Quemaduras

Trmicas
DR. Jorge A. Barrios Flores
Medicina de Urgencias
Septiembre del 2015

Problemas de una
quemadura
Riesgo de muerte, por shock
Riesgo de toxemia, por exposicin a
sustancias
Prdida de la piel como barrera
Fatiga por la continua lucha para
recuperarse.

Historia
1950: Phillips y Cope
9% de quemaduras fatales hacen falla
renal.

Historia
Evans: solucin de electrolitos igual
al plasma
1953 Carl Moyer: Frmula de Brooke
Solucin no coloide: DAD 5% 2000cc
1.5cc x kg x SCT
Plasma: 0.5 cc/k/SCT

Generalidades

Clasificacin
Apariencia

Sensibilidad

Tiempo de
cura

Superficial

Seca, roja, blanquea

a la presin

Dolorosas

3-6 dias

Superficial de
espesor
parcial

Ampollas, hmeda,
roja, supura,
blanquea con la
presin

Dolorosas a
T y aire

7-21 dias

Profunda de
espesor
parcial

Ampollas, hmeda,
color variable, no
blanquea con la
presin

Solo sienten
presin

> 21 das

Espesor
completo

Blanca a negra,
seca, inelstica, no
blanquea con la
presin

Sienten
presin
profunda

Raro sin tto Qx

Cuarto grado

Fascia-msculo

Sienten
presin

Nunca sin tto

Qx

A quienes hospitalizar?

Quemaduras en reas especiales

Mayores del 10%
Quemaduras elctricas o qumicas
Quemaduras de tercer grado
Lesin por inhalacin
Patologa mdica importante o
trauma
American College of Surgeons Committee on Trauma. Guidelines for the
operations of burn units.
American College of Surgeons; 1999. p. 5562

Quemaduras criticas
Tercer grado: compromiso mayor del 10% de la
superficie corporal total (SCT).
Segundo grado: compromiso mayor del 30% de la
SCT.
Compromiso del tracto respiratorio (quemaduras por
inhalacin).
reas crticas como cara, cuello, manos, pies y perin.
Trauma asociado.
Quemaduras elctricas de alto voltaje.
Quemaduras menores en pacientes con
enfermedades significantes preexistentes.
American College of Surgeons Committee on Trauma. Guidelines for the
operations of burn units.
American College of Surgeons; 1999. p. 5562

Quemaduras
MODERADAS
Segundo grado, con el 15 al 30% de la Superficie
Corporal Total (SCT), sin compromiso de reas
crticas.
Tercer grado, con el 2 al 10% de la SCT.

LEVES
Segundo grado, con compromiso menor del 15%
de la SCT.
Tercer grado, con compromiso menor del 2% de
la SCT.
American College of Surgeons Committee on Trauma. Guidelines for the
operations of burn units.
American College of Surgeons; 1999. p. 5562

Porcentaje: regla de los 9

Wilderness Medicine, Emergency Care of the Burned

Victim. RobertaMannDavid M.Heimbach

Tabla de Berkow

Fisiopatologa

Respuesta sistmica a la
lesin
Cardiovascul
ar
Pulmonar
Endocrino
SNC

Cambios
tempranos
Shock

Cambios tardos

Hipoventilacin

Hiperventilacin

Catabolismo

Anabolismo

Agitacin

Obnubilacin

Oliguria

Diuresis

Estado
hiperdinmico

Urinario
Gastrointesti
nal
Piel

leo

Hipermotilidad

Hipoperfusin

Hiperperfusin

Inmunolgic

Estimulacin

Supresin

Fisiopatologa
Hipovolemia y formacin de edema
Mediadores inflamatorios
Histamina, prostaglandinas, Tx A2, Kininas
Serotonina, catecolaminas, radicales libres
Factor agregador de plaquetas, Angiotensina II
Vasopresina, Factor liberador de corticotropina

Fisiopatologa
Consecuencias hemodinmicas
Disfuncin miocrdica
Aumento de resistencia vascular
sistmica

Diagnstico

Sepsis?
Infeccin documentada por cultivo,
patologa o respuesta clnica a antibiticos
+ 3:
T >39C <36.5C
Taquicardia progresiva (>110/min)
Taquipnea progresiva (> 25/min)
Trombocitopenia 3 d post resucitacin
(<100.000)
Hiperglicemia, sin DM previa (>200)
Intolerancia a alimentacin enteral >24 hrs
American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns.
J Burn Care Res 2007;28:77690.

Manejo

Resucitacin

Resucitacin
Hipertnicas
Monafo: 25 mEq Na/L, para tener
diuresis 30cc/h
Warden: Hartmann + 50 mEq NaHCO3 x
8 horas. Luego, Hartmann para diuresis
30-50cc/h

Coloides?
Goodwin C, Dorethy J, Lam V, et al. Randomized
trial of efficacy of crystalloid and colloid
resuscitation on hemodynamic response and lung
water following thermal injury. Ann Surg
1983;197:5208.

Hartmann vs Albmina 2.5%

Albmina:

Mejor ndice cardiaco

Mejor diuresis
Menor requerimiento hdrico
Ms edema pulmonar

Coloides?
OMara MS. A prospective randomized evaluation of
intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid
resuscitation in burn patients. J Trauma 2005;58:10118.

Hartmann vs Hartmann + Plasma fresco

Coloides: menos requerimientos hdricos
Menos complicaciones

Albmina 5%, 0.3-0.5cc/k/SCT, 8-12 hrs post

lesin
Iniciar si LEV alcanzan 120-200% de lo
predicho

Joint Theater Trauma System clinical practice

guidelines for burn care: recommendations for
difficult fluid resuscitation in complicated burn care.

Trasfusiones: A quines?
Pacientes con Hb menor de 7 mg/dL
Estudio TRICC
Mortalidad intrahospitalaria
Porcentaje de complicaciones cardiacas
Incidencia de falla multiorgnica

Cada unidad trasfundida, aumenta el

riesgo de infeccin en 11%
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized
controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N
Engl J Med 1999;340:40917.

Catter de arteria pulmonar: A

quines?
Enfermedad pulmonar y cardiaca
previa
Lesin por inhalacin asociada
Trauma
Pacientes adultos mayores

Otras alternativas
SS hipertnica
Eco-doppler esofgico
Termodilucin invasiva
Plasmafresis

Escarotoma

Roberts: Clinical Procedures in Emergency

Medicine, 5th ed.

Complicaciones

Consecuencias de la
resucitacin
SINDROMES POR RESUCITACIN
EXCESIVA
Sndrome compartimental abdominal
Sndrome compartimental de extremidades no
quemadas
Edema cerebral
Neuropata ptica isqumica anterior
Edema pulmonar
Edema de la va area

En pacientes quemados:
Recibir ms del 25% del peso corporal
en lquidos de resucitacin,
predispone a la aparicin de
sndrome compartimental abdominal.

Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment

syndrome in burn patients. J Trauma 2000;49:38791

Sndrome compartimental
abdominal
En el paciente
severamente
quemado, es una
entidad comn,
rpidamente fatal y
pobremente
tratada.

Sndrome compartimental
abdominal
PIA sostenida > 20 mm Hg, asociada
a una disfuncin o falla orgnica
intrabdominal nueva.
Hipertensin intrabdominal: 36-70%
Sndrome compartimental abdominal: 120%
Mortalidad: 43-73%

Sndrome compartimental
abdominal
Recomendaciones para prcticas
futuras
SS hipertnica o coloides en casos

especiales
Monitoreo estrecho de la osmolaridad

Monitoreo intravesical de PIA contnuo

Gua de resucitacin y Dx temprano de HIA

Manejo prehospitalario
Via aerea + Respiracin
Circulacin
Analgesia
Traslado

Manejo hospitalario
Fase de resucitacin temprana ( 0
24 hs)
Indicaciones de intubacin

Acceso vascular

Manejo hospitalario
Fase de resucitacin temprana ( 0
24 hs)
Reanimacin con fluidos

Vasoactivos

Manejo hospitalario
Fase de resucitacin temprana ( 0
24 hs)
Metas

Manejo hospitalario
Fase de resucitacin tardia (segundas
24 hs)
Considerar coloides

Manejo hospitalario
Fase de postreanimacion ( 3 a 6 dia)
Liquidos

Metas posteranimacin

Manejo hospitalario
Fase de postreanimacion ( 3 a 6 dia)
Complicaciones pulmonares
Infeccin
Nutricin
Soporte trasnfucional
Manejo de heridas abiertas