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TRAUMA

TORCICO
H. GALINDO, M.D.

DEFINICIONES

Pared torcica: Estructura sea y muscular que


cubre la cavidad torcica, protege los rganos
internos del trax (corazn y pulmones), las
estructuras del mediastino (esfago y la trquea),
y los principales vasos (aorta y la vena cava)

Trauma torcico: Lesin producida en la pared


torcica, en rganos o estructuras internas por
fuerzas externas de desaceleracin, aceleracin,
compresin, impacto de alta velocidad,
penetracin y electrocutacin. (CENETEC)

CLASIFICACIN

Segn el mecanismo de produccin:


I.

Penetrantes o abiertos:
I.

II.

III.

Por heridas de arma blanca


I.

Punzantes

II.

Cortantes

Por herida de proyectil de arma de


fuego
I.

De baja velocidad (<750 m/s)

II.

De alta velocidad (>750 m/s)

Miscelneas: Otros elementos lesivos


externos e internos (Objetos romos,
perforantes)

I.

No penetrantes o cerrados

II.

No penetrantes o cerrados
I.

Accin directa (Golpe o choque


directo)

II.

Accin indirecta:
I.

Compresin (Presin persistente)

II.

Alteracin de la velocidad
(Aceleracin-desaceleracin)

III.

Torsin

IV.

Deslizamiento

V.

Inmersin (Cambios de presin)

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

FISIOPATOLOGA

Hipovolemia,
Alteraciones V/P cambios
en relaciones de presin
intratorcica

Hipoxia
tisular

Ventilacin inadecuada
Depresin del nivel de
conciencia.

Hipercapni
a

Hipoperfusin

Acidosis

EVALUACIN PRIMARIA

EVALUACIN SECUNDARIA

Exploracin fsica completa

Rx de Trax en bipedestacin

Gasometra

Oximetra de pulso

ECG continuo

*ECOgrafa

Trquea y
Bronquios
Espacio pleural y
parnquima
pulmonar
Mediastino
Diafragma
Tejidos seos
Tejidos blandos
Tubos y Vas

CLASIFICACIN SEGN
GRAVEDAD
Lesiones rpidamente letales (Amenazan la vida de
manera inmediata, detectadas durante la evaluacin primaria):

Obstruccin de la VA

Neumotrax a tensin

Neumotrax abierto o succionante

Taponamiento cardiaco

Hemotrax masivo

Trax inestable

CLASIFICACIN SEGN
GRAVEDAD
Lesiones potencialmente letales u ocultas (detectadas
durante la evaluacin secundaria):

Lesiones traqueobronquiales

Ruptura diafragmtica

Lesin esofgica

Contusin pulmonar

Ruptura artica

Contusin miocrdica

CLASIFICACIN SEGN
GRAVEDAD
Lesiones no necesariamente letales

Neumotrax simple, evidente u oculto

Hemotrax simple

Lesiones parietales:

Enfisema

Fx costales, esternn o escpula

Lesiones
rpidamente letales

Neumotrax a tensin

Mecanismo de vlvula
unidireccional desde el
pulmn o a travs de la
pared torcica
provoca un Choque
obstructivo

DIAGNSTICO

Dolor torcico

Falta de aire

Dificultad respiratoria

Taquicardia

Hipotensin

Desviacin traqueal en sentido contrario al lado de la lesin

Trax asimtrico

Pltora yugular

Cianosis

1. murmullo
TRIADA DE vesicular disminuido
GALLIARD 2. Vibraciones vocales
abolidas
3. sonoridad
pulmonar

Tx: Descompresin inmediata


Insertar aguja gruesa en el punto de cruce entre 2do espacio intercostal
y lnea medio-clavicular del hemitrax afectado con aguja de 8cm
Colocacin de tubo torcico en 5to espacio intercostal-lnea media axilar.

Neumotrax abierto
(Herida succionante de trax)

Defecto grande de pared


torcica queda abierto

Equilibrio entre presin


intratorcica y presin
atmosfrica inmediato

Neumotrax abierto
(Herida succionante de trax)
Tx:
Cerrar rpidamente el defecto
con apsitos oclusivos estriles
lo suficientemente grandes
para cubrir los bordes de la
herida, fijarlo solo por tres de
sus lados, para permitir un
mecanismo de escape
Colocacin de tubo torcico
Reparacin quirrgica de la
herida

Trax inestable

Mortalidad del
50%

Resulta de la fractura de dos o ms costillas


consecutivas en dos o ms sitios

Contusin pulmonar subyacente >> Hipoxia severa

Trax inestable

Tratamiento:

Ventilacin adecuada

O2 humidificado

Reanimacin con lquidos

Analgesia: mejorar la ventilacin

En ausencia de hipotensin sistmica PRECAUCIN prevenir la


sobrehidratacin que puede comprometer la situacin respiratoria del
paciente

opioides intravenosos o con la administracin de anestesia


local, evitando as la depresin respiratoria observada con
los opioides sistmicos.

Osteosntesis

Hemotrax masivo
Acumulacin rpida de >1500 ml de sangre o
de un tercio o ms de la volemia del paciente
en la cavidad torcica
Comnmente
heridas penetrantes con lesin
de vasos sistmicos o hiliares

Tx:
Restitucin
Los objetivos
dedelalquidos
TU son:va IV de grueso calibre

Cristaloides

Paquetes globulares

Requerimiento de transfusiones repetidas

Descompresin de taponamiento cardiaco


Descompresin torcica Toracotoma de urgencia
Control de hemorragia aguda (intratorcica o cardiaca)
Preparativos para una autotransfusin
Control de fstulas bronco-pleurales
RealizacindedeToracotoma:
masaje cardiaco directo
Indicaciones
Evacuacin
de 1500
ml de sangre
en forma inmediata
Oclusin
de aorta
torcica
descendente
(para control de hemorragias agudas
Prdida de 200 ml/hora por 2 a 4 hora
abdominales
)

Taponamiento cardiaco
Acumulacin de sangre en pericardio

Lesin penetrante >frecuente

Lesin cerrada

Diagnstico
Deterioro hemodinmico en presencia de un derrame
pericrdico moderado o importante, con los criterios
siguientes:

Ingurgitacin yugular

Pulso paradjico

Hipotensin arterial

Triada Beck:
PV, Hipotensin,
ruidos cardiacos

Diagnstico
ECG:

Complejos QRS de bajo voltaje, elevacin de ST y depresin de PR.

Alternancia elctrica Patognomnica ( cambios en la morfologa y voltage


de onda P, complejo QRS y onda T)

Posible bradicardia o actividad elctrica sin pulso

Mtodos diagnsticos:

Ecocardiograma (S:90%, E:97%)

ECO FAST

TAC

RM

Cateterismo

Pericardiocentesis

Tratamiento

Administracin lquidos (dirigida a aumentar la PVC y a


mejorar el GC antes de la ciruga)

Pericardiocentesis por va subxifoidea guiada con


ECO como tratamiento temporal

Revisin
secundaria

Neumotrax simple

Trauma penetrante

No penetrante laceracin pulmonar con salida de


aire

Dx:
Rx de torax

Tx:

Tubo torcico a nivel del 4to-5to espacio


intercostal-lnea axilar media.

Trampa de agua, con o sin aspiracin

*Repetir Rx para confirmar reexpansin

Hemotrax
Complicaciones:
Trauma cerrado o penetrante

Laceracin pulmonar

Fx de columna torcica

-Hemotrax mantenido o coagulado con


Ruptura de un vaso intercostal o de la
atrapamiento
pulmonar
arteria
mamaria
interna
-Empiema

Tx: Normalmente se autolimita y no


requiere intervencin quirrgica

Colocacin de un tubo torcico de


grueso calibre.

Contusin pulmonar
Lesin torcica potencialmente mortal
ms frecuente

Con o sin Fx asociada

Insuficiencia respiratoria puede ocurrir


de manera aguda y precoz

Complicaciones:
Neumona
SDRA

Diagnstico
Caractersticas radiogrficas:

En la mayora de los casos son manifiestas al momento de la


evaluacion inicial

Tendencia a incrementar en las primeras horas

Rpida resolucin Rx: 48hrs

Frecuentemente no estan localizados

Rx de trax

Baja sensibilidad

Consolidacin en parches

TAC

reas focales, no segmentarias de hiperdensidad

Puede haber derrame pleural

Tratamiento
Tx: Monitorizacin y reevaluacin constante del paciente.

Hipoxia significativa (Pa02 <65 mm Hg [8.6 kPa] o Sa02


<90%) respirando aire ambiente pueden requerir
intubacin y ventilacin dentro de la primera hora
despus de la lesin

EPOC e insuficiencia renal

Intubacin temprana y ventilacin mecnica

Monitorizacin

Oxmetro de pulso

Gasometria

ECG

Lesiones del rbol


traqueobronquial
Raras
Manifestaciones:

Hemoptisis

Enfisema subcutneo

Neumotrax a tensin

Una expansin incompleta del pulmn despus de


la colocacin de un tubo de trax

La mayor parte de los pacientes con estas


lesiones mueren en el lugar del accidente, y
los que llegan vivos al hospital tienen un alto
ndice de mortalidad debido a las lesiones
asociadas

Dx:

Broncoscopia

Tx:

Intubacin selectiva del bronquio principal del


lado opuesto a la lesin de manera temporal para
proveer de una adecuada oxigenacin

Intervencin quirrgica inmediata !

Lesin cardiaca cerrada

Contusin del msculo miocrdico

Ruptura de una cavidad cardiaca

Diseccin y/o trombosis de arterias


coronarias

Ruptura valvular

Contusn miocrdica

Malestar en el trax

Pared torcica

Fx del esternn y/o de las costillas

Secuelas clnicas contusin miocrdica

Hipotensin

Arritmias

Alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la


ecocardiografa bidimensional

Dx de certeza: inspeccin directa del miocardio lesionado

ECG variables

Datos de IAM

Contracciones ventriculares prematuras

Taquicardia sinusal inexplicable

Fibrilacin auricular

Bloqueo de rama (generalmente derecha)

Tx: Monitorizacion 24hrs

Contusin
miocrdica
diagnosticada por
anormalidades en la
conduccin, en
riesgo de sufrir
arritmias sbitas

Todos los pacientes sin alteraciones electrocardiogrficas no requieren


ms monitorizacin.

Ruptura traumtica de la
aorta

Causa comn de muerte sbita

Rx:

Ensanchamiento del mediastino

Obliteracin del botn artico

Desviacin de la trquea hacia la derecha

Depresin del bronquio principal izquierdo

Elevacin del bronquio principal derecho

Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta

oscurecimiento de la ventana aortopulmonar)

Desviacin del esfago (sonda nasogstrica) hacia la derecha

Ensanchamiento de la lnea paratraqueal

Ensanchamiento de la interfase paravertebral

Presencia de una sombra pleural apical

Hemotrax izquierdo

Fracturas de la primera o segunda costilla, o de la escpula

Dx:

TAC especificidad 100%

Rx poco fiable

AngioTAC o una aortografa (valoracin de la


lesin)

Ecocardiograma transesofgico

Tx:

Reparacin primaria de la aorta o en la reseccin


del rea traumatizada y colocacin de un injerto.

Ruptura traumtica del


diafragma

> frecuencia lado izquierdo

Dx:

Elevacin del diafragma derecho en la radiografa de trax puede ser el


nico hallazgo de una lesin derecha.

Sonda nasogstrica en cavidad torcica = izquierda

Estudio de tracto GI con contraste

La presencia del lquido del lavado peritoneal a travs del tubo de trax
Toracoscopia o Laparoscopia

Tx:

Eeparacin directa.

Ruptura esofgica por trauma


cerrado
Trauma penetrante. Fatal si no se reconoce.

Paciente con neumotrax izquierdo o hemotrax sin


fractura costal, que ha recibido un golpe severo en la
parte baja del esternn o el epigastrio, y que presenta
dolor o shock desproporcionado con respecto a la
lesin aparente, o en quien el tubo torcico muestra
partculas que indican contenido intestinal o gstrico
despus de que ha empezado a desaparecer la sangre
del drenaje pleural

Dx:

Presencia de aire mediastinal

Estudios con contraste

Esofagoscopia.

Tx:

Drenaje amplio del espacio pleural y mediastino

Reparacin quirrgica a travs de toracotoma

El pronstico mejora cuando la reparacin se realiza


durante las primeras horas de producida la lesin

GRACIAS POR SU ATENCIN