Hospital

Dos de Mayo

Patologa de Emergencias

HISTORIA CLNICA
Martinez Silva, Ral Enrique1
Estudiante de Medicina Humana, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
Lima, Per
1

Docente: Dra. Alicia Fernndez

Giusti
10/09/2015

Historia de Emergencia

Anamnesis
Filiacin
o Nombre: Angie Ortega Fernndez
o Edad: 21 aos
o Fecha de Nacimiento: 07/06/1993
o Sexo: Femenino
o Lugar de Procedencia: Lima, Rmac
o Direccin: San Jos , Rmac, Mz M Lt 19 Huascarn
o DNI: 71567488
o Persona Responsable: Liliana Fernndez Rodriguez (madre)
Antecedentes
o Fecha y Hora de Ingreso: 24/12/2014 10:19 pm
oo N
Enfermedades:
Endometriosis:
Sntomas: dolor persistente tipo clico
de cama: 04,
NeuroTrauma
o N
de 8/10
en fosa
iliaca izquierda de 2 das de duracin
de HC:
1576547
o Hospitalizaciones previas: niega
o Operaciones Quirrgicas Previas: Junio 2013 por Endometriosis
o Medicacin habitual:
o Transfusiones de sangre: 3 paquetes sanguneos por cirugaTipo de
sangre: O +

Enfermedad Actual
o
o
o
o

Tiempo de Enfermedad: 1 da
Forma de Inicio: Brusco
Curso de Enfermedad: Progresivo
1. Traumatismo craneal
Signos y sntomas Principales:
2. Trastorno de la consciencia

Familiares refieren que paciente sufre accidente automovilstico al

salir de su lugar de trabajo; sufre trastorno del sensorio y prdida
de conciencia. Se llama a servicio de ambulancia que lo trasladan a
emergencia del HN2DM

Examen Fsico
Funciones Vitales
o
o
o
o

Pulso arterial: 55 ppm

Frecuencia Respiratoria: 24 vpm
Temperatura: 37.4 C
Presin Arterial: 110/70 (decbito)
o Peso: 59.5 kg
Paciente inconsciente, Mal estado general, Regular
o Talla: 1.55
Aspecto
General
m
estado de hidratacin, Regular estado de nutricin,
o IMC: 24.5

Piel y Faneras
Cabeza y Cuello
Aparato Locomotor

Tibia, hmeda, elstica, lesiones traumticas

en codos y en regin temporal derecha
Depresin en regin temporal derecha con
lesin costrosa, cuello normal
Hombro no completa rangos articulares,
Signo de la tecla del piano bilateral

Examen Fsico
Trax y Pulmones

Vibraciones Vocales presentes en ambos

hemitrax, Murmullo Vesicular pasa bien, no
estertores

Cardiovascular

No se palpa Choque de punta, Ruidos

Cardacos Rtmicos, no soplos

Abdomen

Blando, Depresible, no ascitis, no se palpan

masas, no visceromegalia

Genitourinario

Puo percusin Lumbar (-)

Puntos renoureterales (-)

Sistema Nervioso

Glasgow: 9 Nervios Craneales no alterados,

Fondo de Ojo normal, Reflejos en MMSS y MMII
exaltados, Coordinacin y Marcha,
no Signos menngeos

Diagnsticos Presuntivos
o Trastorno de la conciencia
o Traumatismo Encfalocraneano
o Descartar Hematoma Subdural agudo
o Paciente Politraumatizado
o Descartar Fractura de clavcula Bilateral

Plan de Trabajo
1. Electrolitos
2. Hemograma
3. Glucosa, Urea, Creatinina
4. Perfil de Coagulacin
5. Gasometra arterial
6. Electrocardiograma
7. Radiografa de crneo
8. Radiografa de hombros
9. Tomografa de crneo
10. Evaluacin Neurologa
11.
Evaluacin
Traumatologa

Exmenes Auxiliares
[Hemograma]
Hemates

24/12/2014

3 750 000 x mm3

Hemoglobina

12.2 g/dl

VCM

90.1 fL

Leucocitos
HTO%

HCM

32.5 pg

4 980 x mm3
33.8 %
RDW

12.0 %

Eosinfilos

2%

V.N. (1-4%)

89 x mm3

V.N. (20 400 x mm3)

Basfilos

0%

V.N. (0-2%)

0 x mm3

V.N. (0 150 x mm3)

Abastonados

0%

V.N. (0-5%)

0 x mm3

V.N. (0 700 x mm3)

Segmentados

65 %

V.N. (55-65%) 5 937 x mm3

V.N. (1800 7500 x mm3)

Linfocitos

22 %

V.N. (25-35%) 2345 x mm3

V.N. (1500 4000 x mm3)

Monocitos

10 %

V.N. (4-6%)

V.N. (0 800 x mm3)

Plaquetas

250 000 x mm3

Observaciones

434 x mm3

V.N. (150000 450000 x mm3)

Exmenes Auxiliares
[Electrolitos]

24/12/2015

Na+

141 mEq/L

V.N. (135 145 mEq/L)

K+

4.09 mEq/L

V.N. (3.5 4.5 mEq/L)

Cl-

103 mEq/L

V.N. (100 110 mEq/L)

Ca2+

0.00 mg/dL

V.N. (4.36 5.2 mg/dL)

Glucosa
Urea
Creatinina

[Gasometra
Arterial]

78.97 mg/dL

V.N. (70 110 mg/dL)

35 mg/dL

V.N. (19-43 mg/dL)

0.84 mg/dL

V.N. (0.8 - 1.5 mg/dL)

pH

7.41

pCO2

36 mmHg

pO2

89 mmHg

FiO2

0.21

HCO3
BE

23 mEq/l
-

Exmenes Auxiliares
24/12/2015

[Perfil de
Coagulacin]
Tiempo de Sangra

1.30 seg

Tiempo de Protrombina (TP)

14.30 seg

V.N. (< 3 )

o Control

13.98 seg

o I.S.I.

1.30

o I.N.R.

1.23

V.N. (1 1.5)

Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP)

45.6

V.N. (+/- 10 seg Control)

o Control

37.3
Fibringeno

279 mg/dl

V.N. (200 400 mg/dl)

Electrocardiograma
[EKG]

24/12/2015

Conclusin: Bradicardia Sinusal

TAC Cerebral

TAC Cerebral

1. Hematoma Subdural agudo con lesin parenquimal del lbulo parietal

derecho
2. Fractura Craneal de hueso temporal derecho

Radiografa de Trax

24/12/2015

Diagnsticos Finales
1. Hematoma Subdural agudo con lesin parenquimal
del lbulo parietal derecho
2. Fractura Craneal de hueso temporal derecho
3. Fractura clavicular bilateral

Tratamiento
1. NaCl
0.9
%
EV
II
microgotas
2. Oxgeno 5L/min
3. Fenitona 10 mg/kg EV
Evaluacin Neuroquirrgica:
Recomendacin de Craneotoma descompresiva y
reposicin sea craneal
Traslado a NeuroTrauma
Inconciente por 2 das)

Cama

02

(Permanence

Historia de
Hospitalizaci
n

I.
Ectoscopa
Mujer
de aproximadamente 20 aos,
en estado aparente de no gravedad.
cabello
recortado,
puntos
en
hemicrneo izquierdo , mltiples
cicatrices, cortes en cuero cabelludo
y hemorragia conjuntival.
Entorno: 2 botellas de agua, suero
fisiolgico, volutrol con clindamicina
y va no permeable.

II. Anamnesis
Filiacin
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Nombre: Angie Elizabeth Ortega Fernndez

Edad: 21 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupacin: Estudiante (Universitaria)
Estado civil: Soltera
Grado de Instruccin: Superior universitario (Obstetricia)
Religin: Catlica
Idioma: Castellano
Lugar de Nacimiento: Lima
Lugar de Procedencia: Lima, Rmac
Direccin: San Jos , Rimac, Mz M Lt 19 Huascaran
Telfono: 5233178
DNI: 71567488
Persona Responsable: Liliana Fernandez Rodriguez (madre)
Fecha de Ingreso: 24/12/2014

II. Anamnesis
o
o
o
o

Enfermedad
Actual

Tiempo de Enfermedad: 12 das

Forma de Inicio: Brusco
Curso de Enfermedad: Progresivo
Signos y sntomas Principales:
1. Traumatismo craneal
2. Trastorno de la consciencia

II. Anamnesis
Relato de
Enfermedad

Paciente refiere que el da 24/12/14 se encontraba laborando

como anfitriona, al terminar sus labores se dirige a su residencia y
sufre un accidente automovilstico. La paciente menciona que no
recuerda lo que sucedi y que es consciente de su entorno a
partir de 31/12/14.
Los familiares refieren que fue operada de emergencia el 24/12/14
en la clnica Jess del norte, posteriormente es transferida a
Emergencia del Hospital Nacional 2 de Mayo el 25/12/14 e ingresa
a la sala San Andrs el da 06/01/15.
Ampliacin de Anamnesis: Los familiares refieren que la paciente
estuvo sedada desde el 26 hasta el 31 de Diciembre.

24/12/2014
Accidente
Automovilstico
TEC
Manejo
Conservador
Evaluacin
Neuro
quirrgica
Craneotoma

25/12/2014
Traslado Neuro
Trauma Cama 02
Estado
Inconsciente
Manejo
Conservador
Glasgow 10

01/01/2015
Traslado a Sala San
Andrs
Observacin por
Traumatologa
Evalucin Neurolgica

28/01/2014
Evolucin
Favorable
Estado
Consciente
Glasgow 13

II. Anamnesis
o
o
o
o
o
o
o

Funciones
Biolgicas

Apetito: Sin alteraciones

Sed: conservada, 2 litros por da
Deposiciones: estreimiento desde el 31/12/2014
Orina: Sin alteraciones
Sudor: Sin alteraciones
Sueo: 4 horas al da
Peso: Sin alteraciones

Antecedentes
Personales

Generales

o Residencias Anteriores: ninguna

o Ocupaciones anteriores: Anfitriona en un Restaurante
o Vivienda: Propia Material: Noble Luz: s Agua: s Desage: s
#Habitaciones: #Residentes: 5 Ventilacin: adecuada
o Vestimenta: adecuada para la estacin
o Alimentacin:
o Crianza de animales y/o Mascotas: 1 perro, vacunado
o Viajes: Trujillo hace 2 aos por 1 semana

Fisiolgicos
o Parto:
Eutcico, a trmino
Sin complicaciones
Peso al nacer: no recuerda
o Desarrollo posterior: sin alteraciones

Patolgicos
o Enfermedades:
Infancia: niega
Adultez: Endometriosis: Sntomas: dolor persistente
tipo clico de 8/10 en fosa iliaca izquierda de 2 das de
duracin, niega sntomas anteriores
o Hospitalizaciones previas:
o Operaciones Quirrgicas Previas: Junio 2013 por
Endometriosis
o Medicacin habitual:
o Transfusiones de sangre: 3 paquetes sanguneos por
ciruga Tipo de sangre: O +
o Donacin de rganos: niega
o ltima Rx. de Trax: 11/2014
o Inmunizaciones (Vacunas): completas
o Alergias: niega Tabaco: niega
o RAMs: niega
Alcohol: ocasionalmente
o Hbitos Nocivos: Drogas: niega
Caf: ocasionalmente

Ginecoobsttric
os

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Menarqua: 11 aos
Fecha ltima de Regla (F.U.R.): 05/01/2015
Rgimen Catamenial (RC): 5/28-32, Irregular
Inicio de Relaciones Sexuales: 18 aos
Frecuencia de Relaciones Sexuales: 1 vez/6 meses
Nmero de Parejas: 2
Modalidad de Relaciones Sexuales: vaginal
Mtodos anticonceptivos: preservativo
Frmula Obsttrica: G:0 P:0 V:0 A:0
ltimo Papanicolaou: no recuerda
ltima Mamografa: no tiene

Antecedentes
Heredofamiliares
Paciente
adoptada

o Padre: 63 aos, aparentemente sano

o Madre: 60 aos, Diabetes mellitus 2 en tratamiento con
Metformina 850 mg
o Hermanos: 2 varones de 17 y 12 aos aparente mente sanos
o Hijos: no tiene
o Esposo (a): no tiene
o Familiar con patologa sugerente: niega

III. Examen Fsico

Signos Vitales
o
o
o
o

Pulso arterial (pa): 75 ppm

Frecuencia Respiratoria (FR): 16 vpm
Temperatura (T): 37.4 C
Presin Arterial (PA): Decbito: 110/70 mmHg
Sentada: 120/70 mmHg
De pie: 116/80 mmHg

Antropometra
o
o
o
o
o
o
o

Peso: 59.5 kg
Talla: 1.55 m
IMC: 24.5
Permetro abdominal: 76 cm
Brazada (Envergadura): 1.47 cm
Vrtex-Pubis: 88 cm
Pubis-Piso: 67 cm

Examen General
o Aspecto General: Aparente Regular Estado General, Aparente
Regular Estado de Hidratacin, Aparente Regular Estado de
Nutricin, Normosmico, Decbito Lateral, Marcha, Colabora con
el examen.
o Piel y Faneras:
Piel: Lisa, tibia y hmeda. Triguea
Cicatriz por operacin rectilnea en forma de C de 65
cm en regin parietotemporal izquierda, Cicatriz por
operacin.
Incisin
de
Pfannenstiel
rectilnea
transversal de 10cm
Uas: normales
Pelo: normales
o Tejido Celular Subcutneo (TSCS): trofismo normal, no edema, no
circulacin colateral
o Sistema Osteoarticulomuscular (SOMA):
Miembros Superiores: Rotacin medial del hombro
limitada bilateral, Signo de la tecla del piano bilateral
o Sistema Linftico: No adenopatas

Examen Regional
A. Cabeza
o Crneo: Mesocfalo, ligera depresin en regin parieto
temporal izquierda
o Cuero cabelludo: Cicatriz por operacin rectilnea en forma
de C de 65 cm en regin parietotemporal izquierda
o Ojos: Hemorragia conjuntival puntiforme 2 en el ojo izquierdo
o Nariz: Septo nasal central, sin obstruccin
o Odos: pabelln auricular sin alteraciones. Membrana
timpnica derecha hipermica
o Boca: Erupcin de tercera molar inferior derecha. vula central.
o Faringe y amgdalas: vula, Velo del paladar, amgdalas

B. Cuello
o Inspeccin: Cilndrico, Simtrico, No ingurgitacin Yugular
o Palpacin y Percusin: Tiroides no palpable
o Auscultacin: No soplos

C. Trax y
Pulmones

o Inspeccin: Conformacin Anatmica, Simetra anatmica y

funcional
o Palpacin: Amplexacin de Bases y vrtices, Vibraciones
Vocales
o Percusin: Sonoridad
o Auscultacin: Murmullo vesicular , Estertores

D.
Cardiovascular

o Inspeccin: No se ve Impulso apical

o Palpacin: Se palpa impulso apical por dentro de lnea
medioclavicular
o Percusin: Matidez cardaca
o Auscultacin:Ruidos cardiacos rtmicos, de igual intensidad; no
Sistema
soplos Vascular Perifrico:
Arterial: aspecto anatmico suave, depresible y elsticas a la
palpacin, regular, rtmicos y sincrnicos, de tono blando y amplitud
normal
Venoso: no se ve pulso yugular, Homan (-)

E. Abdomen
o Inspeccin: Cicatriz umbilical central. Cicatriz por operacin.
Incisin de Pfannenstiel rectilnea transversal de 10cm, No
circulacin colateral
o Auscultacin: Ruidos Hidroareos (+)
o Palpacin: Blando, depresible; no masas; Hgado y Bazo no
palpables
oTacto
Percusin:
Timpanismo
Rectal:
Diferido abdominal, Altura Heptica 10 cm
Margen Anal (Inspeccin)
Esfnter Anal:
Ampolla Rectal:

F. Genitourinario
o Riones: Puo Percusin lumbar (-) , Puntos Reno Ureterales (-),
Punto Costo vertebral (-), Punto Lumbo sacro (-)
o Genital: Diferido
Inspeccin:
Palpacin:
Tacto Vaginal:

G. Neurolgico
o Nivel de Despertar: Glasgow (15/15) RO:4 RV:5 RM:6
o Contenido de consciencia: Minimental de Folstein (30/30)
o Funciones Atencin: sin alteraciones
Mentales Clculo: Sustraccin sucesiva correcta
superiores: Lenguaje: no parafasias, fluencia y compresin
adecuada
Gnosia: reconoce estmulos
Praxia:adecuada
o Nervios Craneales:
I: Olfatorio (normal)
II: Agudeza visual (normal), Campos visuales (normal), Visin de
colores (normal), Fondo de ojo (normal)
III, IV, VI: Movimientos oculares (normal) ,Nistagmo (-) , Reflejo
fotomotor (presnete), consensual, acomodacin (presente)
V: Sensitiva (normal), Motor (normal)
VII: Sensitiva (normal), motor (normal)
VIII: Weber (-), Rinne (-)
IX: Velo de paladar simtrico y vula central
X: Reflejo nauseoso (presente)
XI: Msculo Trapecio y Esternocleidomastoideo (normal)
XII: Trofismo y fuerza (normal), desviacin (-)

o Funcin Motora:
Fuerza Muscular: 5/5 Barr, Mingazzini (-)
Tono Muscular: norma
Trofismo Muscular: normal
Reflejos Osteotendinosos (ROT):
R. Bicipital
R. Tricipital
R. Estilorradial
R.
Cubitopronador
R. Medio
pubiano
R. Patelar
Reflejos cutneo-mucosos: presentes
R. Aquleo

Derecho

Izquierdo

++/+++ +++/+++
++/+++
++/+++
+++/+++ +++/+++
++/+++

++/+++

++/+++

++/+++

++/+++
++/+++

++/+++
++/+++

Reflejos patolgicos: Babinsky (-), Hoffman (-), Tromner (-)

o Funcin Sensitiva:
Tacto: Hiperestesia de predominio fasciobraquial de lado
izquierdo
Temperatura: sin alteraciones
Dolor: sin alteraciones
Vibracin: sin alteraciones
o Coordinacin y Marcha: Marcha en Tndem (normal), Romberg (-),
ndices de Barany (-), ndice-nariz (-), Taln-rodilla (-)

IV. Diagnsticos
1. Fractura clavicular bilateral
2. Secuela de Hematoma Subdural

V. Plan de Trabajo
1. Evaluacin por Traumatologa
2. Evaluacin por neurologa
3. Alta (08/01/2015)

Discusin