la semana 20 del embarazo cuando el
riesgo de alteraciones funcionales decrece
Si el dx pasa desapercibido y no se inicia ninguna medida
teraputica especifica el riesgo de alteraciones funcionales y
antropomtricas es similar a HMD con DM2

Complicaciones del HMD


Hipoglucemia
(10-50%)

Hipocalcemia
(20-40%)

Peso elevado para la edad de gestacin /


Macrosoma (15-45%)
Retraso de crecimiento intrauterino
(10-20%)
Inmadurez funcional.

Malformaciones

HIPOGLICEMIA
Se presenta entre 2 6 primeras horas de vida
Es
secundaria
al
hiperinsulinismo,
por
hiperplasia de las clulas beta de los islotes de
Langerhans del pncreas fetal, en respuesta al
elevado aporte de glucosa durante el embarazo.
Es ms frecuente si la madre recibe un aporte
elevado de glucosa durante el parto y en las
primeras 3 horas de vida por cada brusca del
aporte de glucosa.
En ocasiones es asintomtica, pero en otras
producen
sintomatologa
florida
aunque
inespecfica (depresin neurolgica, hipotona,

HIPOGLICEMIA
Incidencia de hipoglucemia en RN:

A trmino:
Pretrmino:
En HMD:

0.5-4%
15%
25-40%

ASOCIADA A:
Hiperinsulinismo.
Alteraciones en la glucogenlisis.
(FOSFORILASA HEPATICA CARBOXIKINASA
FOSFOENOL PIRUVATO)
Depresin de la respuesta de catecolaminas.

HIPOCALCEMIA
Aparece entre las 24 y 72 horas vida en el 50% de los
HMD.
Aunque su etiologa no se conoce bien, se atribuye, en
parte, a un hipoparatiroidismo funcional transitorio que se
da por disminucin de la respuesta a la hormona
paratiroidea por lo que coexiste, en ocasiones con
hipomagnesemia.
Corregir con aporte de Calcio, revisar magnesio si
no mejora.

HIPOMAGNESEMIA
La respuesta de la paratohormona (PTH) en HMD
est disminuida en comparacin a RN sanos.
Secundaria a un aumento de prdidas urinarias
asociadas con un estado diabtico ms severo,
produce un estado de deficiencia fetal de magnesio

El magnesio resulta crtico para mantener normal


secrecin de PTH y su dficit puede llevar a
hipoparatiroidismo funcional.

Macrosoma
Peso elevado para la edad de
gestacin
Se define como macrosmico a
un recin nacido con peso al nacer
igual o superior a 4.000 gr,
sobrepasando el percentil 90 para
la edad gestacional.
7 a 10% de los recin nacidos
vivos.

Macrosoma

El exceso de glucosa produce una mayor sntesis


de grasas y glucgeno que se depositan en los
tejidos.

Macrosoma
Por todo ello estos RN tienen un fenotipo
caracterstico (fetopata diabtica):
Son grandes, con peso y talla por
encima de la media para su edad
gestacional, pero con un permetro
craneal en la media.
Su facies es muy redondeada cara de
luna llena, tienen abundante tejido
adiposo en cuello y parte alta del dorso
cuello de bfalo
Los pliegues son muy marcados en
extremidades.
Abdomen globuloso y aumento de la
circunferencia del hombro.

Macrosoma
DM1

15-43%

DM2

19-29%

DM G

20-28%

Peso superior a 4 kg
Talla mayor de 50 cm

Macrosoma
Parto traumtico
23-50%
Fractura de
Clavcula
Parlisis de Erb
Hemorragia
subdural
Cefalohematoma
Parlisis Facial
Hemorragia
Ocular
Hipoxia perinatal

Retraso de crecimiento intrauterino


(RCIU)
Anormalidades en replicacin celular y reduccin
del nmero de clulas resultan en retardo de
crecimiento con inicio precoz y simtrico.
20% de las diabticas gestacionales con estrecho
control metablico (glicemia<86mg/dl) presentan
RCIU, el doble que aquellos con valores mayores
en glicemia, (sugiere que controles muy rgidas en
la disponibilidad de nutrientes como glucosa y
aminocidos pueden tener profundos efectos en el
crecimiento fetal)
10-20% en diabticas con vasculopata y flujo
placentario disminuido.
En estos RN la hipoglucemia es ms frecuente
entre las 6 y 12 horas de vida y es secundaria a la
disminucin de los depsitos de glucgeno.

Inmadurez funcional
A la insulina se le ha atribuido un efecto de
retraso
sobre la maduracin morfolgica y
funcional
de
algunos
rganos
(pulmones,
paratiroides e hgado) quizs por antagonismo con
el cortisol.
Por ello la mayor incidencia de membrana hialina
y de ictericia en este grupo de pacientes.

Sndrome de dificultad
respiratoria

El estado diabtico retarda la


produccin de surfactante,
retardo de regulacin de
metabolismo glucgeno e inmadurez
morfolgica en pulmn fetal.

Efecto de corticoides induce a los


fibroblastos para que induzcan
sntesis del factor fibroblastoneumocito que acta en neumocito
tipo II estimulando la sntesis de
fosfolpidos.
La insulina interfiere con este efecto,
como tambin bloquea la
estimulacin esteroidal de la enzima
colin fosfato citidiltransferasa
que convierte cido fosfatdico en
fosfatidil glicerol.

SNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA:
EMH ( disminucin del factor
surfactante pulmonar )

Miocardiopata
Hipertrfica.
Condicin nica del HMD macrosmico
frecuentemente ignorada.
Estimulacin insulnica fetal aumento en el nmero
de clulas, ncleos y fibras miocrdicas.
Resuelve espontneamente en 8-12 semanas.
Se presenta hasta en el 30% de los casos y slo un
10% puede desarrollar ICC.

HIPOXIA
(parto distcico, insuficiencia
placentaria, hipoglicemia
intrauterina).
Apgar bajo

Policitemia e ictericia 3-12%:


mayor riesgo de Kernicterus
Policitemia y trombosis vena renal
4-12% (hipercoagulabilidad)

Problemas Hematolgicos

Poliglobulia (30%)
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Dficit de hierro (65%)

ALTERACIONES VASCULARES

La
presencia
de
microalbuminuria
materna (mayor a 20 mg/da) se asocia
con
malformaciones
congnitas
y
muerte intrauterina, lo cual aumenta si
se agregan IVU o toxemia.
Disminucin en el paso
transplacentario del
hierro al embrin.
(hipoxemia)

ALTERACIONES FUNCIONALES

HIPERINSULINISMO
Retraso en la maduracin
pulmonar
Hipoglucemia postnatal
Policitemia
Hiperbilirrubinemia
Trombosis de la vena renal
Hipomagnesemia
Hipocalcemia (alt. Neuromusculares, crisis
convulsivas con dao neurolgico secundario)
RCIU, asociado o no a parto prematuro.

ALTERACIONES
ANTROPOMTRICAS

Niveles de glucemia sostenidos entre 90 y


110 mg/dl producen hiperinsulinemia
fetal que causan macrosoma por
hiperplasia e hipertrofia celulares.
Disminucin del
catabolismo de protenas
y aumento en la sntesis
de protenas y lpidos.

Hipertrofia e hiperplasia
celulares:

Hgado
Pncreas
Timo
Glndulas adrenales
Msculo esqueltico
Msculo cardaco

Durante las ltimas 20 semanas de la


gestacin el hijo de madre diabtica
deposita 50 a 60% mas de grasa de lo
observado en nios con madres sanas.

US:
Aumento del permetro abdominal y
presencia
de
tejido
subcutneo
parietal conocido como halo diabtico.

MALFORMACIONES CONGNITAS
Se presentan en 1.8 a 18.4% de los neonatos
HMD contra 2.3% en la poblacin general.
Aumentan el riesgo de morbimortalidad 7 a 10
veces..
Origen multifactorial, sin que exista un riesgo
gentico especifico.
Control metablico inadecuado en la Madre
durante las primeras 8 semanas del embarazo,
altera la organognesis.

MALFORMACIONES CONGNITAS

En el hijo de madre con diabetes


pregestacional
las
malformaciones
mayores son de 2 a 10 veces ms
frecuente que en la poblacin general.

La incidencia no est aumentada en los


hijos de madre con diabetes gestacional.

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN


HMD
La indicacin ms importante es
prevenir la hipoglicemia y sus
complicaciones.
Siempre considerar necesidad de
hospitalizacin del Recin nacido
HMD.

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN


HMD
Habr un experto disponible
reanimacin en sala de partos.

para

la

Tras el parto se llevar a cabo una exploracin


fsica
cuidadosa
para
descartar
malformaciones.
Se ingresar al RN si est asintomtico y con
la glucemia (> 45 mg/dL) o directamente en la
unidad de Neonatologa si presenta fetopata u
otras alteraciones.

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN


HMD
Se le harn determinaciones de:
Glucemia a los 30 minutos, 1,2, 3, 6,12, 24, 36 y
48hrs.
Calcemia a las 6 y 24 horas si el RN presenta
estigmas de HMD o sintomatologa especfica.
Magnesemia: si la hipocalcemia es persistente.
Hematocrito y bilirrubina: si aparece pletrico
e ictrico.

CONDUCTA A SEGUIR ANTE


Mientras permanezca en el hospital
UN5.HMD
Dificultad respiratoria
Auscultacin cardaca
Tolerancia al alimento
Deposiciones
Exploracin neurolgica
Coloracin
Se practicarn exploraciones
complementarias segn la clnica del
paciente.

Tratamiento de
Tratamiento
la
Hipoglicemia
Alimentacin precoz
con lactancia materna
y si no es posible
artificial.

Si se detecta hipoglucemia a pesar de la


alimentacin precoz, se ingresar al RN y se iniciar
tratamiento
endovenoso,
intentando
mantener
glucemias > 45 mg/dL, salvo si las hipoglucemias son
sintomticas, persistentes o recurrentes en cuyo caso
se intentarn mantener glucemias 60 mg/dL.

Tratamiento de
la Hipocalcemia
La hipocalcemia se resuelve
espontneamente en la mayora de
Si
aparece sintomatologa o el nivel
casos.
de calcio total es inferior a 7 mg/dL
debe tratarse con gluconato clcico
10% (18 mg/kg o 0,92 mEq/kg de
calcio elemental) va endovenosa en 5
minutos.
Si
resulta difcil de corregir debe
sospecharse
hipomagnesemia
corregirla al mismo tiempo.

.GRACIAS