CASO CLINICO

CAMA 210
Flavio Jess Sattui D`Angelo

I. ANAMNESIS
1.1. DATOS GENERALES
FECHA DE INGRESO: 20/10/2015
HORA: 2:00
am
FECHA DE LA ENTREVISTA: 03/11/2015
HORA: 8:45
am
INFORMANTE: Sanchez Leiva, Milton
PARENTESCO:
Conviviente
CREDIBILIDAD: Confiable

1.2. FILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS: Silverio Moreno, Agustina Sandra
EDAD: 36 aos
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Conviviente hace 20 aos
RAZA: Mestiza
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria incompleta-3 Secundaria
OCUPACIN: Ama de Casa
RELIGION: Catlica
DOMICILIO: Av. Libertad K1- Casma
PROCEDENCIA: Casma

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal
T.E: 16 das
F.C: insidioso
CURSO: progresivo
RELATO:

Paciente, sexo femenino, que refiere dolor articular desde hace 12 aos, pero hace 6 aos acude al
mdico porque siente el dolor que no me dejaba levantar en la maana a hacer los desayunos, no
poda caminar prcticamente todo el da, tena las rodillas hinchadas, como dos pelotas acude a su
centro de salud en casma, donde le prescriben prednisona 5 mg c/12 horas por 15 das, el conviviente
manifiesta aumentarle la dosis a 20 mg c/12 horas , luego 100 mg c/12 horas, debido a no controlar el
dolor con dosis menores, pero pudo controlar el dolor por 5 aos, haciendo las actividades cotidianas
con total normalidad
Desde hace 1 ao abandona el tratamiento con prednisona, por tener conocimiento de que el frmarco
descalcifica los huesos, reapareciendo las molestias antes sealadas inclusive con mayor intensidad
que le impeda realizar sus actividades cotidianas, obligndole a adquirir una posicin antlgica. Hace
5 meses es diagnosticada artritis reumatoidea estando hospitalizada, abandonando el tratamiento por
solicitud de alta voluntaria.
Hace 20 das presenta dolor abdominal, con una escala 9/10,que no calma en ninguna posicin, y esta
vez irradia tambin en la espalda, por lo que acude al mdico particular en casma, le saca una
ecografa abdominal y es diagnosticada con colecistitis crnica calculosa, por lo que viene al HREGB el

signos vitales P.A: 120/90 FC: 88 lpm FR. 20rpm SaO%:

99%
Edemas en miembros inferiores +/++++
Palidez ++/+++
Crepitante bibasales, disminucin del mv en 2/3 inferiores
Hto: 23% ,Urea 18mg/dl, Creatinina 0,6mg/dl, Amilasa 18
u/l
AGA: pH: 7.52, PCO2:32.4 mmHg, HCO3: 5.4 mEq/L, K:
2.8mmol/L NA:135 mmol/L PaO2: 169 mmHg lipasa: 208
U/L

FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO: Hiporexia
SED: Disminuida
SUEO: Insomnio
ORINA: Disminuida
DEPOSICIONES: Deposiciones el 3/11/15 luego de
4 das, por medio de enema

1.4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES NO PATOLGICOS:
TIPO DE ALIMENTACIN:
DESAYUNO: quinua, 2 panes con huevo
ALMUERZO: arroz, pollo, menestra y espordicamente ensalada
CENA: lo mismo del almuerzo
Aproximadamente 1900 kcal
GRADO DE DEPENDENCIA FAMILIAR: depende econmicamente de conviviente
FORMA DE RECREACIN: Salida los fines de semana al parque, juega con hijos
ACTIVIDADES RELIGIOSAS: Asiste a misa fines de semana
RELACIONES FAMILIARES INTERPERSONALES: Buena relacin interpersonal
con toda la familia
CONDICIONES DE VIVIENDA: vivienda de material noble, servicios bsicos
sanitarios completos
INMUNIZACIONES: Vacunas completas en infancia

B. PERSONALES PATOLGICOS:
ENFERMEDADES PREVIAS: Artritis Reumatoide sin
tratamiento
TRANSFUSIONES: En el mes de Junio 1 unidad
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: Hasta el momento
ninguna alergia medicamentosa
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: Manifiesta relaciones
coitales con 1 pareja sexual hace 15 aos, no usa
preservativos , relaciones 1-2 veces por semana
HABITOS NOCIVOS: No fumadora, no hbitos etlicos, no
drogas ilegales

C. EPIDEMIOLOGICOS:
CONTACTO CON PERSONAS PORTADORAS DE ENFEMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS: Conviviente present gripe hace 1 mes
aproximadamente, No refiere contacto con personas portadoras de hepatitis,
tuberculosis, VIH
LTIMOS VIAJES: Chimbote 1 mes
CARACTERISTICAS DE LA ALIMENTACIN: Hipercalrico y normoproteico

D. OCUPACIONES:
TIPO DE TRABAJO: Labores domsticas
RIESGO OCUPACIONAL: Riesgo bsico domstico( Quemaduras, etc)

II. EXAMEN CLINICO

2.1. SIGNOS VITALES:
PA: 120/80 FC: 122 lat x
96%

FR: 22 resp x

T: 36,5C

SaO%:

2.2. SOMATOMETRA:
PESO: 75kg
TALLA: 1.58 m IMC: 30.12 kg/m2
CLEARENCE DE LA CREATININA: 153.47 ml/min/1.73m2
2.3. APRECIACIN GENERAL:
Despierta, AREG, AREH, obesa, LOTEP, afebril, via permeable en mano
derecha, quejumbrosa, con sonda foley permeable y drenaje en pulmon
derecho, con coloracion blanquecina del liquido pleural

2.4. PIEL Y ANEXOS: palidez ++/+++, lisa, normotrmica al tacto, conjuntivas hidratadas, llenado
capilar <2 segundos, onicofagia en miembros superiores, oniclisis en segundo dedo de mano
izquierda, as mismo onichauxis en 1,2 y 5 dedo de miembro inferior derecho y 1,2,4 y 5 dedo en
miembro inferior izquierdo, hirsutismo, estras violceas horizontales en abdomen, a predominio 1/3
superior y 1/3 inferior, as mismo manchas hipercrmicas en mmii
2.5. CELULAR CUTNEO: de distribucion central
2.6. SISTEMA LINFTICO: No adenopatias.
2.7. CRANEO: normocefalo, simtrico, no lesiones.
2.8. CARA: fascie de luna llena
OJOS: pupilas isocricas, fotorreactivas
NARIZ: tabique nasal central, fosas nasales permeables, no lesiones
BOCA: mucosa oral hmeda, labio simtrico , no lesiones
ODOS: conducto auditivo externo permeable , audicin conservada
2.9 CUELLO: grueso ,cilndrico, mvil, no doloroso, no adenopatas,
2.10. TORAX: simtrico, no lesiones
PARED TORAXICA: simtrica, sin lesiones, ni masas
MAMAS: simtricas, blandas, sin lesiones, ni masas

2.11. SISTEMA RESPIRATORIO:

INSPECCIN: movimientos respiratorios simtricos
PALPACIN: frmito vocal conservado
PERCUSIN: resonancia a la percusin
AUSCULTACIN: disminucin del MV ACP, roncantes y crepitantes en ACP
a predominio derecho

2.12. SISTEMA CARDIOVASCULAR:

INSPECCIN: No se observa choque de punta, no ingurgitacin yugular
PALPACIN: No se palpa latido cardiaco
PERCUCIN: matidez cardiaca dentro de los limites normales
AUSCULTACIN: RCRR, no soplos
2.13. ABDOMEN:
INSPECCIN: abdomen protuberantes, se desplaza a la respiracion.
AUSCULTACIN: RHA (+) aumentados
PERCUSIN: timpanismo aumentado, matidez esplnica conservada, altura heptica
13.5 cm
PALPACIN: blando, murphy +, dolor en hemiabdomen superior

2.14. ANO Y RECTO: N/E

2.15. GENITOURINARIO: PRU (+), PPL (+)
2.16. MSCULO ESQUELETICO: fuerza muscular
conservada, atrofia en ambas rodillas, disminucion de la
movilidad, atrofia en mano izquierda
2.17. SISTEMA NERVIOSO: LOTEP, Escala de Glasgow 15
puntos,pares craneales conservados, fuerza motora proximal
y distal conservadas, sensibilidad conservada y no signos
menngeos.

DATOS BASICOS
Mujer 36 aos
Dolor abdominal
Diagnosticada con artritis reumatoide
Clculos en vescula
Onicolisis
Hepatomegalia
Hematocrito 23%
Derrrame pleural derecho
Obesidad centrpeta tipo 1
Estras violceas
Cara de luna llena
Lipasa 208 u/l
Automedicada con corticoides a dosis plena
Episodios de suspensin brusca de terapia con
corticoides
Murphy positivo
PROBLEMAS DE SALUD
1.

Colecistitis crnica calculosa reagudizada complicada con

pancreatitis aguda

2.

Derrame Pleural derecho de mediano volumen

3.

Anemia crnica severa

4.

Artritis reumatoidea mal tratada

5.

Cushing farmacolgico

6.
7.

Paciente inmunocomprometido
Onicolisis

HIPTESIS DIAGNSTICA
H1 Tuberculosis pleural
H2 Anemia por enfermedad crnica
H3 Onicomicosis por dermatofitos
H4 Hepatomegalia secundario a hgado graso

Plan de comprobacion dx
P1: TAC abdominal con contraste
P2: toracocentesis: diagnostica(estudio
citoquimico, bacteriologico, PAP)
P3 : lmina perifrica, ndice de
reticulocitos corregidos, ferritina srica
H5: ANA, anti DNA nativo, PCR, VSG
H6 : KOH estudio de raspado de uas y
cultivo
H7: Cortisol srico
Perfil heptico