DISLIPIDEMIAS

Hugo C. Arbail Huamn

Jefe de Servicio de
Endocrinologia

DISLIPIDEMIAS
Conjunto de enfermedades caracterizadas por
alteraciones del metabolismo de los lpidos:
Colesterol, esteres de colesterol, triglicridos,
fosfolpidos, Apolipoprotenas.

CLASIFICACION
DISLIPIDEMIAS
Clasificacin Fredrickson,
Levy, Lee.
Clasificacin Gentica.
Clasificacin Clnica.

LIPOPROTEINAS
COLESTEROL

Apolipoprotenas

TGC
Apolipopr.

Est. Colest.

Apolipoprotenas

FOSFOLIPIDOS

Representacin de la Estructura
de la Lipoprotena
FOSFOLIPIDO
COLESTEROL LIBRE
TRIGLICERIDO
ESTER DE COLESTEROL

Lipoprotenas de acuerdo a la
Densidad
QUILOMICRONES

0.95

Densidad (g/ml)

VLDL
1.006

IDL

1.02

LDL

1.06
1.10

QUILOMICRONES
REMANENTES

HDL2
HDL3

1.20
5

10

20

40

Dimetro (nm)

60

80

1000

EXOGENA RUTAS ENDOGENA

Colesterol Acidos
de la dieta biliares
+
Colesterol

LDL

HTG
L

Tejidos
Perifricos

Hgado

Intestino

Colesterol libre

Quilomicrn

Remanentes
de Quilomicrn

IDL

VLDL

LPL

LPL

AGL

AGL

HDL

Transporte de Lpidos

CLASIFICACION CLINICA
Hipercolesterolemia Aislada . Elevacin de

Colesterol Total y LDL-C.

Hiperlipemia Mixta: Elevacin de Colesterol
LDL-C y Trigliceridos (VLDL)
Hipertrigliceridemia Aislada: Elevacin de
Triglicridos (VLDL) y HDL C disminuido
En todas considerar niveles de HDL C si es
bajo, aumenta riesgo de enfermedad
cardiovascular.

DIAGNOSTICO
SOLICITAR
Friedewald

PERFIL CORONARIO ??

: Para hallar LDL

LDL - CT HDLc - TGC / 5
siempre y cuando trigliceridos sean
menores a 400 mg/dl
Sacar Colesterol NO HDL pues
equivale a las APO B CT - HDLc

CLINICA
NO

DAN SINTOMAS, LOS EVENTOS

SON FINALES: DCV, IMA
En casos de excesos severos,
familiares si hay signos como
xantelasmas, xantomas (colesterol)
y dolor abdominal, pancreatitis
(Trigliceridos)

ENFERMEDADES QUE CAUSAN

DISLIPIDEMIA SECUNDARIA

HIPERCOLESTEROLEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA
HIPOTIROIDISMO
DIABETES MELLITUS
SINDROME NEFROTICO
INSUFICIENCIA RENAL
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
ENF. DE ALMACENAMIENTO DE GLICOGENO
MIELOMATOSIS
ABUSO DE ALCOHOL
ANOREXIA NERVIOSA
DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO
LIPODISTROFIA
PORFIRIA AGUDA

Dislipidemias Secundarias
HIPERLIPEMIA ALCOHOLICA
Mayor secrecin de VLDL C y por lo tanto
hipertrigliceridemia. Aumento de VLDL C
quilomicrones remanentes.
ANTICONCEPTIVOS ORALES

Mayor secrecin de VLDL C con

hipertrigliceridemia. Aumenta las VLDL
quilomicrones remanentes.

Las alteraciones lipdicas se normalizan con el

tratamiento adecuado de la enfermedad de la que es
portadora la paciente.

Factores de riesgo para Enfermedad

Cardiovascular
Modificables
Tabaquismo
Hipertensin

arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Sedentarismo
Obesidad

No modificables
Edad
Hombres > 45
aos
Mujeres > 55 aos
Historia familiar de
enfermedad
coronaria
Gnero

Factor de riesgo Cardiovascular

Se identifica para:

Modificarlo y prevenir un evento cardiovascular

Si hay reduccin significativa el factor es

determinante y constituye un blanco para
intervencin

Si no se puede modificar pero su asociacin es

fuerte (ej. antecedentes familiares o edad) al
menos permite identificar grupos de alto riesgo
que pueden beneficiarse con un manejo ms
intensivo de otros FRCV.

Desarrollo de la placa Aterosclerotica

Estria grasa
Normal
Placa rica en lipidos
Foam cells
Capa Fibrosa

Trombo

Nucleo lipidico

Placa ateroesclerotica Vulnerable vs

Estable
Placa vulnerable
Lumen
Fibrous Cap

Lipid
Core

Cubierta fibrosa fina

Cel. Inflamatorias infiltradas:
Actividad proteolitica
Placa rica en lipidos
Placa estable

Lumen

Lipid
Core
Fibrous Cap

Cubierta fibrosa gruesa

Celula muscular lisa:
Mas matriz extracelular
Placa Lipidica pobre

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

Ateroesclerosis
Una Enfermedad
Multifactorial
EUA - 1984
Incidncia de DAC por
1000 pessoas

200
160

Factores de Riesgo
Tabaco
Colesterol elevada
Hipertensin arterial

120
80
60
0

Ninguno

1 factor 2 factores Todos los

3 factores

Fuente: Departamento de Salud de los Estados Unidos de Amrica.

Concepto de Riesgo
Cuando

se menciona:
Que un sujeto tiene un riesgo CV a
10 aos del 15%
Significa:
Que dicho sujeto tiene una
posibilidad del 15% de presentar en
los prximos 10 aos un episodio
CardioVascular.

Lower Cholesterol Levels Associated With

Lower CHD Risk
The Framingham Heart Study

CHD Incidence per 1000

150
125
100
75
50
25
0

204

205234

235264

265294

295

Serum Cholesterol (mg/100 mL)

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

UTILIDAD DE LA MEDICION DEL RIESGO

CORONARIO A PARTIR DE LA ECUACIN
DEL ESTUDIO DE FRAMINGHAM
El

uso del modelo de Framingham

para la prediccin de la enfermedad
coronaria es un mtodo til para
identificar a los pacientes de riesgo.
Se recomienda su uso mientras no se
disponga de un modelo genuino o
basado en poblaciones ms
representativas

Evaluacin
de Riesgo Global

Segn Tabla Framingham

Evento Isqumico
(morbi-mortalidad)

Estratificacin de Riesgo
Coronario Score de Framingham
Edad
Aos
Puntos
20-34
-7
35-39
-3
40-44
0
45-49
3
50-54
6
55-59
8
60-64
10
65-69
11
70-74
14
75-79
16

Colesterol
Total
(mg/dL)
<160
160-199
200-239
240-279
280

Edad (aos)
20-39
0
4
8
11
13

Tabaquismo
No fumador
Fumador

Presin Arterial Sistlica

No Tratada
<120
0
120-129
1
130-139
2
140-159
3
160
4

Tratada
0
3
4
5
6

0
9

40-49
0
3
6
8
10

50-59
0
2
4
5
7

0
7

0
4

HCL-C (mg/dL)
>60
50-59
40-49
<40

Puntos
-1
0
1
2

60-69 70-79
0
0
1
1
2
1
3
2
4
2
0
2

0
1

Puntaje = 17
Riesgo = 5%
Meta de LDL-C:
<160 mg/dL

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA.2001;285:2486

Riesgo de EC
Puntos Riesgo
a 10 aos
(%)
<9
<1
9
1
10
1
11
1
12
1
13
2
14
2
15
3
16
4
17
5
18
6
19
8
20
11
21
14
22
17
23
22
24
27
25
30

Clasificacin del riesgo: Alto Riesgo

Personas con
Enf.

coronaria establecida

Enf.

ateroesclertica no coronaria: EAP,

estenosis renal, carotdea, aneurisma
artico

Diabetes
DLP

(Riesgo global 20-25%)

genticas aterognicas

Riesgo

global > 20% a 10 aos

Alto
Riesgo

Clasificacin del riesgo: Muy Alto

Riesgo
Personas con

Enf. Vascular establecida

ms 1 o ms de lo sgte:

Mltiples FR mayor (Ej. Diabetes)

Severo y pobre control de FR (Ej. Tabaco)

Mltiples FR del Sindrome Metablico

Clasificacin del riesgo: Moderado

Personas con

> 2 factores de riesgo y

Riesgo global a 10 aos: 10 al 20%

(Moderadamente alto)

Riesgo global a 10 aos: < 10%

(Moderado)

Riesgo
Moderado

Clasificacin del riesgo: Bajo Riesgo

Personas con

Con 0 a 1 factor de riesgo

Riesgo global < 10% a 10 aos

Riesgo Latente

APLICACIN
Pacientes

con ateroesclerosis detectada

precozmente (Prevencin Secundaria).

Individuos

asintomticos con riesgos

elevados en forma individual por factores
emergentes (Prevencin Primaria)

Evolucin de las Guias ATP

ATP
1970s

Framingham
MRFIT
LRC-CPPT
Coronary

Drug Project

Helsinki

Heart Study

CLAS (angio)

ATP I

ATP II

ATP
III

1988

1993

2001

Ensayos

angiogrficos
(FATS,

POSCH,
SCOR,
STARS,
Ornish,
MARS)

Meta-Anlisis
(Holme,

Rossouw)

4S, WOSCOPS,

CARE, LIPID,
AFCAPS/TexCAP
S, VA-HIT, otros

ATP III 2004: Metas Teraputicas producto

de los Nuevos Estudios Clnicos
en diferentes Categoras de Riesgo
Categora de Riesgo
Muy Alto Riesgo

< 70 mg/dL

> 70 mg/dL

> 70 mg/dL

> 100 mg/dL

> 100 mg/dL

<130 mg/dL > 130 mg/dL

> 130 mg/dL

Alto Riesgo

Moderadamente Alto Riesgo

Iniciar
Iniciar CEV Terapia Farmacol

Meta LDL-C

Opc. <100 mg/dL

Moderado Riesgo

<130 mg/dL

> 130 mg/dL

Bajo Riesgo

<160 mg/dL

> 160 mg/dL

> 160 mg/dL

> 190 mg/dL

Cambios Teraputicos en el Estilo de Vida

en la Terapia para Reducir los Niveles de
Colesterol LDL

Principales Caractersticas

Dieta coherente con los Cambios Teraputicos en el Estilo de

Vida (TLC, Therapeutic Lifestyle Changes)
Menor ingestin de nutrientes que elevan los niveles de
colesterol (igual que la dieta previa de la Etapa II) (Step
II)
Grasas saturadas en <7% del total de caloras
Colesterol dietario en <200 mg por da
Opciones teraputicas para reducir los niveles de colesterol
LDL
Estanols/esteroles de plantas (2 g por da)
Fibra viscosa (soluble) (1025 g por da)
Reduccin de peso
Aumento de la actividad fsica

Relacin entre Eventos Coronarios y

LDL-C en Estudios con Estatinas
30
25

HPS-Pl

4S-PI
Prevencin
Secundaria

HPS-Rx
4S-Rx

20
% Con
15 GREACE-SC
Eventos Coronarios
10
5

GREACE-UC

LIPID-Rx

LIPID-PI
CARE-PI
AFCAPS-PI

CARE-Rx
AFCAPS-Rx

0
90

110

130

WOSCOPS-PI
Prevencin
Primaria

WOSCOPS-Rx
150

170

190

210

LDL-C Promedio al Seguimiento (mg/dL)

PI = Placebo; Rx = Tratamiento; SC = Cuidado estructurado; UC = Cuidados Usuales.
Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228. Downs JR et al. JAMA. 1998;279:16151622. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22. The LIPID Study
Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357. 4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275. Sacks
FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.

P
IT RO
VE
ID
EA
L

PR
O

SC
O
PS
LI
PI
D
AF
CA
PS
H
PS

W
O

CA
R

SP
ER
CA
S R
D
AS
CO
TLL
TN
A
T

4S

Reduccin del Riesgo Relativo %

Necesidad mdica no satisfecha: El riesgo CV residual

contina a pesar del tratamiento con estatinas

10
20

15
24

30
40
50
60
70
80
90
100

37

31

24

22

27
37

3
7

3
6

16

16

Los tratamientos
basados en la
reduccin de CLDL disminuyen
los riesgos de
EAC
El riesgo residual
comprende tanto
los factores de
riesgo
tradicionales
como la
modificacin de
los lpidos
principales

4S = Scandinavian simvastatina Survival Study; CARE = Cholesterol And Recurrent Events; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention
Study; LIPID= Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease; AFCAPS = Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study;
HPS = Heart Protection Study; PROSPER = Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk; CARDS = Collaborative Atorvastatin Diabetes Study;
ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid-Lowering Arm; TNT = Treating to New Targets; PROVE-IT = PRavastatin Or
atorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid lowering; CV = cardiovascular.
Adaptado de Chapman J. Eur Heart J. 2005;7(suppl F):F56F62.
[4S Study Group]. Lancet. 1994;344:13831389; Sacks FM y cols. N Engl J Med. 1996;335:10011009; Shepherd J y cols. N Engl J Med.
1995;333:13011307; The Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:13491357;
Downs JR y cols. JAMA. 1998;279:16151622; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;36:722; Shepherd J y cols. Lancet.
33 Sever PS y cols. Lancet. 2003;361:11491158; LaRosa JC y cols. N Engl J
2002;360:16231630; Colhoun HM y cols. Lancet. 2004;364:685696;
Med. 2005;352:14251435; Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:14951505; Pedersen TR y cols. JAMA. 2005;294:24373092.

1950s

Manejo de la aterosclerosis:
Los
primeros
50
aos
Inicio de la lipidologa

Datos epidemiolgicos disponibles sobre la enfermedad aterosclertica

1960s

Debate sobre la hiptesis de lpidos

Opciones de tratamiento existentes (fibratos, resinas, cido nicotnico) de
eficacia limitada y mal tolerados

1970s

Se identifica al receptor del C-LDL

Caracterizacin de HMG-CoA reductasa y desarrollo inicial de inhibidores

1980s

Se introducen las estatinas (lovastatina y simvastatina)

Los principales estudios de estatinas confirman la hiptesis de lpidos,

transforman la prctica mdica

C-LDL como objetivo primario del tratamiento

1990s

2000s Qu ms se puede hacer?

C-LDL= colesterol de lipoprotenas de baja densidad; HMG-CoA=hepatic hydroxymethyl glutaryl coenzyme A
Adaptado de Thompson GR y cols. Curr Opin Lipidol. 1999;10:521526; Mahley RW y cols. En: Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis
of Therapeutics.
11th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2006:933966; Shapiro DJ y cols. J Biol Chem. 1971;246:32103216; Goldstein JL
y cols. Proc Natl Acad Sci U S A. 1973;70:28042408; Brown MS y cols. Proc Natl Acad Sci U S A. 1974;71:788792; Endo A y cols. FEBS Lett.
1976;72:323326; Alberts AW y cols. Proc Natl Acad Sci U S A. 1980;77:39573961; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:24862497.

Lineamientos del ATP III

Terapia con Drogas

Terapia con Drogas

Inhibidores de
(Estatinas)

la

HMG

CoA

Reductasa

Reducir los niveles de C-LDL en 1855% y TG

en 730%
Elevar los valores de C-HDL en 515%
Principales efectos colaterales

Miopata
Aumento en las enzimas hepticas

Contraindicaciones
Absoluta: enfermedad heptica
Relativa: uso con ciertas drogas

Inhibidores de la HMG CoA Reductasa

(Estatinas)
Estatina
las Dosis
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina

Rango para
2080 mg
2040 mg
2080 mg
2080 mg
1080 mg
10 40 mg

Inhibidores de la HMG CoA Reductasa

(Estatinas) (continuacin)
Beneficios Teraputicos Demostrados
Reducen los eventos coronarios mayores
Reducen
la mortalidad por enfermedad
coronaria
Reducen los procedimientos coronarios (PTCAangioplasta
coronaria/CABG-bypass
coronario)
Reducen los accidentes cerebrovasculares
Reducen la mortalidad total

Terapia con Drogas

Secuestrantes de Acidos Biliares

Principales acciones

Efectos colaterales

Reducen los niveles de C-LDL en 1530%

Elevan los valores de C-HDL en 35%
Podran aumentar las concentraciones de los TG
Malestar gastrointestinal/estreimiento
Reducen la absorcin de otras drogas

Contraindicaciones

Disbetalipoproteinemia
Elevacin de los TG
mg/dL)

(especialmente

>400

Secuestrantes de Acidos
Biliares
Droga
Dosis
Colestiramina
Colestipol
Colesevelam

Rango de
416 g
520 g
2.63.8 g

Secuestrantes de Acidos
Biliares (continuacin)
Beneficios Teraputicos Demostrados
Reducen

los eventos coronarios mayores

Reducen la mortalidad por enfermedad
coronaria

Terapia con Drogas

Derivados del Acido Fbrico

Principales acciones
Reducen los niveles de C-LDL en 520% (con
valores normales de triglicridos)
Podran elevar los valores del C-LDL (con TG altos)
Reducen las concentraciones de los TG en 20
50%
Elevan los valores de C-HDL en 1020%
Efectos colaterales: dispepsia, clculos biliares,
miopata
Contraindicaciones: Enfermedad renal o hepatica
severa.

Derivados del Acido Fbrico

Droga
Gemfibrozil
da
Bezafibrato
Ciprofibrato
Fenofibrato

Dosis
600 mg dos veces por
400 mg /dia
100 mg / dia
160 mg/ dia

Derivados del Acido Fbrico

(continuacin)

Beneficios Teraputicos Demostrados

Reducen

la progresin de las lesiones

coronarias
Reducen los eventos coronarios mayores

Otros tratamientos
Adicin

de EZETIMIBE que es un
inhibidor de la absorcin de
colesterol.
Potencia la accin de Estatinas.
Le falta presentar estudios que
muestren que la baja de LDL va
parejo con disminucin de eventos
vasculares finales.