Hipertiroidismo

Hipertiroidismo
Daniel Cuevas Ramos

Departamento de Endocrinologa y Metabolismo
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn
Caso Clnico
Mujer 28 aos, fumadora crnica
Diagnstico clnico y bioqumico de hipertiroidismo
por Enfermedad de Graves.

Actualmente hipertiroidea con oftalmopata
moderada.
Bocio muy grande
Tiempo de evolucin 6 meses
Por cunto tiempo debe ser tratada con tiamazol?
A) 6 meses
B) 12 meses
C) 18 meses
D) 24 meses
E) Inmediatamente administrar yodo 131.
Caso Clnico
Eur J Endocrinol 2005; 153: 489-498
Caso Clnico
Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481
Caso Clnico
La dosis influye en el porcentaje de remisin?
A) Probablemente S
B) Probablemente No
Dar dosis ms altas proporciona mejora en
menor tiempo?
A) Verdadero
B) Falso
Caso Clnico
Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481
Caso Clnico
Son predictores de recada,

excepto:
A) Enfermedad severa
B) Bocio grande
C) TSI muy elevados
D) Tiempo de evolucin
E) Ninguno de los anteriores
Tratamiento
Tratamiento
Caso Clnico
ndice
Introduccin
Causas de Tirotoxicosis
Diagnstico diferencial
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Pruebas de funcin tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos
Anticuerpos anti-TSH-R
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Otras causas de tirotoxicosis
Tratamiento
Casos clnicos
Introduccin
Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs
Hipertiroxinemia
Estudio Whickham
20 aos de seguimiento
Prevalencia
4.1%
Incidencia
0.08% por ao
Asociacin Americana de Tiroides
Prevalencia
0.2%
Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, et al. Clin Endocrinol 1995;43:5

Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. Arch Intern Med 2000;160:1
ndice
Introduccin
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Tratamiento
Casos clnicos
Causas
Hipertiroidismo Primario
Secundario
Hipertiroidismo
Enfermedad de Graves-Basedow
Bocio multinodular txico
tiroideas
Adenoma txico
Adenoma hipofisiario
Resistencia hormonas
Tirotoxicosis por Inflamacin

Tiroiditis de evolucin subaguda
Tiroiditis indolora (silente)
Amiodarona
Radiacin
Infarto de adenoma
Tirotoxicosis facticia
Fisiopatologa Graves
Factores Riesgo Graves
ndice
Introduccin
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Tratamiento
Casos clnicos
Clnica Graves
Clnica Graves
Diagnstico Diferencial
Cuadro Clnico
Signos y sntomas caractersticos

Poca correlacin clnica con la severidad bioqumica.
Gran variabilidad clnica entre cada paciente:
Bajar de peso a pesar de buen apetito

Ganan peso y otros sin hambre.
Exploracin fsica
Hipertiroidismo aptico en ancianos.
Cuadro Clnico
Sugieren Tirotoxicosis
Graves
Nefrolitiasis
Cefalea de reciente inicio
Vmito persistente
Enfermedad febril
timo
Delirium
Enfermedad de
Urticaria
Prurito
Esplenomegalia
Crecimiento del
Enfermedades Asociadas
Cuadro Clnico
Tiroiditis Indolora
subaguda
Sin dolor (silente)
Postparto
Espontnea
2 a 8 meses postparto -Abortos
-< 30 aos (83%)*
26%
Anti-TPO (83%)*
85%
Bocio fase inicial (90%) 100%
Bocio persistente (90%)*
96%
Tiroiditis
Dolor tiroideo
Fiebre y sudoracin
Malestar general
--4%
0%
100%
* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01)
0%
Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid

Diseases. Clinical Fundamentals and Therapy. 1993. 239-249
Cuadro Clnico
Graves
Tiroiditis Indolora
Enfermedad de
Fase Tirotxica
persistente
Duracin
< 3 meses
Oftalmopata No
Anti-TSH-R
Negativos
Captacin yodo
Baja
T3/T4 (ng/g) < 20
S
Enfermedad de Graves
Hashitoxicosis
Tirotoxicosis
> 3 meses
S
Positivos
Alta
80% > 20
OFTALMOPATA ?
NO
Dolor ?
Cuadro Clnico
SIN OFTALMOPATA
S
DOLOR ?

Bocio ?
Adenoma con degeneracin qustica
Postparto ?
Tiroiditis post-radiacin
?
NO
Frmacos
Cuadro Clnico
SIN OFTALMOPATA
SIN DOLOR
POSPARTO
FARMACOS
SI
NO
BOCIO o NDULO
NO
Tiroiditis
Tiroiditis
Amiodarona
Postparto
Indolora
estable
SI
Bocio nodular txico Tirotoxicosis Facticia

Adenoma txico
Resistencia central a
Metstasis Ca diferenciado
Mola
hormonas tiroideas
H. Tiroideas
Yodo
Interferon
Struma ovarii
ndice
Introduccin
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Tratamiento
Casos clnicos
Laboratorio
Estudios Generales
Leucopenia
Hipercalcemia
Fosfatasa alcalina alta
Transaminasas elevadas
Hipocolesterolemia
Disminucin en comparacin con estudio previo
Ferritina elevada
Enzima convertidora de angiotensina elevada
Laboratorio
Pruebas de Funcin Tiroidea

Elevacin de T3 y T4
Elevacin de T3 o T4
Nivel normal alto de T3 y T4
Determinacin de TT4
de TT3
Aumento o disminucin de TBG
CT3, FT4
Otras causas de hiper-T4
hiper-T3
TSH
Mayor sensibilidad
TSH < 0.1 mU/L
Determinacin
Unin 10 veces menor
TSH, FT3
Otras causas de
Laboratorio

Causas Elevacin TT4
Elevacin TT3
Tirotoxicosis
Aumento unin a protenas
protenas
Medicamentos
Tumores
Hiper-T4 D Familiar
Medicamentos
Anticuerpos anti-T4
Causas
Tirotoxicosis
Aumento unin a
Medicamentos
Hiper-T3 D Familiar
Medicamentos
Anticuerpos anti-T3
Laboratorio
Discrepancias en la medicin de TT4 y TT3 con

Tirotoxicosis
TT3
Alta
Alta
Normal
Baja
conversin
TT4
Normal
Baja
Baja
Normal
Tirotoxicosis
Endgena por T3
Exgena por T3
Tratada
--
Eutiroidismo
Anti-T3
Toma muestra
Anti-T4
Menor
Anti-T3
Normal
T4
Alta
Adaptacin con
Anti-T4
tirotoxicosis
Hipertiroxinemia no es patognomnico
de Tirotoxicosis Tx con
Medir TSH
Laboratorio

TSH
Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas
TSH baja sin elevacin de T4L y T3L
Hipertiroidismo subclnico
trimestre
Reemplazo excesivo
Hiperfuncin tiroidea leve
Ndulo autnomo
Disminucin reciente tratamiento
Tratamiento reciente tirotoxicosis
tirotxica tiroiditis
Embarazo en primer
Ancianos (5%)
Medicamentos
Adaptacin, fase inicial
Hipotiroidismo central
Resolucin fase
Laboratorio

Tiroglobulina Alta
Baja
Tiroiditis, Bocio o Carcinoma
Subaguda
Medicamentos
Jod-Basedow
Tiroglobulina
Anticuerpos anti-Tg
Estimulacin con TRH

Respuesta
Sin Respuesta
Resistencia central a
hormonas tiroideas
Hipotiroidismo central
Tratamiento reciente
Laboratorio
Anticuerpos antitiroideos
Anticuerpos anti-TPO
Hashimoto
95%
Enfermedad de Graves 85%
Anticuerpos anti-Tg
Hashimoto
60%
Enfermedad de Graves 30%
Relevancia
Manifestaciones atpicas
Disfuncin por frmacos
Pacientes con oftalmopata y dermopata
Predictivos de tiroiditis postparto
Laboratorio
La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza
para la medicin del anticuerpo
Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir

TSAbs
Laboratorio
No estan indicados para el diagnstico de Enfermedad de Graves
Indicaciones
Diagnstico diferencial de exoftalmos
Diagnstico diferencial de mixedema pretibial
Diagnstico diferencial con bocio multinodular txico
Sospecha de tirotoxicosis no autoinmune
En mujeres con enfermedad de Graves y embarazo
En tirotoxicosis neonatal
Otras sustancias activas
ndice
Introduccin
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Tratamiento
Casos clnicos
Gabinete
Gammagrafa
Causa Tirotoxicosis
Captacin Tiroidea (%)
Enfermedad Graves
Tirotoxicosis por TSH
Bocio multinodular txico
autonoma
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis indolora
captacin
Tirotoxicosis por yodo
Struma ovarii
Carcinoma folicular
25-95
30-80
20-60
Homognea
Homognea
rea de
0-2
Poca o sin captacin

Poca o sin
0-2
0-2
0-2
0-2
0-5
Distribucin
Poca o sin captacin

Poca o sin captacin
En ovarios
Metstasis
Gabinete
Gammagrafa
Mujer con tirotoxicosis posparto
Captacin elevada:
Captacin baja:
Struma ovarii
Aumento de sntesis hormonal

Hormonas
Inflamacin o efecto hormonal exgeno
Metstasis
Hipotiroidismo con captacin elevada

Hipertiroidismo con captacin baja
Gabinete
Gammagrafa
Patrones de captacin en paciente hipertiroideo con bocio
nodular
Difuso
Fro
Ndulo(s) Funcionante(s)
Sin Captacin
Ndulo
Intratorcico
Gabinete
CAPTACIN DE I131
ALTA
TSH ?
Tg ?
BAJA
Gabinete
CAPTACIN DE I131 ALTA
Altos
Hashitoxicosis
TSH BAJA
TSH ALTA
Ac Anti-TPO
TRH
Bajos
Normales
Responde ?
Enf. Graves Bocio nodular txico

Adenoma txico
SI
NO
Resistencia central
Adenoma
hipofisiario
secretor TSH
a hormonas tiroideas
Gabinete
CAPTACIN DE I131 BAJA

Tg ALTA o NL

facticia
Jod-Basedow
Interfern
Amiodarona
Carcinoma folicular metastsico
Struma ovarii
Tg BAJA
Tirotoxicosis
Gabinete
Gabinete
Ultrasonido
Patrn hipoecoico difuso es patognomnico de enfermedad
autoinmune
Tiroiditis en fase de hipotiroidismo
Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivos
Utilizar el Doppler Thyroid Inferno
Distingue otras causas de tirotoxicosis
Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis

Zona nodular
Bocio doloroso
Embarazo y nios
ndice
Introduccin
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Tratamiento
Casos clnicos
Otras Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis gestacional transitoria

Hipertiroidismo gestacional familiar
Embarazo molar y enfermedad trofoblstica
Tirotoxicosis inducida por yodo
Amiodarona
Contraste radiolgico
Secrecin inapropiada de TSH
Resistencia central parcial a hormonas tiroideas
Adenoma hipofisiario productor de TSH
Carcinoma tiroideo diferenciado metastsico
Struma ovarii
Hipertiroidismo hipotalmico?
Tirotoxicosis inducida por Amiodarona

Caracterstica
Tirotoxicosis tipo 2
Antecedentes
Mecanismo
Anticuerpos
Captacin Yodo
USG Doppler
Hipovascularidad
IL-6
Inclusiones
intramitocondriales
Tratamiento
Tirotoxicosis tipo 1
Enf. Graves o BMN

Aumento sntesis
Frecuentes
Normal o alta
Hipervascularidad
ETA
Tiroiditis destructiva
Rara vez
< 5%
Normal
Alta
Multilamelares
Glucgeno
lisosomales
Altas dosis DAAT
Perclorato de K
Prednisona 40 mg/d
cido Iopanoico
Basal
Cada 6 meses
PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I

PFT, FT4I
TSH BAJA
PFT Sin Cambios
Seguimiento
Hipotiroidismo
Estrecho
inducido
TSH ALTA
Aumento T4, T3, FT4I
Tirotoxicosis
inducida
Interfern Alfa
Sin enfermedad tiroidea previa
El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO
Hipertiroidismo subclnico
Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva)
Gammagrafa
Enfermedad de Graves DAAT
Tiroiditis
Beta bloqueadores,
Corticoesteroides,
AINES
Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el
futuro.
Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y despus cada 6 meses.
ndice
Introduccin
Clnico
Laboratorio
Estudios generales
Gabinete
Gammagrafa
Ultrasonido
Tratamiento
Casos clnicos
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Factor
Tiempo para mejora
Recurrencia
Hipotiroidismo
DAAT
2 a 4 semanas (>90%)
60 a 70%
10 a 15% en 15 aos
Efectos adversos
Menores 5%
Mayores < 1%
Embarazo o Lactancia PTU, Tiamazol?
Deseo de embarazo
PTU, Tiamazol?
mo (al menos)
Oftalmopata severa
No efecto adverso
yodo
profilcticos
Bocio grande
recurrencia
Yodo Radioactivo
4 a 8 semanas (70%)
5 a 20%
10 a 30% a 2 aos
5% / ao
< 1%
Contraindicado
Despus de 6
Empeora postTabaquismo +
Esteroides
Mayor recurrencia
Mayor dosis <

NEJM 2000; 343: 1236-1248
Tratamiento
Casos Clnicos
Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo.

Con bocio pequeo
Casos Clnicos

Tiroides grande y nodular
Casos Clnicos

Bocio y lbulo tiroideo derecho firme.
Casos Clnicos
Mujer de 51 aos de edad sin hipertiroidismo.

Bocio multinodular a la palpacin
Casos Clnicos

Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400
Casos Clnicos
Hombre de 62 aos de edad con hipertiroidismo.

Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400

Hipertiroidismo

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Hipertiroidismo

Daniel Cuevas Ramos

por Enfermedad de Graves.

Por cunto tiempo debe ser tratada con tiamazol?

Eur J Endocrinol 2005; 153: 489-498

Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481

Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481

Son predictores de recada,

Asociacin Americana de Tiroides

Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, et al. Clin Endocrinol 1995;43:5

Tirotoxicosis por Inflamacin

Factores Riesgo Graves

Signos y sntomas caractersticos

Gran variabilidad clnica entre cada paciente:

Bajar de peso a pesar de buen apetito

* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01)

Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid

Tiroiditis de evolucin subaguda

Bocio nodular txico Tirotoxicosis Facticia

Pruebas de Funcin Tiroidea

Pruebas de Funcin Tiroidea

Discrepancias en la medicin de TT4 y TT3 con

Pruebas de Funcin Tiroidea

Pruebas de Funcin Tiroidea

Estimulacin con TRH

Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir

Captacin Tiroidea (%)

Poca o sin captacin

Poca o sin captacin

Aumento de sntesis hormonal

Hipotiroidismo con captacin elevada

CAPTACIN DE I131 ALTA

Enf. Graves Bocio nodular txico

CAPTACIN DE I131 BAJA

Tiroiditis de evolucin subaguda

Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis

Tirotoxicosis gestacional transitoria

Tirotoxicosis inducida por Amiodarona

Enf. Graves o BMN

PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I

PFT Sin Cambios

Aumento T4, T3, FT4I

Mayor dosis <

Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo.

Mujer de 28 aos de edad con hipertiroidismo.

Mujer de 42 aos de edad con hipertiroidismo.

Mujer de 51 aos de edad sin hipertiroidismo.

Mujer de 52 aos de edad con hipertiroidismo.

Hombre de 62 aos de edad con hipertiroidismo.

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