FISIOPATOLOGA

DE LA PARED
VASCULAR
Es el primer factor responsable de
morbimortalidad en las sociedades occidentales,
con la enfermedad coronaria y los ACV.
Estas entidades son a su vez, el resultado de
procesos tisulares con expresin histolgica
especfica como la Arterioesclerosis, la Isquemia y
la Trombosis Intravascular.

ESTRUCTURA Y FUNCIN DE
LA PARED VASCULAR
Constituido por clulas endoteliales
aplanadas y dispuestas en forma de
monocopa.
Descansa sobre una membrana basal
formada por componentes de matriz
extracelular.

Tnica o capa.

Una capa de msculo liso intermedia,

denominada capa o tnica media.
Una capa externa de sostn denominada
tnica adventicia.

ENDOTELIO Y SU
DISFUNCIN

Es un actor clave en el proceso de formacin de

vasos sanguneos.
Global del Endotelio

- Arterioesclerosis.
- HTA.
DISFUNCIN ENDOTELIAL
- Vasculopata Diabtica

FUNCIONES DEL ENDOTELIO:

MSCULO LISO VASCULAR: MECANISMOS

DE CONTRACCIN Y RELAJACIN.

Esencial para el
funcionamiento
de la Vasculatura.

P. C: Miosina

Contraccin
Relajacin.
Modula dimetro
de los vasos.

La contraccin del
msculo liso no
sera posible.

Fundamental para
adecuada presin
sangunea.

SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA
Reguladores
de la funcin
Vascular y
Renal

SRA

FUNCIN
Controlar la
Homeostasis de
fluidos.
Metabolismo
electroltico.
Presin Arterial.

Protenas.
Pptidos.
Enzimas.
ANGIOTENSI
NA II

ANGIOTENSING
ENO

Sustrato

RENINA

Ez que cataliza la
conversin de
angiotensingeno en
Angiotensina I.

ECA
( Ez
convertidorea de
Angiotensina)

Cataliza el paso de
Angiotensina I a
Angiotensina II y
mediante unin a
receptores
especficos
estimula la
respuesta celular.

LA ARTERIOESCLEROSIS COMO PARADIGMA DE

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LA PARED VASCULAR.

Enfermedad de
arterias medias y
grandes

Formacin de placas
fibrosas generadas a
partir de cmulos
lipdicos conocidos
como placas de
ateroma.

ATEROMATOSIS o
aterognesis
ARTERIOESCLERO
SIS.

FACTORES DEL RIESGO DEL

DESARROLLO DE ARTERIOESCLEROSIS

GENTICOS
Niveles Plasmticos
elevados de LDL.
Niveles Plasmticos bajos
de HDL.
Hipertensin Arterial.
Diabetes Mellitus.
Sexo masculino.
Niveles elevados de
factores hemostticos.
Resistencia a la Insulina.
Obesidad.
Antecedentes familiares.

ANBIENTALES
Tabaquismo.
Vida sedentaria.
Dieta rica en grasas
saturadas.
Micoorganismo
infecciosos.

HOMEOTASIS DE LA
LESIN ARTERIAL
Es

el

producto

del

gasto

cardiaco o volumen minuto y la

resistencia perifrica total.

- Actividad de la bomba
cardiaca.
- volumen sanguneo.
-

Resistencia vascular.

REGULACIN NERVIOSA DE LA
PRESINARTERIAL.
- rea presora, localizada en la zona lateral de la formacin
reticular.
- rea depresora, situada en la zona media de la sustancia
reticular asociado a los ncleos ambiguo y dorsal del vago .
- rea Sensorial localizada a ambos lados de la zona posterior
del bulbo y en la parte inferior de la protuberancia.

PAPEL DEL RIN EN LA

REGULACIN DEL VOLUMEN
CIRCULATORIO.
La regulacin del contenido
lquido del organismo

Diuresis y Natriuresis

Produccin
de
sustancia
vasoactivas
con
efectos
locales y sistmicos.
Proceso de la concentracin
intrarrenal de Angiotensina II.

Reduce de la secrecin de Renina II y

esto da lugar a una vasodilatacin de
los capilares produciendo un
aumento de la presin capilar y
aumento depresin hidrosttica que
lleva a la reduccin de la reabsorcin

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL PRIMARIA.
Dx: P.A.S es superior o igual a 140 mmHg o la presin arterial
diastlica es superior o igual a 90mm Hg.

- Los que inician el proceso Hipertensivo o

Inductores.
- Los que median la Disregulacin de la
presin arterial o Mediadores.
- Los que elevan
Efectores.

la

presin

arterial

FACTORES DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL PRIMARIA.
Sistema Nervioso Simptico.
Sistema Renina Angiotensina II.
Sustancias Vasoactivas de origen endotelial
Control Renal del volumen del liquido extracelular.
Propiedades Estructurales de la pared arterial que
determinan su funcin.

FRMACOS Y SUSTANCIAS EXGENAS QUE PUEDEN

CAUSAR HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA .
Antiinflamatorios no esteroides.
Analgsicos.
Antidepresivos.
Corticosteroides.
Inmunosupresores.
Andrgenos.
Cocana.
Cafena.
Alcohol.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE
LA HIPERTENSION ARTERIAL
Proceso dinmico

Repercusi
n vascular

Repercusi
n visceral

Complicaciones
Factores
etiolgicos
Sntomas
secundarios

o MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
HIPERTENSION ESENCIAL NO
COMPLICADA
Asesino
silencioso
Cefalea 50%
Persistente
Localizacin occipitofrontal

control de la PA
Palpitaciones
Molestia torcica
Mareo
Aturdimiento

INCIDENCIA:
o Apnea obstructiva del
sueo
o OBESOS
o IMC > 30
o Permetro abdominal

o MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
HIPERTENSION ESENCIAL
COMPLICADA

Afeccin de los rganos

diana
Complicaciones
hipertensivas

HTA acelerada-maligna
Encefalopata
hipertensiva
Hemorragia cerebral
ICC
Insuficiencia renal

Complicaciones
aterosclerticas

Isquemia cerebral
transitoria
Trombosis cerebral
Enfermedad coronaria
Angina de pecho
IAM

Repercusin Cardiaca

Hipertrofia ventricular
Aumenta con la edad
50% de la poblacin
hipertensa
Arterioesclerosis de los
vasos coronarios
Enfermedad coronaria:
aumenta la incidencia de
isquemia miocrdica del
paciente
Arritmias
Supraventriculares o
ventriculares

o MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
HIPERTENSION ESENCIAL
COMPLICADA

Afeccin de los rganos

diana
Complicaciones
hipertensivas

HTA acelerada-maligna
Encefalopata
hipertensiva
Hemorragia cerebral
ICC
Insuficiencia renal

Complicaciones
aterosclerticas

Isquemia cerebral
transitoria
Trombosis cerebral
Enfermedad coronaria
Angina de pecho
IAM

Repercusin en Vasos Arteriales

Las grandes arterias se

pueden ver afectadas.
Enfermedad Vascular
Perifrica
Disfuncin erctil
>60 aos
Dao endotelial
Frmacos hipotensores

o MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
HIPERTENSION ESENCIAL
COMPLICADA

Afeccin de los rganos

diana
Complicaciones
hipertensivas

HTA acelerada-maligna
Encefalopata
hipertensiva
Hemorragia cerebral
ICC
Insuficiencia renal

Complicaciones
aterosclerticas

Isquemia cerebral
transitoria
Trombosis cerebral
Enfermedad coronaria
Angina de pecho
IAM

Repercusin Cerebral

Isquemia cerebral
transitoria
Deficit transitorio de la
arteria cartida o
vertebrobasilar
Infartos cerebrales (50%)
Infartos lacunares (15-20%)
Inespecficos de la HTA
Asintomatico
Demencia vascular
Hemorragias cerebrales
Factor etiolgico (HTA)
Hemorragias
subaracnoideas (30%)

o MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL
SECUNDARIA
Hipertensin Nefrgena

Lesiones renales
glomerulares
Hematuria
macroscpica
Edema
Nicturia
Disminucin del
volumen urinario
o Molestias urinarias
o Clicos renales
o Infecciones urinarias

Hipertensin Vasculorrenal

Criterios clnicos de
sospecha:
Hombres >60 aos y
lesiones
aterosclerticas
Mujeres jvenes
IECA/ARAll
Asimetra en el
tamao renal
Hipopotasemia
Retinopata grado lll

o MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL
SECUNDARIA
Feocromocitoma
Crisis paroxsticas
Aumento agudo de la PA
Cefalea (70-90%)
Sudoracin (60-70%)
Palpitaciones 60%
Debilidad y poliuria
Presion en la zona del
tumor, ejercicio, estrs,
cambios posturales
o Ansiedad, perdida de
peso, hematuria
dolorosa, dolor
abdominal y APF

Hiperaldosteronismo
Hallazgos
clnicos
primario
bsicos:
HTA
Hipopotasemia
Alcalosis metabolica
Hipomagnesemia
Manifestaciones clnicas
Astenia,
fatiga,calambres
Arritmias,
palpitaciones
Letargia,irritabilidad,c
efalea
Poliuria,polidipsia,noct
uria
Hipopotasemia,
hipomagnesemia,
hipernatremia

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS EN
LA HIPERTENCION ARTERIAL
La HTA es la elevacin persistente de la
presin arterial por encima de los lmites
considerados normales

La
HTA
debe
definirse tanto por
sus
niveles
de
presin
arterial
sistlica como por
los
de
presin
arterial diastlica

No
debe
diagnosticarse
un
paciente
como
hipertenso solo en
funcin
de
los
valores tensionales

En el adulto > 140/90 mmHg.

Prehipertensin/presin arterial normal alta
120-139 / 80-89 mmhg
HTA de bata blanca
HTA refractaria

 MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL

o Tomarla tras 5 min de reposo
o La persona debe estar relajada y no tener prisa.
o Sustancias excitantes (caf, t) ni fumado
durante la media hora previa a la medicin.
o La posicin del cuerpo (sentado)
o Las piernas deben estar tocando el suelo.
o Brazo de referencia apoyado ms o menos a la
altura del corazn
o El manguito debe de estar en contacto con la
piel,

 TIPOS DE MEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL

La presin arterial puede obtenerse, de modo
indirecto, por tres mtodos:
Presin arterial en la consulta o clnica
Automedicin domiciliaria (AMPA)
Monitorizacin ambulatoria de la presin
arterial (MAPA)

 TIPOS DE MEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL

 DIAGNOSTICO

Objetivos

Establecer la gravedad de la HTA

Detectar y cuantificar la presencia de factores de

riesgo cardiovascular

Valorar el grado de repercusin visceral presente

Descartar la existencia de causas secundarias de

HTA

Anamnesis dirigida
APF de HTA
APP de enfermedad coronaria,
ICC, ictus o enfermedad
vascular perifrica y presencia
de
enfermedades
relacionadas con RCV elevado
Estilo de vida
Factores
personales,
psicosociales y ambientales
Trastornos
renales
y
endocrinos,
consumo
de
frmacos/sustancias

ESTUDIO BSICO DEL

PACIENTE HIPERTENSO

Exploracin fsica
Medida de la presin arterial
decbito
o
sentado
y
en
bipedestacin
Medida antropomtricas
Cuello: palpacin y auscultacin de
cartidas
Auscultacin
cardiaca
(ritmo,
frecuencia, soplos, extratonos) y
pulmn
(crepitantes,
broncoespasmos).
Abdomen:
masas
y
soplos
abdominales
Extremidades:
edema,
pulsos

 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BSICAS

Sangre:

Hemograma
elemental
Creatinina
Glucemia en ayuna
cido rico
Colesterol total
Ionograma

Orina:

Microalbuminuri
a/proteinuria
Sedimento
urinario

Radiografa de trax
Ecografa abdominal
Ecocardiografa

Electrocardiogra
ma

ndice tobillo/brazo
Prueba de tolerancia a la glucosa
Mapa

 Microalbuminuria
Marcador precoz de riesgo

MICROALBUMINURIA:
30-300 mg/24hora
Confirmados en al menos 2/3
Ausencia de factores con efecto
conocido sobre la determinacin
urinaria de albumina.

Estimacin de la filtracin
glomerular
Los niveles por debajo de 60
mL/min/1.73 m2 durante 3 o ms
meses son un signo de enfermedad
renal crnica.
Un resultado por debajo de 15
mL/min/1.73 m2 es un signo de
insuficiencia renal

DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION
SECUNDARIA
5-10% HTA secundaria
Posibilidad de resolver la HTA
Muchas veces reversibles con
un tratamiento especfico
Diagnostico basado en
sospecha clnica inicial
fundada

Procedimientos diagnsticos en la hipertensin vasculorrenal

Signos clnicos generales de sospecha

(HVR):
Presencia de soplo abdominal con
lateralizacin
Hipopotasemia
Reduccin progresiva de la funcin
renal
Asimetra renal

ARTERIOGRAFA RENAL

HTA grave (PAD >120 mmHg)

con

insuficiencia

renal

progresiva o resistencia a un
tratamiento intensivo

Ecografia Doppler
Renal
Angiotomografia
computarizada
helicoidal o
multicorte

Angio-RM
Medida del cociente
de renina en venas
renales

Gammagrafia renal
con prueba de
captopril

HTA acelerada o maligna

HTA con elevacin reciente de

la creatinina srica

HTA moderada o grave con

asimetra renal.

HTA con episodios repetidos

de insuficiencia cardiaca.

Procedimientos diagnsticos en el
Feocromocitoma
Poco frecuente
(2-8 por cada milln de hab.)

Tener una sospecha clnica:

Cuadros de HTA paroxstica
Triada de sntomas
(cefalea sudoracin y palpitaciones)

Procedimientos diagnsticos en el
Hiperaldosteronismo primario
Sospecha clnica:
Presencia de HTA
Hipopotasemia no inducida
Eliminacin urinaria de potasio >60 meq/L
Sodio <30 meq/L
Niveles elevados de aldosterona
Valores suprimidos de renina plasmtica

Aumento de catecolaminas
La ecografa
Resonancia magntica
Gammagrafa

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

HIPERTENSO
El paciente debe ser visitado con cierta
frecuencia
En pacientes bien controlados se
pueden efectuar revisiones con una
periodicidad semestral
Toda revisin debe tener un objetivo
Completar el estudio o seguimiento en pacientes con:

Sospecha de HTA secundaria.

HTA refractaria.
HTA maligna.
HTA de aparicin sbita.
Complicaciones orgnicas graves asociadas.
Indicaciones de tcnicas no disponibles.

PREVENCION Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

DE LA HTA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Las modificaciones del estilo
de vida son la base de la
prevencin de la HTA

Presin arterial normal-alta

(130-139/85-89)

 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HTA

Betabloquea
ntes

Sndrome metablico
Diurticos

1.
2.
3.
4.
5.

Dosis bajas.
Lapso de respuesta de 4 a 6
Frmacos de accin prolongada
La eleccin de frmaco individualizada
El tratamiento de forma indefinida

5 grupos de frmacos indicados

Diurticos
Betabloqueantes
Antagonistas del calcio
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina ll (ARAll)

Objetivo principal
Prevenir las complicaciones cardiovasculares y renales relacionadas con las
cifras elevadas de la presin arterial

Se planificara un aumento del tratamiento antihipertensivo cuando no se haya

alcanzado los objetivos de presin arterial.

Combinacin de frmacos antihipertensivos

Paciente con presin arterial
inicialmente 160/100 mmhg

o
o
o
o

BLOQUEANTE DEL SISTEMA RENINA

ANGIOTENSINA

DIURTICO TIAZIDICO / ANTAGONISTA DEL CA

Con diabetes
Obesidad
Lesin subclnica de rgano diana
Enfermedad cardiovascular establecida

PA <140/90 mmhg Paciente

PA <150/90 mmhg
hipertenso en general
Paciente hipertenso >80 aos

PA 130/80 mmHg
paciente diabtico

La emergencia
hipertensiva es una
situacin caracterizada por
elevacin grave de la presin
arterial acompaada de
lesin aguda de rgano
diana

La urgencia hipertensiva
es una situacin de
elevacin grave de la presin
arterial sin evidencia de
lesin agua de rgano diana

Ingreso hospitalario
Monitorizacin intensiva de constantes
vitales
Tratamiento antihipertensivo intravenoso
Rpido descenso de la presin arterial

Ambulatoria
Descenso progresivo de la PA
en 24-48 horas
Tratamiento antihipertensivo V.O

Hipertensin
arterial maligna y
encefalopata
hipertensiva

Ictus isqumico

Hemorragia
intracraneal

Infarto agudo de
miocardio (IAM)

Insuficiencia
cardiaca y edema
agudo de pulmn

Hipertensin
arterial
perioperatoria

HIPERTENSIN ARTERIAL
MALIGNA Y ENCEFALOPATA
HIPERTENSIVA

Presin arterial >180/120 mmhg

La encefalopata hipertensiva
o HTA grave
o Cefalea de inicio insidioso
o Afectacin del estado general
o Nuseas
o Vmitos
o Confusin
o Convulsiones
o Coma

La HTA maligna
o

HTA grave

hemorragias retinianas

Exudados

Edema de papila

Hemorragia
intracraneal

Ictus isqumico

Perfusin tisular elevada

Reducir la presin arterial
progresivamente
Tromblisis

Es reducir el riesgo de
resangrado
Evitar el peligro de un evento
isqumico secundario
PAS <200 mmHg

Infarto agudo de
miocardio (IAM)

Insuficiencia
cardiaca y edema
agudo de pulmn

Reducir la presin arterial sin

causar taquicardia refleja
Nitroglicerina /labetalol
PA
en pacientes con HTA e IAM

Preeclampsia y
eclampsia

Hipertensin
arterial
perioperatoria

Con ciruga cardiovascular o neurociruga

NEFROESCLEROSIS

El termino nefroesclerosis
significa literalmente
endurecimiento renal y es el
resultado final de la
sustitucin del parnquima
renal normal por un tejido
mas denso con abundante
componente colgeno.

En la practica se aplica a la
enfermedad renal que
complica la hipertensin
arterial esencial y que afecta
fundamentalmente a la
microvasculatura
preglomerular

nefroangioesclerosis maligna,
se caracteriza por la
presencia de necrosis
fibrinoide en las arteriolas,
HTA acelerada o maligna e
insuficiencia renal. En la otra
forma la nefroesclerosis
benigna, las alteraciones
arteriolares son menos
graves y la disfuncin renal
progresa solo en una escasa
proporcin de pacientes hasta
la enfermedad renal crnica
terminal. (ERCT)

EPIDEMIOLOGIA
El mejor control de la HTA durante las tres
ultimas dcadas ha permitido una
reduccin importante en la
morbimortalidad por accidente
cerebrovasculares y tambin, aunque
menos llamativa por cardiopata
isqumica
El incremento no puede ser atribuido a la
HTA maligna o acelerada, pues esta
entidad es cada vez menos frecuente. Sin
embargo, aunque esta sin determinar la
frecuencia con que la HTA esencial
benigna puede causar ERCT, se piensa
que debe ser muy pequea
Una de las razones lgicas para explicar el
aumento de prevalencia de la
nefroesclerosis como causa de ERCT es el
envejecimiento creciente de la poblacin
incidente en dilisis, pues es bien
conocido que el proceso de
nefroangioesclrerosis tiene una relacin
directa con la edad

hipertensin esencial no maligna provocar insuficienc

Pocos trabajos han abordado
el tema prospectivo con
pacientes hipertensos
esenciales que no tuvieran,
inicialmente disfuncin renal
ni alteraciones analticas
urinarias.

los pacientes con HTA esencial no

maligna, que no tienen nefropata
subyacente y que controlan su HTA
esencial maligna no desarrollan
enfermedad renal progresiva. En
los casos en que esto ocurra deben
buscarse otras causalidades.

loga de la afectacin renal en la hipertensin arterial

Estos dos
mecanismos
isquemia
glomerular inicial
e hiperfusion
posterior
coexisten
probablemente
en la
nefroesclerosis
hipertensiva
humana

La hiptesis mas
admitida indica
que en las fases
iniciales de la
HTA esencial se
produce una
intensa
vasoconstriccion
de la arteriola
aferente que
impide que la
hipertensin
sistmica se
transmita al

. Este proceso
conduce con el
tiempo a un dao
irreversible de los
vasos
preglomerulares
y a la perdida
gradual de masa
renal por
isquemia
glomerular

Es posible que determinados factores raciales y genticos

contribuyan a que solo una proporcin pequea de
hipertensos esenciales desarrolle insuficiencia renal
Es bien conocido que la nefroesclerosis hipertensiva es
mucho mas frecuente en la raza negra
Un estudio revelo una intensa relacin entre la presencia de
ERCT secundaria a nefroesclerosis hipertensiva en individuos
no diabticos y algunos polimorfimos del gen MYH9 situado
en el cromosoma 22
que codifica la cadena pesada de una protena no muscular
a la miosina IIA
Tambin se ha descrito idntica asociacin a los citados
polimorfismos y a la presencia de glomeruloesclerosis
segmentaria y focal de origen idioptico o secundario a
infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana

Patogenia
Hialinosis de las arteriolas aferentes.
Remplazo de capa muscular en vaso.
Aumento de Presin
Isquemia Vascular
Lesin Glomerular
Isquemia Glomerular
Disminucin de Funcin Renal

Manifestaciones clnicas

Antecedentes familiares de HTA.

Sexo varn >55 aos.
Antecedentes de HTA de larga evolucin.
Hipertrofia ventriculo izquierdo.
Dao vascular aterosclerotico
-Raza
Negra
Ausencia de DM
Creatinina entre 1.3 y 2.0
Proteinuria <1.0g/24hrs
Dislipidemia e hiperuricemia

Tratamiento
Antihipertensivos (de preferencia 2)
Dieta
Ejercicio fsico
Meta 120-130/75-80 mmHg
Controlar dislipidemia (<75 LDL <175
Colesterol)
Antiagregacion plaquetaria.

Nefroesclerosis Maligna
Proceso caracterstico por una elevada
persistente de la presin arterial, asociado
a perdida rpida de la funcin renal.
En la histopatologa renal se comprueban dos
alteraciones caractersticas; necrosis fibrinode
de las arteriolas aferentes y endarteritis
proliferativa de las arterias interlobulillares,
con disminucin de su luz.

El diagnstico est intimamente ligado a los

hallazgos en el examen del fondo de ojo. Si se
detectan hemorragias y exudados se habla de
HTA acelerada, reservndose el trmino de HTA
maligna para la presencia de edema de papila

El pronstico depende del grado de funcin

renal en el momento
del diagnstico. Con una cifra de creatnina
srica < 2,0 mg/dL y un control aceptable de
la HTA, el proceso puede ser reversible tanto
histolgica como funcionalmente

El tratamiento debe ser instaurado con

urgencia e inicialmente puede ser necesario
el uso de agentes por va parenteral
(labetalol, nitroprusiato sdico

La reduccin de la presin arterial debe ser

lenta y paulatina en los primeros das, para
no acentuar el habitual descenso del
filtrado glomerular que sigue al control de
la HTA.

Nefropata isqumica y enfermedad

ateroembolica
La nefropata isqumica se define como
una estenosis critica y, por lo tanto,
hemodinmicamente significativa de la
arteria renal, que comporte un descenso
de la presin de perfusin renal por
debajo de los lmites de la
autorregulacin

Presupone coexistencia de HTA. y

deterioro de la funcin renal o prdida
de parnquima renal como consecuencia
de la HTA

Sin embargo, para que el deterioro de

la funcin renal como consecuencia de
la enfermedad vascular se produzca, es
necesario que se afecte
sigtficativamente la masa renal
funcional, ya sea por EAR bilateral o
por EAR en un rion nico.

isiopatologia

La HTA se desarrolla en
pacientes con
enfermedad
renovascular a partir de
una compleja
interaccin de seales,
que incluye la activacin
del sistema reninaangiotensina

La liberacin de renina
circulante depende de
una reduccin
sustancial de la presin
de perfusin renal

A pesar de que el rin

mantiene su fundn
gradas a un gran
despliegue de auto
regulacin, la reduccin
sostenida en la
perfusin renal lleva a
una perturbacin de la
funcin microvascular
dista! a la EAR

Presentacin clnica
Manifestaciones clnicas de la estenosis de la
arteria renal
posible identificar
dos grandes grupos
de manifestaciones,
las referidas a la
HTA y al mbito
cardiovascular y las
manifestaciones
renales:

Las manifestaciones
cardiovasculares
suelen ocurrir en el
contexto de HTA
maligna.

La manifestacin
clsica es el edema
pulmonar flash no
explicado por
enfermedad
coronaria o valvular,
especialmente si la
fraccin de eyeccin
venfricular es
normal

Manifestaciones renales

La isquemia renal puede

presentarse como
insufuciencia renal
aguda, con un
incremento de
creatinina srica dentro
de las 2 semanas
siguientes

Otras manifestaciones
renales son sutiles o
insidiosas, incluyendo la
insuficiencia renal
crnica (IRC) no
explicada, los rones
pequeos o la asimetra
en sus dimensiones.

La nefropata isqumica
es una cusa
importante de ERG e
IRCT, representando la
causa primaria de IRCT
en un 5-15 % de los
pacientes que inidan
dilisis cada ao.

aluacin clnica de la nefropata

La evaluacin clnica de nefropata incluye
determinacin de creatinina srica, anlisis
de orina, ecografa Doppler renal y evaluacin
de las dimensiones renales e ndice de
resistencia renal, as como arteriografa renal
selectiva en algunos pacientes para evaluar
el flujo sanguneo renal cortical y los patrones
arteriolares intrarteriales

Evaluacin clnica de la isquemia r

Las personas con EAR y perfusin, anmala
determinadas mediante medidas objetivas
debern considerarse como afectas de isquemia
renal. Existen diversos mtodos para estimar el
flujo sanguneo renal, evaluando el significado
hemodinmico de la E AR e identificando la
isquemia renal.

Tipo 1: rones normales (sin

nefropata).
Tipo 2: nefropata (dao
parenquimatoso).
Tipo A: sin isquemia renal (EAR
hemodinmicamente no
significativa).
Tipo B: con isquemia renal (EAR

DIAGNOSTICO
La principal razn para diagnosticar la nefropata
isqumica crnica debida a enfermedad renovascular
es la esperanza de que la correccion de la EAR
aterosclertica producir una mejora en el control de
la presin arterial, una disminucin en el nmero de
frmacos anthipertensivos a un retraso en la
progresin a IRCT.

Pruebas funcionales
Son tiles para
demostrar la activacin
del sistema reninaangiotensina secundaria
a la hipo perfusin renal

Entre ellas estn la

determinacin del perfil
renina-sodio, la
determinacin de la ARP
precaptopril y
poscaptopril y el
renograma con

se basan en
deterninaciones de
actividad de renina
plasmtica (ARP), entre
otras, sometidas
frecuentemente a
interferencias y, por lo
tanto, a imprecisiones.

uebas anatmicas y hemodinmicas

Pruebas invasivasPruebas no invasivas

tiene por objetivo confirmar el
diagnstico de EAR

identificar posibles arterias renales

dobles, accesorias o aberrantes

evaluar la extensin de la enfermedad

vascular intrarrenal e identificar otros
trastornos asociados en la aorta
abdominal y sus ramas. Contina siendo
la prueba de mayor valor diagnstico

Ecografa Doppler Como ventaja destaca que es

una buena tcnica de cribado y tambin un
instrumento til para seguir la progresin de las
lesiones.

Angiotomografa computarizada (angioTC) helicoidal Esta tcnica, junto con

angiorresonancia magntica, proporciona
imgenes muy sofisticadas, permitiendo la
reconstruccin vascular tridimensional y la
estimulacin de la unin renal individual

Angiorresonancia magntica (ango-RM). Ofrece

la ventaja de proporcionar imgenes de gran
calidad con tcnicas no invasivas, con elevada
sensibilidad y especificidad, pero est limitada
por la frecuente sobreestimacin del grado de
estenosis

atamiento medico
Los bloqueantes del sistema reninaangiotensina-aldosterona parecen mostrar
beneficios clnicos ms importantes en los
pacientes con algn grado de disfuncin renal.
Cabe sealar que la mayora de los pacientes
con EAR aterosclertica hemodinmicamente
importante toleran estos frmacos sin ninguna
dificultad.

Revascularizacin de la arteria renal

La revascularizacin de la EAR puede realizarse mediante
tratamiento quirrgico o ATP, mayoritariamente con
colocacin de stent. El tratamiento quirrgico puede
incluir bypass de arteria renal, endarterectoma o, en
ocasiones, reparacin mediante anastomosis a las arterias
heptica o esplnica

rmedad renal ateroembo

o embolia renal de cristales parte de una
entidad sistmica conocida como sndrome de
embolia del colesterol causada por la oclusin
de arterias de pequeo tamao por cristales de
colesterol que provienen de placas
aterosclerticas ulceradas de los grandes vasos
arteriales

La presentacin puede se espontanea o despus de la

realizacin de algn procedimiento arterial endovascular,
o tras la administracin de anticoagulantes y trombolitico
y una mayor supervivencia de los pacientes con
arteriosclerosis.

resentacin clnica
La presentacin clnica del signo
ateroembolica depende de la localizacin
de la fuente emboligena del sitio donde
impactan los cristales de colesterol

de la intensidad y la recurrencia de los

episodios de embolia y de la presencia
de enfermedades aterosclerticas
previa.

o de forma mas crnica como una

agudizacin de la enfermedad renal
previa, a menudo acompaada de
sntomas y signos inflamatorios
sistmicos.

Tratamiento
Hoy en da, el tratamiento de la ERA se basa en la prevencin del episodio
inicial , por lo que es fundamental un adecuado control de todos los factores
de riesgo cardiovascular clsicos

La reduccin de la exposicin innecesaria a los factores precipitantes

(anticoagulacin, tcnicas endovasculares o cirugas vasculares) desempea
tambin un papel importante en la prevencin de la ERA

El tratamiento de soporte consistir en un adecuado control de todos los

factores de riesgo cardiovascular, con el objetivo de realizar prevencin
secundaria y de la insuficiencia renaL

RIN Y
EMBARAZO
HTA durante la gestacin

 Durante el embarazo el rin presenta

cambios que se acentan con la
aparicin de HTA
Mejora de las condiciones sanitarias y
asistencia prenatal

Modificaciones anatmicas
y fisiolgicas durante el
embarazo

1cm long tamao

Clices y pelvis dilatadas
Cambios hormonales y compresin del
utero
Flujo plasmtico hasta un 80% (12)
Filtrado glomerular
40-60% d lo normal
Valores de acido urico 3,1 (35)
Sintesis eritropoyetina, renina, Vit D
Retencion progresiva de Na

HTA EN EL EMBARAZO
8-10 % de todas las gestantes
Importancia de su estudio: -tto actual
-HTA, enfermedad cardiovascular, renal
Incidencia aumentada los ltimos aos: -HTA escencial -OBESIDAD
-DM
Proteinuria IRA (casos graves)

Sistolica :
140
Diatolica:
se 90
considera
producida por
el embarazo a
partir de la
semana 20 en

- EDAD

 Los procesos HTA en el embarazo se clasifican en:

Preeclampsia
eclampsia

Datos histopatolgicos
tamao glomerular
Engrosamiento de clulas endoteliales
ENDIOTELIOSIS
luz capilar
GLOMERULAR
ATEROSIS ( arteriolas de placenta con
necrosis t fibrinoides

PREECLAMPSIA
Proceso hipertensivo especifico del
embarazo , 2-8% casos
A) Preclamsia que aparece en semanas de
termino
B) preclamsia precoz ( 34 semanas)
Cefalea
10-20%
casos S.
intensa
HELLP
Alt
Hemolisis
visuales
Enzimas
Vmitos
hepticas
Dolor
aumenta

ECLAMPSIA
DX: crisis convulsivas generalizadas
Cefalea
Diplopia
Dolor epigstrico
Presentarse sin sntomas : - coagulacin
intravascular
- ira
- ( grave)
hemorragia cerebral

HTA CRNICA
3% embarazos
Hta escencial
Mujeres obesas
mayores 35 aos

EL
CARACTERISTI
CO:

COMPLICACIONES MAS
FRECUENTES
Retardo crecimiento
fetal
Prematurida
Preeclampsia
NIVELESsobreaadida
PREVIOS
ALTOS
ELEVACION DE
LOS NIVELES
PROTEINURIA
EDEMAS

HTA GESTACIONAL
No se acompaa de proteinuria
Niveles de presin discretamente
elevados
36-37 SEMANAS SE
TTO HTA EN EL
PUEDE ADELANTAR
EMBARAZO
EL PARTO
1.PROTECCION
33-34 SE APLICA
DE LA MADRE
CORTICOIDES PARA
2.PREVENCION
MADURACION
DE LA
PULMONAR FETAL
MORBIMORTAL
(48 H )
IDAD DEL
SI PERSISTE HTA 8FETO
12H TTO
TTO DEPENDE

Utilizacin de frmacos
Mayor o igual
160-170 /
110 se usan
frmacos

TTO ANTICONVULSIVO

Sulfato de Mg
DI: bolo IV 4g al 15% solucin
inyectable , diluir 2ampollas y media en
100-200 de solucin salina en 15-20
minutos

TTO durante la lactancia

Embarazo en mujeres con

nefropata previa
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Aumento de riesgo de parto prematuro
Complicaciones maternas y fetales :
(crecimiento,peso,mortalidad)

Normotensas
Funcin renal normal
BUEN
PRONOSTICO
Creatinina mayor de 1,4mg/dl
Proteinuria mayor de 1g/24h

Es poco habitual la necesidad de una

biopsia renal durante la gestacin

HTA
DESPUES DE LA SEMANA # 32 NO
SE REALIZAN
NEFROPATA LPICA
CON RION
POLIQUISTICO
EMBARAZO
NORMAL
HTA ULTIMAS
SEMANAS

CLASE III Y IV
complicaciones mas
frecuentes
Son pacientes

Embarazo en mujeres en
dilisis periodicas
Existe disfuncin gonadal
de origen
hipofisiohipotalamico
Ciclos irregulares
Filtrado glomerular
15ml/min
5ml/min
Amenorrea
Ciclos anovulatorios
1.AUMENTO
DE LAS HORAS DE DILISIS
SEMANALES
2.AUMENTO DE DOSIS DE

Embarazo tras
trasplante renal
Complicaciones se
asocial a enfermedad
cardiovascular y DM

I.R.A OBSTETRICA
ABORTO SEPTICO
ECLAMPSIA
FETO MUERTO
RETENIDO
DESPRENDIMIENT
O PREMATURO DE
PLACENTA
ACOMPAADO DE :
ALTERACION

Microangiopatia trombotica
y sndrome urmico
hemoltico
La anemia hemoltica microangiopatica
reconoce un mecanismo extracorpuscular
y se caracteriza por la presencia de
hemates fragmentados

sndrome urmico
hemoltico asociado a
toxina shiga
Reservorios y vas de
transmisin
Toxina shiga y patogenia
Estrategias para impedir la
accin de la toxina
Tratamiento:

1) El reservorio
2) Control de faenamiento
3) Control de productos
4) Control de contaminacin de productos
5) Control de los lugares donde se
entregan alimentos
6) Educar poblacion

Trasplante renal
No existe contraindicacin para
trasplante renal en el suh
El trasplante esta indicado en el mcp
En los SUH asociados a alteracopnes de
los factores solubles de complemento el
riesgo de recurrencia ha sido alto

PURPURA
TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA