SHOCK EN

PEDIATRA
Alumno: Crdenas Christian
Paralelo 1
Dr. Ramiro Estrella

DEFINICIN DE SHOCK
El shock es un estado crtico que resulta de una
administracin inadecuada de O2 y nutrientes para
satisfacer el requerimiento metablico tisular. El shock
puede caracterizarse por una perfusin perifrica y de
rganos vitales inadecuada. La definicin de shock no
est asociada a la medicin de la presin arterial; el shock
puede producirse con una presin arterial sistlica normal,
alta o baja. En los nios, la mayora de las veces el shock
se caracteriza por un gasto cardaco bajo.
Sin embargo, en algunos tipos de shock (p. ej.: causado
por sepsis o anafilaxia), el gasto cardaco podra ser alto.
Todos los tipos de shock pueden afectar a la funcin de los
rganos vitales, como el cerebro (disminucin del nivel de
consciencia) y los riones (mala diuresis, filtrado ineficaz).

El shock puede ocurrir por:

Un volumen sanguneo o una capacidad de
transporte de oxgeno inadecuados (shock
hipovolmico, incluido shock hemorrgico)
Distribucin inadecuada del volumen y el flujo
sanguneo (shock distributivo)
Mala contractilidad cardaca (shock cardiognico)
Flujo sanguneo obstruido (shock obstructivo)

Fisiopatologa del shock

La funcin principal del sistema cardiopulmonar
es administrar O2 a los tejidos del cuerpo y
eliminar los derivados del metabolismo celular
(principalmente CO2).
Metabolismo anaerobio > acido lctico (limitado)
A menos que se restablezca la administracin de
O2, se producir insuficiencia o disfuncin
orgnicas.

Componentes de la administracin de oxgeno a los tejidos

Una administracin adecuada de O2 a los tejidos depende de:

Suficiente contenido de O2 en la sangre
Flujo sanguneo adecuado a los tejidos (gasto cardaco)
Distribucin apropiada del flujo sanguneo a los tejidos

El contenido de O2 de la sangre depende principalmente de la

concentracin de hemoglobina y del porcentaje de hemoglobina
saturada con O2 (Sa02).
Un flujo sanguneo adecuado a los tejidos depende del gasto
cardaco y de la resistencia vascular. El gasto cardaco (volumen de
sangre que el corazn bombea por minuto)
Gasto cardaco = Volumen sistlico x Frecuencia cardaca
La distribucin apropiada del flujo sanguneo va en funcin del
tamao de los vasos sanguneos que suministran a un rgano
especfico.

Mecanismos compensatorios
Conforme se produce el shock, los mecanismos
compensatorios
intentan
mantener
la
administracin de O2 a los rganos vitales. Entre
ellos se incluyen:

Taquicardia
Aumento de la resistencia vascular
sistmica (RVS) (vasoconstriccin)
Aumento de la intensidad de la
contraccin cardaca
(contractilidad)
Aumento del tono del msculo liso venoso

Efecto del shock en la presin arterial

La presin arterial es el producto del gasto cardaco
y la RVS. Conforme disminuye el gasto cardaco, la
presin arterial se mantiene siempre que la RVS
Porqu
es importante
la presin
arterial?
Resistencia
Presin
arterial
Presin arterial
Presin
aumente

La gravedad del shock

suele caracterizarse
efectos en la
vascular
sistlica
diastlica por sus diferencial
presin arterial sistlica. El shock se describe como compensado si
sistmica
los mecanismos
compensatorios
pueden mantener una
presin

Normal o
disminuye
arterial sistlica dentro del intervalo normal. Cuando los mecanismos

Normal

aumenta
compensatorios fallan y la presin arterial sistlica disminuye, el
shock se clasifica como hipotenso.
DEPENDEN
DEL TIPO
DE SHOCK
Si el gasto
cardaco
no es adecuado, la perfusin

tisular se ve afectada, incluso si la presin arterial

es normal. Se observarn signos de perfusin tisular
insuficiente, incluida acidosis lctica y disfuncin de
rganos vitales, aunque la presin arterial sea
normal.

Shock compensado
Signos comunes de shock resultado de los
mecanismos compensatorios cardiovasculares

Shock hipotenso
La progresin de los signos clnicos pueden ser indicativos de un
empeoramiento del estado del nio. Estos signos se desarrollarn
en un proceso continuo que abarca:

La disminucin de los pulsos perifricos y la prolongacin del

tiempo llenado capilar se producen en las primeras fases de la
progresin del shock. La taquicardia y la taquipnea progresivas
son indicadores del agravamiento. Los signos de alerta que se
producen en las ltimas fases incluyen prdida de los pulsos
perifricos y menor nivel de consciencia. La bradicardia y los
pulsos centrales dbiles en un nio con signos de shock alertan de
un paro cardaco inminente.

Identificacin del shock por tipo

El shock se puede clasificar en 4 tipos
bsicos:
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo

Shock hipovolmico
La prdida de volumen que puede iniciar el shock
hipovolmico puede deberse a:

Diarrea
Vmitos
Hemorragia (interna y externa)
Ingestin inadecuada de lquidos
Diuresis osmtica (por ej., DKA)
Prdidas al tercer espacio (salida de lquido hacia los tejidos)
Quemaduras extensas

El shock hipovolmico se caracteriza por un descenso

de la precarga que origina un menor volumen sistlico
y un gasto cardaco bajo. La taquicardia, el aumento
de la RVS y de la contractilidad cardaca son los
principales mecanismos compensatorios.

Shock distributivo
El shock distributivo se caracteriza por una
distribucin incorrecta del volumen
sanguneo con perfusin inadecuada de los
rganos y tejidos (especialmente el lecho
vascular esplcnico).
Las formas ms comunes de shock
distributivo son:
Shock sptico
Shock anafilctico
Shock neurognico (p. ej.: traumatismo
craneoenceflico, lesin medular)

La perfusin tisular se ve afectada por la mala

distribucin del flujo sanguneo. La perfusin de
algunos lechos tisulares (por ej., circulacin
esplcnica) puede ser insuficiente. En otros tejidos
(por ej., algunos msculos esquelticos y la piel), la
perfusin
puede
superar
las
necesidades
metablicas. Los tejidos hipxicos generan cido
lctico, provocando la acidosis metablica. En las
primeras fases del shock distributivo, el nio puede
presentar un descenso en la RVS y un aumento del
flujo sanguneo a la piel. Esto provoca que las
extremidades se calienten y que los pulsos
perifricos sean muy palpables ("shock caliente").
Conforme el
hipovolemia

shock distributivo progresa, la

o
la
disfuncin
miocrdica

Shock sptico
Forma ms comn de shock distributivo. Est
causado por organismos infecciosos o sus derivados
(p. ej.: endotoxina) que estimulan el sistema
inmunitario y desencadenan la liberacin o
activacin de mediadores inflamatorios.
El nio con shock sptico puede presentar otras
anomalas como son: fiebre/hipotermia, acidosis
metablica, alcalosis respiratoria, leucocitosis (alto
recuento de leucocitos), leucocitopenia (bajo
recuento de leucocitos) o desviacin hacia la
izquierda (aumento de cayados o leucocitos
inmaduros), activacin de mediadores inflamatorios.

Shock anafilctico
Respuesta alrgica multisistmica aguda causada
por una reaccin grave a un frmaco, vacuna,
alimento, toxina, planta, veneno u otro antgeno. La
reaccin
se
caracteriza
por
venodilatacin,
vasodilatacin
arterial,
aumento
de
la
permeabilidad capilar y vasoconstriccin pulmonar.
Puede darse segundos o minutos ms tarde de que
el nio sensibilizado quede
expuesto al alrgeno.

Shock neurognico
Tambin conocido como shock medular, es
resultado de una lesin cervical (cuello) o
del trax superior (por encima de la T6) que
interrumpe la inervacin del sistema
nervioso simptico a los vasos sanguneos y
el corazn.

Vasodilatacin incontrolada
No hay mecanismos

Shock cardiognico
Perfusin tisular inadecuada asociada a la
disfuncin miocrdica. Las causas comunes de
shock cardiognico incluyen:
Cardiopata congnita
Miocarditis (inflamacin del msculo cardaco)
Miocardiopata (anomala heredada o adquirida de la
funcin de bombeo)
Arritmias
Sepsis
Intoxicacin o toxicidad por frmacos
Lesin miocrdica (p. ej.: traumatismo)

 Los mecanismos compensadores que ayudaban

en otros tipos de shock, en el shock cardiognico
son perjudiciales
Resistencia vascular perifrica Aumento de la
frecuencia cardaca y la poscarga del ventrculo
izquierdo, con el consiguiente aumento de trabajo
para el ventrculo y mayor consumo miocrdico de
O2.
Cuando la funcin miocrdica se reduce, el estado
clnico del nio suele empeorar rpidamente

Shock obstructivo
En el shock obstructivo, el gasto cardaco se
ve afectado por una obstruccin fsica del
flujo sanguneo. Las causas del shock
obstructivo incluyen:
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Lesiones cardacas congnitas ductusdependientes
Embolia pulmonar masiva

 La
obstruccin
fsica
al
flujo
sanguneo
ocasiona
un
gasto
cardaco escaso, una perfusin tisular
inadecuada
y
un
aumento
compensatorio de la RVS.
Aunque su presentacin inicial es
muy similar al shock hipovolmico, lo
diferenciamos encontrando signos de
congestin
venosa
pulmonar
o
sistmica que no es propia de la
hipovolemia.
Mayor esfuerzo respiratorio que el S.

Taponamiento
cardaco

Neumotor
ax a
tensin

Lesiones
ductusdependientes
Las anomalas cardacas congnitas
ductus-dependientes se presentan en los
primeros das o primeras semanas de
vida. Las lesiones ductus-dependientes
incluyen:
Lesiones cardacas congnitas
cianticas (ductusdependientes para el
flujo sanguneo pulmonar)
Lesiones obstructivas del tracto de
salida del ventrculo izquierdo (ductusdependiente para el flujo sanguneo
sistmico)

Embolia
pulmonar
masiva

Manejo del Shock

Signos de alarma
Los signos de alarma que indican progresin
de shock compensado a hipotenso incluyen:
Taquicardia ms acusada
Pulsos perifricos dbiles o no palpables
Pulsos centrales dbiles
Acortamiento de la presin diferencial
Extremidades distales fras con llenado capilar
prolongado
Menor nivel de consciencia
Hipotensin (signo visible en ltimas fases de la

ASPECTOS BSICOS EN EL MANEJO DEL SHOCK

OPTIMIZACIN DEL CONTENIDO DE OXGENO DE LA

SANGRE
Administre una alta concentracin de O2 (use una
mascarilla de no reinhalacin para administrar O2 al 100%)
Use ventilacin mecnica invasiva o no invasiva para
mejorar la oxigenacin corrigiendo el desequilibro de
ventilacin/flujo sanguneo (V/Q) u otro trastorno respiratorio.
Si la concentracin de hemoglobina es baja, considere la
posibilidad de una transfusin de concentrado de globulos
rojos (PBRC)

MEJORA DEL VOLUMEN Y DISTRIBUCIN DEL GASTO

CARDACO

Depende del tipo de shock:

S. Hipovolmico administracin rpida de
lquidos cristaloides isotnicos
S. Distributivo restablecimiento rpido del
volumen intravascular para mejorar el llenado del
espacio vascular vasodilatado; se considera los
vasopresores para combatir el principal problema
de escasa RVS; agentes inotrpicos para mejorar
la contractilidad cardaca

S. Cardiognico ventilacin con presin positiva

invasiva o no invasiva para reducir el esfuerzo
respiratorio y mejorar la oxigenacin; infusin lenta
de lquido por va IV en una proporcin de 5 a 10
ml/kg de 10 a 20 minutos; agentes vasodilatadores
e inotrpicos se determinarn segn la necesidad
de mantener la presin arterial, restablecer la
perfusin tisular o minimizar los efectos adversos
de los inotrpicos en la demanda de O2 miocrdico.
Shock obstructivo identificar la causa y tratar
rapidamente mientras tanto Mantener la funcin
cardiovascular (p. ej.: con administracin de bolo
de lquidos y posibles agentes vasoactivos)

REDUCCIN DE LA DEMANDA DE
OXGENO
Los factores ms comunes que contribuyen
a aumentar la demanda de O2 son:
Mayor esfuerzo respiratorio
Dolor y ansiedad
Fiebre

CORRECCIN DE LAS ALTERACIONES

METABLICAS
Muchos estados que desencadenan el shock
podran complicarse por alteraciones metablicas
como:
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Acidosis metablica

Hipoglucemia
Si la glucemia es baja y el nio tiene sntomas mnimos y el
estado mental es normal, puede administrar glucosa por va
oral (p. ej.: zumo de naranja u otro lquido con glucosa).
Si la concentracin es muy baja o el nio est sintomtico, debe
administrar glucosa por va IV con una dosis de 0,5 a 1 g/kg. La
dextrosa por va IV suele administrarse como solucin
glucosada al 25% (2 a 4 ml/kg) o como solucin glucosada al
10% (5 a 10 ml/kg).
Administre una infusin continua de lquido con glucosa por va
IV para evitar la hipoglucemia recurrente.
No inyectar lquidos con dextrosa para la reanimacin con
volumen del shock de manera rutinaria. Puede causar
hipergiucemia, un aumento de la osmolalidad srica y diuresis
osmtica, que agravar an ms la hipovolemia y el shock.
Tambin puede desarrollarse un desequilibrio de electrolitos

Criterios de valoracin
teraputica
Los signos que indican una mejora clnica hacia un
estado hemodinmico normal son:
Frecuencia cardaca y presin arterial normales para el
grupo de edad
Pulsos normales
Tiempo de llenado capilar <2 segundos
Extremidades calientes
Estado mental normal
Diuresis >1 ml/kg por hora
Disminucin del lactato srico
Reduccin del dficit de base
Saturacin de oxgeno venoso central (SCVO2) >70%

MANEJO GENERAL DEL SHOCK

El manejo general del shock consiste en las siguientes
acciones :
Posicionamiento adecuado
Va area y ventilacin
Acceso vascular
Reaninnacin con lquidos
Monitorizacin
Reevaluacin frecuente
Pruebas de laboratorio
Terapia con medicacin
Consulta al subespecialista

Posicionamiento adecuado

Va area y ventilacin

Acceso vascular

En el S. hipotenso es ms difcil un acceso

perifrico

Reanimacin con lquidos

En caso de shock cardiognico debe inyectar un bolo de

lquidos ms pequeo de 5 a 10 ml/kg, durante un periodo
de 10 a 20 minutos.
Detenga la infusin si observa signos de edema pulmonar o
agravamiento de la perfusin tisular.

Uso de hemoderivados
Se recomiendan hemoderivados para compensar la
prdida de volumen traumtica si la perfusin del
nio es inadecuada a pesar de la administracin de
2 a 3 bolos de 20 ml/kg de cristaloides isotnicos.
En estas circunstancias, administre 10 ml/kg de
concentrados de glbulos rojos a la mayor brevedad
Las prioridades para el tipo de sangre o
hemoderivados usados en orden de preferencia son:
Sometida a pruebas cruzadas
Especfica por grupo
Grupo O negativo (O- preferido para sexo femenino y 0+ u
O - para masculino)

Monitorizacin
Evale la efectividad de la reanimacin
con lquidos y el tratamiento con
medicacin mediante monitorizacin
frecuente o continua de los siguientes
parmetros:

Reevaluacin frecuente

Sirve para planificar las siguientes intervenciones

Pruebas de laboratorio

Terapia con medicacin

El tratamiento con medicacin est indicado en los
tipos de shock que afectan a la contractilidad
miocrdica, la frecuencia cardaca y la resistencia
vascular. La seleccin de agentes se determina
segn el estado fisiolgico del nio.
Vasoactivos indicados cuando el shock persiste a
pesar de una reanimacin adecuada con volumen
para optimizar la precarga. Por ejemplo, un nio con
shock sptico que permanece hipotenso con signos
de vasodilatacin aun cuando se le han
administrado lquidos podra beneficiarse de un
vasoconstrictor.

Vasoactivos En nios con shock cardiognico, los

agentes vasoactivos deben usarse pronto, porque la
reanimacin con lquidos no es efectiva y puede
causar insuficiencia respiratoria. La mayora de
nios con shock cardiognico se benefician de un
vasodilatador (si la presin arterial es buena), para
reducir la RVS y aumentar el gasto cardaco y la
perfusin tisular.

Consultar con un
subespecialista
un mdico quiz no sepa cmo interpretar una
ecocardiografa o realizar una toracotoma o
pericardiocentesis.
Reconozca sus limitaciones y pida ayuda cuando
sea necesario.
Una vida est en juego!!!

Consideraciones especficas
de shock

Bibliografa
Soporte Vital Avanzado Peditrico.

American
Heart Association. American. American Academy Of Pediatrics