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Historia

clinica
I. T . B

HISTORIA CLINICA
La historia clnica es el documento

mdico legal que contiene todos los


datos psicobiopatolgicos de un
paciente.
Es la narracin escrita, ordenada (clara,
precisa, detallada) de todos los datos
relativos a un enfermo (anteriores y
actuales, personales y familiares)

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA


Anamnesis
Examen fsico
Emitir diagnstico sindrmico
Plan de estudio
Plan teraputico
Diagnstico definitivo
Evolucin
Epicrisis

Anamnesis
Es la parte ms difcil de la historia clnica, el

lenguaje deber adaptarse al del paciente, a su


inteligencia y conocimientos.
Los datos obtenidos deben ser agrupados
siguiendo
un orden lgico; de forma tal que quien los lea sepa
de que quien se trata, cual es la causa o motivo de
su consulta, cuales son los componentes de su
enfermedad cuales son sus antecedentes cuales
son sus costumbres y/o hbitos, etc
Esto unido al examen fsico, permitir que sea
formulado un diagnstico sindrmico

PARTES DEL ANAMNESIS

Datos de filiacin e identificacin


Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes
Anamnesis sistmica

Datos de filiacin e
identificacin
Nombre y apellido
Grupo etnico
Edad
Sexo
Estado civil
Lugar de Residencia Actual
Anteriores Vivienda
Situacin socio-econmica
Ocupacin y Deportes

Motivo de consulta
Se debe interrogar al paciente sobre la
causa o motivo por el Cual concurre, se
preguntar:
Que le ocurre ?
Porqu viene ?
Cual es su molestia ? etc

Enfermedad actual
Es el ncleo del interrogatorio. Aqu se

indaga el origen, la evolucin


cronolgica y las caractersticas de todos
y cada uno de los sntomas y/o signos del
pacientes, de los tratamientos
efectuados, resultados de los
mismos,etc.

Antecedentes
Es una verdadera biografa mdica del

paciente
Deben interrogarse desde la niez todo
aquello que haga a la salud.
Desarrollo psico motror, indispensable
en pediatra Enfermedades padecidas,
etc.

Antecedentes
Patologicos
Se refiere a todas las enfermedades que

pueda haber padecido el paciente.


Al respecto el interrogatorio debe ser
efectuado en forma lgica, no tiene
sentido indagar a un paciente de 85 aos
que concurre por dolores articulares si
tuvo o no varicela en la infancia; hecho
que puede ser de mucha importancia en
caso de que sea un nio el que consulta.

Antecedentes heredo-familiares
Este item adquiere especial importancia

en el caso de patologas con una


importante carga hereditaria p. Ej:
diabetes, hipertensin arterial, algunas
anemia, etc.

Hbitos txicos
Alcoholismo
Tabaquismo
Ingesta de mate
Ingesta de medicamentos
Drogas ilcitas
Etc.
En todos los casos consignar tiempo de la

adiccin, cantidad o periodicidad


En caso de que la hubiera abandonado:
Tiempo transcurrido.

Examen fsico
Una vez finalizado el interrogatorio, en

la historia clnica deben ser registrados


los datos que se obtienen mediante las
maniobras semiolgica bsicas (los
SIGNOS) a saber
Inspeccin
Percusin
Palpacin y
Auscultacin

Examen fsico
Los primeron datos a anotar sern los

referidos a los Signos vitales (pulso,


respiracin Tensin arterial, etc) y al
Estado de conciencia (Lucidez,
orientacin en el tiempo y en el espacio,
etc.)

Diagnsticos
Una

vez finalizado el exmen fsico


tendremos que estar en Condiciones, en
primer lugar, de emitir un diagnstico
sindrmico debern consignarse los
estudios o exmenes solicitados y el
resultado de los mismos con el fin de
llegar a un Diagnstico Etiolgico y
Anatmico
para
concluir
en
el
diagnstico definitivo despus de haber
evaluado todos los posibles diagnsticos.

Evolucin
En la historia debern estar registrados

todos los datos referidos a los posibles


cambios de los sntomas y de los signos
en el transcurrir del da.

Alta
Una vez efectuado diagnstico y

tratamiento, el paciemte deber ser


dado de alta.

Epicrisis
Una vez registrada el alta del

paciente,en la historia clnica deber


colocarse un resumen referido
exclusivamente a la patologa actual y
con referencia a los antecedentes que
estn relacionados a la misma.
Constar tambin el tratamiento
efectuado y un resumen de los
resultados de los exmenes que resulten
relevantes Como as tambin la posterior
conducta a seguir.

Bibliografa
SEMIOLOGIA: Fidel Schaposnik
http://med.unne.edu.ar/catedras/medicinai/se

mioclas/h_clini1.pdf