Perdida Gestacional Temprana

PERDIDA GESTACIONAL TEMPRANA
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
OBSTETRICIA CLINICA/SECCION 702
DR.- HUMBERTO HERNNDEZ OJEDA
JOS ANTONIO FABIN FIGUEROA
DEFINICIN
Esta entidad nosolgica en obstetricia clnica recibe el nombre de
aborto y de acuerdo con el tiempo en que ocurre se le denomina:
Temprano antes de la 13 semanas

Tardo despus de esta y antes de la 20 semanas
Tambin se define como nacimiento prematuro antes de que sea posible
vivir
LLACA-FERNANDEZ, OBSTETRICIA CLINICA; SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL
INTERAMERICANA EDITORES; MXICO,DF;2009
MARCO DE REFERENCIA
De 50 a 75% de los embarazos culmina en prdida
gestacional antes de la vigsima semana; la mayor parte
pasa inadvertido porque ocurren en el periodo de
preimplantacin y se presentan al tiempo en que debera
darse la menstruacin.
De 15 a 20% de prdidas gestacionales tempranas ocurre

durante el primer trimestre o a las dos primeras semanas del
segundo.

ETIOLOGA
PERDIDA GESTACIONAL TEMPRANA EVENTUAL
Anormalidades en el crecimiento y desarrollo embrionario son
la causa mas frecuente de perdidas preclnicas.
La mitad de los embriones pre-implantados que se expulsan

muestran ciertas anormalidades morfolgicas.
En uno de cada dos casos de prdida gestacional temprana

eventual entre la 8 y 11 semana, se encuentran
LLACA-FERNANDEZ,
OBSTETRICIA CLINICA;
SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL
anormalidades
cromosmicas.
Las infecciones especificas se hallan tambin relacionadas de manera etiolgica con las
prdidas gestacionales tempranas.
Treponema pallidum
Chlamydia Trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Streptococcus Agalactiae
Citomegalovirus
Tambien agentes externos como frmacos antineoplsicos, gases anestsicos,
hipoglucemiantes orales, metales pesados, alcohol, nicotina y cafena.
PRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA

RECURRENTE
Tambin se denomina aborto espontneo recurrente y aborto
habitual.
Se define como la presencia de 3 o ms abortos consecutivos

a las 20 semanas o menos de gestacin o con un peso menor
de 500 g.
Los factores genticos son los que producen mas muertes

embrionarias, mientras que las anomalas auto inmunitarias
o anatmicas son las que provocan ms abortos del segundo
trimestre.
Factor
Elemento
Gentico
Trisomas, Monosomas, Poloploidas
Congnito (tero)
Didelfo, Bicorne, Septado, Hipoplsico
infeccioso
Infecciones especificas
Inmunolgico
Anticuerpos anti fosfolpidos, antgenos

leucocitarios humanos
Mecnico ( uterino)
Neoplasias, distopas, Traumatismos
Disfuncional
Insuficiencia ltea, Hper o hipotiroidismo


CLASIFICACIN CLNICA DEL ABORTO

ESPONTANEO
Al aborto espontaneo se clasifica de diversas maneras. Los
subgrupos mas utilizados son:
Amenaza de aborto
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto retenido
Aborto sptico
AMENAZA DE ABORTO
Clinicamente corresponde a una gestante en la primera mitad
del embarazo, que presenta hemorraga uterina anormal, escasa
o moderada. Acompaada de dolor en hemiabdomen inferior
Hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la

primera mitad del embarazo.
Una causa fisiolgica de hemorragia es la que ocurre cerca del

momento de la fecha probable de menstruacin
En un aborto, por lo general la hemorragia precede a los

clicos abdominales por un lapso de varias horas o varios das.
El dolor en ocasiones constituye clicos rtmicos en la cara

anterior, otras veces es una lumbalgia persistente y/o molestia
supra pbica en la lnea media.
No hay tratamiento eficaz para la amenaza de aborto : reposo

en cama, paracetamol para reducir molestias.
Se analizan en conjunto: ecografa transvaginal, hCG,

progesterona srica. Para establecer si el feto vive y se
encuentra dentro del tero

Cuadro- los datos clnicos ultrasonograficos son discordantes

para la edad gestacional por fecha de ultima menstruacin;
en presencia de hemorragia uterina anormal o escasa,
procede a repetir la cuantificacin de hCG 3 das despus con
un valor esperado de duplicacin.
En caso contrario, esto es cuando no hay duplicacin de hCG,

confirmar o descartar la vitalidad embrionaria o fetal, y
calificar como aborto diferido

Semanas desde la ltima regla
Rango aproximado (mIU/ml)
34
9 130
45
75 2600
56
850 20800
67
4000 100200
7 12
11500 289000
12- 16
18300 137000
16 19 (2 trimestre)
1400 53000
19 41 (3 trimestre)
940 60000

ABORTO INEVITABLE
La rotura de las membranas, que se acompaan de la salida de
liquido amnitico en presencia de dilatacin del cuello uterino,
anuncia un aborto casi seguro.
Hemorraga uterina anormal, dolor clico intermitente de

intensidad y frecuencia progresivas, acortamiento del ucello
uterino y dilatacion de sus orificios interno y externo
Con frecuencia, empiezan las contracciones uterinas para

provocar un aborto o bien aparece una infeccin.
ABORTO INCOMPLETO
Cuando la placenta se desprende del tero, ya sea total o
parcialmente se produce una hemorragia.
Durante el aborto incompleto, el orificio interno del cuello

uterino se abre y permite la salida de sangre.
El feto y la placenta permanecen por completo dentro del

tero o bien salen de manera parcial por el orificio dilatado.

El manejo general comprende la reposicin de volumen

sanguneo con soluciones cristaloides, expansores de sangre o
plasma.
los restos
de
tejidos mdico
Se procede a la evacuacin de
Requisitos
para
tratamiento
del aborto incompleto con
intracavitarios mediante legrado
uterino o aspiracin.
misoprostol
Edad gestacional -9 semanas y con
expulsin espontanea de tejido corial,
placentario y embrionario.
Hemoglobina igual o mayor a 12 g/dl
Prdida sangunea escasa
Ausencia de signos de infeccin
Consentimiento informado del paciente
Seguimiento: hemoglobina, subunidad
beta de hCG y ultrasonido vaginal

Intervencin de urgencia legrado uterino

ante hemorragia
ABORTO COMPLETO
Se presenta en la mayor parte de los casos en embarazos
tempranos y en fecha muy prxima a la esperada para un
ciclo menstrual.
Se comprueba mediante ultrasonido, el cual muestra una

cavidad uterina vaca y elevado grosor endometrial, propio
del cambio decidual de la estructura.
ABORTO DIFERIDO
Corresponde a la presuncin clnica de interrupcin de la vitalidad
embrionaria o fetal, corroborada mediante ultrasonido, determinacin de
hCG, o ambos, sin que se haya iniciado en forma espontanea el proceso de
expulsin.
En el caso tpico, el principio del embarazo es aparentemente normal con

amenorrea, nausea y vomito, cambios mamarios y crecimiento uterino.
Despus de la muerte del embrin no siempre aparece hemorragia vaginal

ni otros sntomas de amenaza de aborto.

ABORTO SPTICO
Es consecuencia de la mayor parte de casos de la prctica de
maniobras abortivas criminales, que son va para la adquisicin
de un proceso infeccioso en los tejidos retenidos en la cavidad
uterina, por tratarse de un aborto incompletamente realizado.
A la hemorragia uterina anormal se agregan signos clnicos de

infeccin cuya manifestacin de grado depende de tres
elementos: cantidad de inculo de microorganismo, virulencia
de los mismos y respuesta inmunolgica de la mujer infectada
Con antecedentes de maniobras abortivas o sin ellas, ante un

aborto incompleto aparece fiebre, escurrimiento genital anormal
purulento ftido, sin signos de irritacin peritoneal.
Infeccin regional con signos de sepsis: fiebre elevada, dolor

intenso, espontneo y provocado en hemiabdomen inferior y a
la movilizacin uterina, taquicardia, hipotensin arterial, mal
estado general, leucocitosis, neutrofilia.

ABORTO SPTICO
Sepsis local
Triple esquema de antibiticos con

base en: garamicina, ampicilina,
clindamicina, 8 a 12 horas despus
de evacuacin uterina
Pelviperitonitis
Mismo manejo anterior, ms

tratamiento intensivo para prevenir
estado de choque. Se puede requerir
histerectoma total abdominal
Estado de choque
Tratamiento en terapia intensiva,

y en condicin adecuada, ciruga:
evacuacin uterina, ciruga mayor
segn el caso.
EMBARAZO ECTPICO
MARCO DE REFERENCIA
Junto con el aborto y la enfermedad trofoblstica gestacional
forma la triloga de padecimientos de la primera mitad de la
gestacin.
Hemorragia uterina anormal

DEFINICIN Y NOMENCLATURA
Cuando la implantacin del huevo ocurre en condiciones
normales, se le domina ortotpica o eutpica.
Es comn utilizar como sinnimo el termino embarazo

extrauterino.

FRECUENCIA Y ANATOMOTOPOGRAFIA
En general, se cita una frecuencia de dos casos por cada 100
gestaciones.
Casi 95% de los casos de embarazo ectpico son de

localizacin tubaria.



Embarazo abdominal primario: La fecundacin, nidacin e

implantacin suceden en alguna estructura de la cavidad
Embarazo abdominal secundario: Hay fecundacin

con implante en un segundo tiempo en el abdomen

tubaria,
ETIOLOGA Y FACTORES
PREDISPONENTES
Funcionales
Biolgicos
Mecnicos
Alteracin embriolgica
Salpingitis crnica
Ovulacin extempornea
Ciruga tubaria:
reconstructiva u oclusiva
Endometriosis tubaria
Migracin ovular
contralateral
Tumores plvicos: tero,

trompa, ovario
Ectpico previo
Activacion temprana de la
implantacin
Adherencias plvicas
Dispositivo intrauterino
Oligoastenospermia
Embarazo inducido con

hormonales
Factor
Probabilidad de ocurrencia de
embarazo ectpico
Ectpico
42%
Oclusin tubaria fallida
35 a 50% de los embarazos en esta

condicin son ectpicos
Enfermedad inflamatoria plvica

Un episodio
Dos episodios
Tres episodios
En particular Chlamydia trachomatis
37%
13%
35%
75%
Historia de esterilidad
21%
Embarazo inducido con hormonales
21%
Embarazo con dispositivo intrauterino
26%
3 a 4% de embarazos con DIU son
ectpicos
Embarazo resultante de procedimiento de

reproduccin asistida
95.5% eutpicos, 4.5% ectpicos

1% heterotopicos (uno tubario y uno
intrauterino simultaneos) uno en 30,000
embarazos espontaneo
PANORAMA CLNICO
En la prctica son tres las etapas clnicas en que se presenta
Embarazo tubario no roto
Aborto tubario
Embarazo ectpico tubario roto


La rotura tubaria en el embarazo en el embarazo ectpico ocurre

por la accin de dos procesos:
El trofoblasto erosiona las paredes del rgano desde el endosalpix

hasta la serosa
Sobredistension de un rgano de luz y paredes estrechas, que al

alcanzar su punto donde se quiebra sufre una erosion en el sitio
mas dbil.
Exploracion fsica: volumen uterino aumentado, dolor a la

movilizacin del cuello uterino, abombamiento e hipersensibilidad
del fondo del saco posterior y masa palpable y dolorosa.

EMBARAZO TUBARIO NO ROTO

Se manifiesta dolor, hemorragia uterina anormal y opsoamenorrea.
Su deteccin es difcil y proporcionalmente es la etapa clnica menos
frecuente.

ABORTO TUBARIO
Corresponde a una implantacin fimbrica o ampular cuyo
crecimiento determina una hemorragia de la porcin terminal
de la trompa hacia la fimbria ovrica, las reas periovaricas y
perisalpingianas.
De acuerdo con el volumen de prdida sangunea se

determina la formacin de una coleccin en fondo de saco.

EMBARAZO TUBARIO ROTO

De este se ha descrito una modalidad denominada
embarazo ectpico crnico, en el que hay rotura y
descompensacin hemodinmica.
La variedad topogrfica de embarazo tubario intersticial es la

que da el cuadro clnico mas aparatoso.


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Temprano antes de la 13 semanas

De 15 a 20% de prdidas gestacionales tempranas ocurre

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La mitad de los embriones pre-implantados que se expulsan

En uno de cada dos casos de prdida gestacional temprana

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Se define como la presencia de 3 o ms abortos consecutivos

Los factores genticos son los que producen mas muertes

Trisomas, Monosomas, Poloploidas

Didelfo, Bicorne, Septado, Hipoplsico

Anticuerpos anti fosfolpidos, antgenos

Neoplasias, distopas, Traumatismos

Insuficiencia ltea, Hper o hipotiroidismo

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CLASIFICACIN CLNICA DEL ABORTO

Hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la

Una causa fisiolgica de hemorragia es la que ocurre cerca del

En un aborto, por lo general la hemorragia precede a los

El dolor en ocasiones constituye clicos rtmicos en la cara

No hay tratamiento eficaz para la amenaza de aborto : reposo

Se analizan en conjunto: ecografa transvaginal, hCG,

LLACA-FERNANDEZ, OBSTETRICIA CLINICA; SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL

Cuadro- los datos clnicos ultrasonograficos son discordantes

En caso contrario, esto es cuando no hay duplicacin de hCG,

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Semanas desde la ltima regla

Rango aproximado (mIU/ml)

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Hemorraga uterina anormal, dolor clico intermitente de

Con frecuencia, empiezan las contracciones uterinas para

Durante el aborto incompleto, el orificio interno del cuello

El feto y la placenta permanecen por completo dentro del

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El manejo general comprende la reposicin de volumen

LLACA-FERNANDEZ, OBSTETRICIA CLINICA; SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL

Intervencin de urgencia legrado uterino

Se comprueba mediante ultrasonido, el cual muestra una

En el caso tpico, el principio del embarazo es aparentemente normal con

Despus de la muerte del embrin no siempre aparece hemorragia vaginal

LLACA-FERNANDEZ, OBSTETRICIA CLINICA; SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL

A la hemorragia uterina anormal se agregan signos clnicos de

Con antecedentes de maniobras abortivas o sin ellas, ante un

Infeccin regional con signos de sepsis: fiebre elevada, dolor

LLACA-FERNANDEZ, OBSTETRICIA CLINICA; SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL

Triple esquema de antibiticos con

Mismo manejo anterior, ms

Tratamiento en terapia intensiva,

Hemorragia uterina anormal

LLACA-FERNANDEZ, OBSTETRICIA CLINICA; SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL

Es comn utilizar como sinnimo el termino embarazo

LLACA-FERNANDEZ, OBSTETRICIA CLINICA; SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL

Casi 95% de los casos de embarazo ectpico son de

LLACA-FERNANDEZ, OBSTETRICIA CLINICA; SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL

LLACA-FERNANDEZ, OBSTETRICIA CLINICA; SEGUNDA EDICIN; MCGRAWHILL

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Embarazo abdominal primario: La fecundacin, nidacin e

Embarazo abdominal secundario: Hay fecundacin

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Tumores plvicos: tero,

Embarazo inducido con

Oclusin tubaria fallida

35 a 50% de los embarazos en esta