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TUBERCULOSIS PULMONAR

Andrs Rincn Betancur.


X Semestre
IMIG - Colombia

DESCRIPCIN GENERAL

Segunda causa de mortalidad, despus del sida, a nivel mundial,


causada por un agente infeccioso.

En el 2013, 9 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5


millones murieron por esta enfermedad.

Ms del 95% de las muertes por TB ocurrieron en pases de ingresos


bajos y medianos.

Causa principal de muerte en individuos infectados por el VIH/SIDA.

La tasa de mortalidad por TB disminuy un 45% entre 1990 y 2013.

World Health Organization (WHO) Tuberculosis Fact Sheet 2014 Oct.

DEFINICIONES

Tuberculosis primaria: Infeccin que se desarrolla al


contagiarse en forma primaria con el M. Tuberculosis,
involuciona a medida que la inmunidad se desarrolla.
Tuberculosis latente: Infeccin con M. Tuberculosis
manifestada por una respuesta inmune especfica en
ausencia de enfermedad radiolgica y clnica.
Tuberculosis postprimaria o reactivacin: Progresin de
TB latente a infeccin activa, enfermedad sintomtica.
Falla de tratamiento: Frotis de esputo o cultivo positivo a
los 5 meses o ms de tratamiento o una cepa de M.
Tuberculosis MDR en cualquier punto del tratamiento.

Cold Spring Harb Perspect Med 2015 Jan 20;5(6):a017814

Tuberculosis MDR: Resistencia a:

Isoniazida y,

Rifampicina.

Tuberculosis XDR: Resistencia a:

Isoniazida y,

Rifampicina y,

Cualquier fluoroquinolona y,

Al menos 1 de tres medicamentos de segunda lnea


inyectables

Amikacina.

Kanamicina.

Capreomicina.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006 Nov 3;55(43):1176

EPIDEMIOLOGA

Distribucin geogrfica.

22 pases son responsables por ms del 80% de la carga de enfermedad por TB a nivel mundial.
Brasil

China

Federacin Rusa

India

Repblica democrtica del Congo

Pakistn

Etiopa

Afganistn

Kenia

Bangladesh

Mozambique

Camboya

Nigeria

Indonesia

Sudfrica

Myanmar

Uganda

Filipinas

Repblica Unidad de Tanzania

Tailandia

Zimbabue

Vietnam
WHO Global Tuberculosis Report 2014

WHO Global Tuberculosis Report 2014

EPIDEMIOLOGA
Colombia

Incidencia: 33 por 100000 habitantes.

Prevalencia: 39 por 100000 habitantes.


Brasil (I:46 P: 47).

China

Federacin Rusa

India

Repblica democrtica del Congo

Pakistn

Etiopa

Afganistn

Kenia

Bangladesh

Mozambique

Camboya

Nigeria

Indonesia

Sudfrica (I: 860 P: 715)

Myanmar

Uganda

Filipinas

Repblica Unidad de Tanzania

Tailandia

Zimbabue

Vietnam

WHO Global Tuberculosis Report 2014

WHO Global Tuberculosis Report 201

Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica


Eventos 2014
DEPARTAMENTOS

N DE CASOS 2014

Caldas

35

Antioquia

484

Valle

306

Huila

88

Meta

87

Cundinamarca

80

Tolima

68

Total de eventos 2014: 2051 eventos TB.

FACTORES DE RIESGO
Pacientes en riesgo alto de desarrollar TB incluye aquellos que:
Han
a.
b.
c.
d.

sido recientemente infectados con M. Tuberculosis como:


Contacto cercano con individuo que posee Enf. Tuberculosa infecciosa.
Nios < 5 aos de edad con TST positivo.
Migrantes de zonas altamente endmicas.
Grupos con altas tasas de transmisin de TB: HIV+, adiccin con uso de jeringas, habitantes de
calle.
e. Trabajar o residir con personas en alto riesgo de padecer TB en instituciones como:
- Hospitales.
- Casas residenciales de pacientes con HIV.
- Refugios.
- Correccionales.
- Casas de cuidado.
Condiciones mdicas que debiliten el sistema inmune.
-. Infeccin por HIV.
-. Medicamentos inmunosupresores: corticoides o antagonistas de TNF alfa.
-. Diabetes.
-. Trasplantes.
-. CKD (severa).
CDC, Basic TB facts, 2012:Sep 1

Estudio de cohortes retrospectivo:


3824 contactos de 349 pacientes con TB pulmonar fueron evaluados:

55% de los contactos completaron el tamizaje para TB.


18% de los casos tuvieron frotis de esputo positivo y enfermedad cavitaria en la radiografa de trax.

Riesgo de infeccin por TB o enfermedad tuberculosa en contactos cercanos de pacientes con TB


pulmonar:

62% en contactos expuestos a pacientes con frotis de esputo positivo y enfermedad cavitaria en la
radiografa de trax.

33% en contactos expuestos a pacientes con frotis de esputo positivo pero enfermedad cavitaria negativa.
44% en contactos expuestos a pacientes con enfermedad cavitaria en la radiografa de trax pero con frotis
de esputo negativo.
37% en contactos expuestos a pacientes con frotis de esputo negativo y enfermedad cavitaria negativa.

JAMA 2002 Feb 27;287(8):991

Estudio de cohortes retrospectivo.

9,332 contactos de pacientes con TB pulmonar.

a.

51% de los contactos fueron tamizados para TB latente con IGRA o TST.

b.

TB latente definida como IGRA + o TST >10mm.

c.

Diagnstico de TB segn sntomas, radiografa, esputo, y cultivo. O respuesta


clnica al tratamiento.

Riesgo acumulativo a 5 aos de TB entre contactos con TB latente.


.

33,3% en contactos <5 aos.

19,1% en contactos entre 5 y 14 aos.

6.7% en contactos mayores >15 aos.

Am J Respir Crit Care Med 2014 Nov 1;190(9):1044

Uno de los factores ms importantes para desarrollar tuberculosis.


WHO estima:
- Durante el 2013, un tercio de la poblacin que vive con HIV fue infectada con TB.
- Pacientes con HIV tiene un riesgo de 26 a 31 veces ms alto de desarrollar
enfermedad tuberculosa que aquellos individuos sin HIV.

World Health Organization (WHO) Tuberculosis Fact Sheet 2014 Oct

Estudio de casos y controles.

6,229 pacientes con TB activa de nuevo inicio y 622,900 pacientes control base de
datos Taiwanesa que se evaluaron entre 1999 y 2011.

El uso pasado, reciente, actual y crnico.


a.

Uso pasado ([RR] 1.17, 95% CI 1.06-1.29)

b.

Uso reciente ([RR] 1.99, 95% CI 1.73-2.31)

c.

Uso actual ([RR] 2.76, 95% CI 2.44-3.11)

d.

Uso crnico ([RR] 1.58, 95% CI 1.43-1.75)


Int J Tuberc Lung Dis 2015 Aug;19(8):936

Estudio de cohortes prospectivo.


13,944 pacientes con artritis reumatoide activa.
10,712 pacientes fueron trataron con anti-TNF (etanercept en 3,913, infliximab en 3,295,
y adalimumab en 3,504).
3,232 pacientes fueron tratados con medicamentos antirreumticos modificadores de la
enfermedad tradicionales.
40 casos de TB se reportaron entre 2001 y 2008, en toda la cohorte de anti-TNF.

Ann Rheum Dis 2010 Mar;69(3):522

Revisin sistemtica

Revisin sistemtica de 13 estudios


observacionales que reportaron la
asociacin entre DM y TB activa en
1,786,212 pacientes incluyendo 17,698
casos de TB.

- Diabetes se asoci con un incremento


del riesgo de TB (RR 3.11, 95% CI 2.27- 4.26)
en el anlisis de 3 estudios de
cohorte
con 816,720 pacientes.

PLoS Med 2008 Jul 15;5(7):e152

PATGENO

Complejo Mycobacterium Tuberculosis Complex.

Genticamente relacionado al grupo de bacterias Gram+, no


mviles, no formadoras de esporas, anaerobias.

Miembros tienen una similitud de ms del 99%.

Patgenos humanos incluyen:

M. Tuberculosis. Causante de la gran mayora de la enfermedad en


humanos.

M. Africanum. Causa tuberculosis humana en frica tropical.

M. Bovis. Principalmente aislado del ganado, pero es el causante del


1% - 2% de enfermedad por TB.

Bacteria con forma levemente curva o en barra recta y tiene una


apariencia roja a la tincin de Ziel-Neelsen.
Bioessays 2009 Apr;31(4):378

TRANSMISIN

El patgeno es transmitido por individuos con TB


pulmonar.
a)

Pacientes infectados generan micro gotas infecciosas durante la tos.

b)

La infeccin ocurre cuando personas susceptibles inhalan estas micro gotas.

c)

Una exposicin prolongada y mltiples aerosoles.

d)

En ambientes abiertos el riesgo disminuye.

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed.; 2015

PATOGENIA

N Engl J Med 2012; 367:348-361July

HISTORIA Y EXAMEN FSICO

Motivo de consulta:

Tos.

Productiva o no productiva.

Dos productiva no explicada mayor a 2-3 semanas.

Hemoptisis.

Fiebre.

Prdida de apetito.

Prdida de peso.

Debilidad.

Sudoracin nocturna.

Malestar general.

Am J Respir Crit Care Med. 2000 Apr;161(4 Pt 1):1376

En nios
Anlisis de 87 nios con de TB en Mxico
entre 1994 y 2013.

Fiebre 94%.
Tos 77%.
Prdida de peso 55,2%.
Pueden presentar falla para crecer.

BMC Infect Dis 2014 Jul 19;14:401

HISTORIA Y EXAMEN FSICO

Historia Social:

Pregunte por factores de riesgo:

Vive con o est expuesto a personas con


TB activa.

Infeccin por VIH.

Diabetes Mellitus.

Silicosis.

Malignidades.

Habitante de calle.

Uso de antagonistas del TNF alfa u otra medicacin


inmunosupresora.

Malnutricin

Vive en un lugar sobrepoblado.

Pregunte acerca de inmunizacin con BCG.

Am J Respir Crit Care Med. 2000 Apr;161(4 Pt 1):1376

PARACLNICOS

Imagenologa: Radiografa de trax.

Pruebas sanguneas: Hemograma, Interferon Gamma Release Assay (IGRA), anticuerpos.

Especmenes / Esputo.

Tincin de Ziehl-Neelsen.

Cultivo.

Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT).

Pruebas adicionales

TST.

Urinarias: Test de Lipoarabinomanano (LAM). Deaminasa de adenosina (ADA).

IMAGENOLOGA

Tuberculosis: Diagnostic Imaging and Treatment Challenges. Wendy Walker

IMAGENOLOGA

Tuberculosis: Diagnostic Imaging and Treatment Challenges. Wendy Walker

IMAGENOLOGA

Tuberculosis: Diagnostic Imaging and Treatment Challenges. Wendy Walker

IMAGENOLOGA

CT de trax que demuestra enfermedad


apical del lbulo superior derecho, en
adicin a enfisema en ambos lbulos
superiores.
Cul
de
las
siguientes
condiciones mayor incrementa el riesgo del
paciente de adquirir tuberculosis?
A.
B.
C.
D.
E.

Diabetes Mellitus.
Enfermedad Renal Crnica.
Tratamiento con Prednisolona 20 mg/da.
Silicosis.
Infeccin por VIH.

Tuberculosis: Diagnostic Imaging and Treatment Challenges. Wendy Walker

IMAGENOLOGA

Tuberculosis: Diagnostic Imaging and Treatment Challenges. Wendy Walker

IMAGENOLOGA

CT coronal de paciente con TB que


demuestra gran lesin cavitaria en lbulo
superior derecho con mltiples ndulos y
cavitaciones pequeas. Despus de 2 meses
de tratamiento, cul de las siguientes
condiciones sugieren infeccin por MDR-TB?
A.
B.
C.
D.
E.

Ausencia de fiebre.
Ausencia de sudoracin nocturna.
Mejora de la tos.
Perdida continua de peso.
Radiografa de trax con mejoria

Tuberculosis: Diagnostic Imaging and Treatment Challenges. Wendy Walker

IMAGENOLOGA
Radiografa
de
trax
que
muestra
consolidacin en lbulo superior izquierdo,
subsecuentemente diagnosticado como TB. Si
un paciente desarrolla MDR con resistencia a
5 medicamentos, Cul de los siguientes no
contribuye a este desenlace?.
A. Tratamiento con menos de 4
medicamentos.
B. Adicin de medicamentos a un rgimen
fallido.
C. No diagnstico de MDR inicialmente.
D. Tratamiento en casa con terapia
observada directa.
E. Prevencin inapropiada previa con
isoniazida.

Tuberculosis: Diagnostic Imaging and Treatment Challenges. Wendy Walker

PRUEBAS SANGUNEAS

Hemograma

Leucocitosis.

Leucopenia.

Eosinofilia y monocitosis.

Anemia (En TB diseminada).

IGRA

Mide niveles de interfern liberado por las clulas


del husped.

No se afecta por la BCG.

QuantiFERON Gold/Gold in-Tube y T-SPOT.TB test.

MMWR Recomm Rep 2010 Jun 25;59(RR-5):1

ESPUTO

Serie de al menos 3 especmenes y no ms de 6.

Preferiblemente en das distintos.

Colectado y procesado en el mismo recipiente.

Pacientes que no producen esputo.

Inhalacin de solucin salina hipertnica

Aspiracin gstrica y Lavado bronco alveolar en algunos pacientes.

Am J Respir Crit Care Med. 2000 Apr;161(4 Pt 1):1376

Microscopa y cultivo

Microscopa para la identificacin de bacilos cido-alcohol resistentes.

El esputo es el espcimen ms comn (lavado bronquial, orina, fluido plaural, mdula, etc).

Sensibilidad entre el 50% y 80%.

Identifica adems del M. Tuberculosis otras especies.

Cultivo

Crecimiento puede tomar de 3 a 8 semanas en medio slido.

Crecimiento puede tomar de 1 a 3 semanas en medio lquido.

Se debe de realizar prueba de susceptibilidad

Al inicio de la terapia con factores de riesgo para TB-MDR (Tto previo, exposicin a fuente con riesgo
de microrganismos resistentes, prevalencia en la comunidad de organismos resistentes).

Pacientes con frotis de esputo positivo despus de 3 meses de tratamiento.

Pacientes que fallan en completar la terapia o que tuvieron una recada.

Health Technol Assess 2007 Jan;11(3):1


Am J Respir Crit Care Med. 2000 Apr;161(4 Pt 1):1376

Nucleic acid amplification tests (NAATs)

Test de DNA en tiempo real


automtico.

Deteccin de TB y
resistencia a la rifampicina
en menos de 2 horas.

TST

JAMA. 2013;309(9):938

TST

Am J Respir Crit Care Med. 2000 Apr;161(4 Pt 1):1376

TRATAMIENTO

Zumla A et al. N Engl J Med 2013;368:745-755

TRATAMIENTO

Zumla A et al. N Engl J Med 2013;368:745-755

MUCHAS GRACIAS