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Angine

L es angines sont des affections trs


frquentes
La crainte majeure est
linfection streptocoque btahmolytique du
groupe A, avec son risque, chez les sujets de moins
de 25 ans, de
complications poststreptococciques. Cependant, on
estime que seulement 20%des angines de ladulte et
entre 25 et
50%des angines de lenfant sont streptococciques.

Dnfinition
Les angines aigus sont gnralement
assimiles aux amygdalites aigus.
Certains auteurs,cependant,
regroupent sous le terme
danginelensemble des amygdalites
aigus et despharyngites aigus.
selon la dfinition classique langine
aigu est lamygdalite aigu.

Conduite tenir devant une


angine commune
rythmateuse
ou rythmatopultace

Tableau I. Caractres cliniques distinctifs entre les angines


aigus et les pharyngites aigus.

Angines aigus
Pharyngites
aigus
Fivre
leve (39-40 C)
modre (37,538,5 C)
Vomissements, cphales frquents
rares
Douleur pharynge intense (avec souvent otalgie rflexe)
modre
Rhinorrhe
non
souvent
Toux
non
souvent
Conjonctivite
non
parfois
Examen oropharyng anomalies limites

diffuses

aux amygdales

anomalies

Adnopathies douloureuses et limites au territoire


sousangulomaxillaire

peu sensibles et
diffuses

Angine bactrienne (et


singulirement streptocoque
btahmolytique du groupe A)
ou virale ?
La rponse probabiliste est
directement lie
lanalyse clinique

La diffusion des manifestations des


pharyngites, qui sont en fait trs
souvent des rhino-pharyngolaryngotrachites, est un argument en
faveur du contage viral de
lensemble de la muqueuse des voies
ariennes.

Quant aux angines, elles peuvent


tre bactriennes ou virales.
Classiquement, laspect
rythmatopultac est en faveur
dune tiologie bactrienne, et
laspect rythmateux en faveur
dune tiologie virale.

certaines angines rythmateuses


pouvant fort bien tre bactriennes (et voluer en
quelques heures et jusqu 48 heures en angine
rythmatopultace), et plus de la moiti des
angines rythmateuses et rythmatopultaces
sont virales. Lorsque lon voque une tiologie
bactrienne pour une angine, la plupart des
arguments probabilistes retenus concernent
linfection par streptocoque btahmolytique du
groupe A, les autres varits bactriennes en cause
tant beaucoup plus rares (streptocoques du groupe
C, Streptococcus pneumoniae, staphylocoque,
Haemophilus, mycoplasme).

Le diagnostic de nature
bactrienne ou virale
peut-il sappuyer sur des
examens
complmentaires ?

La numration formule sanguine


montre une franche
hyperleucocytose avec prdominance
de polynuclaires neutrophiles dans
les tiologies bactriennes.
Llvation de la protine C ractive
traduit la nature bactrienne de
laffection

Ces paramtres sont modifis trs prcocement


et
leurs rsultats peuvent tre obtenus en
quelques
heures.
Lanalyse bactriologique aprs culture dun
prlvement amygdalien par couvillonnage est
certainement lexamen le plus performant pour
affirmer ltiologie bactrienne. De plus, il est
possible de savoir si le streptocoque
btahmolytique
du groupe A est en cause ou non. Le gros
problme de cet examen est le dlai pour
obtenir les
rsultats, entre 24 48 heures.

Le dosage des antistreptolysines O,


antistreptokinases,
antistreptodornases, antihyaluronidases et
anti-DNAses est malheureusement trop
souvent
demand. En fait, ces anticorps
napparaissent que
3 semaines environ aprs un contage
streptococcique,
et leur prsence ne traduit par consquent
quun ancien contage.

Les tests rapides de dpistage de


linfection
streptococcique, raliss par le praticien
sur un
couvillonnage amygdalien, dont la
lecture est
immdiate, sont la fois trs sensibles
(entre 80 et
90 %) et spcifiques (97 %).

Tableau II. Avantages et inconvnients des examens de laboratoire dans les angines
rythmateuses
et rythmatopultaces.
Etiologie bactrienne
E tiologie virale
Remarques
NFS hyperleucocytose
pas dhyperleucocytose
Bon argument dorientation.
Rendu
rapide
CRP augmente
normale
Bon argument
dorientation.
Rendu
rapide
Culture bactriologique
du prlvement pharyng +

Examen de
rfrence
Dlai de 24 48
heures
ASLO Sans intrt
antrieur

Sans intrt

Traduit un contact
avec le

streptocoque

btahmolytique

du

groupe A
Tests de dpistage rapide
du streptocoque
+
90 %)
%)

Sensible (80Spcifique (97

Traitement des angines


rythmateuses et
rythmatopultaces

Buts de lantibiothrapie
Lantibiothrapie est ncessaire dans les angines
provoques par le streptocoque btahmolytique du
groupe A ou dautres germes bactriens. Elle ne
lest
pas dans les tiologies virales.
Les buts de lantibiothrapie dans les angines
steptococciques sont les suivants :
prvenir la survenue des complications
poststreptococciques. Ce souci primordial doit tre
pris en compte principalement au-dessous de lge
de 25 ans, le RAA ne survenant pas lge adulte ;

limiter la dissmination du
streptocoque ;
prvenir le risque de complications
locorgionales (phlegmon
priamygdalien,
adnophlegmon cervical) ;
acclrer la disparition des
symptmes.

Quels antibiotiques ?

Lantibiothrapie est antistreptococcique. Les


familles utilises sont les suivantes
les pnicillines V, orales ; les pnicillines G iv
les cphalosporines orales de premire
gnration ;
les aminopnicillines ;
les macrolides, mal-aims des ORL pour les
otites et les sinusites en raison dune efficacit
controverse sur Haemophilus influenzae,
trouvent
ici une indication de choix

Traitements
symptomatiques
Antipyrtiques et antalgiques :
aspirine,
paractamol.
Les traitements locaux sont souvent
employs

Diagnostic

rythmateuse
rythmatopultace
pseudo-membraneuse
ulcreuse
NFS +/CRP +/- prlvement bactriologique ?
- Place dfinir des tests
de dpistage rapide streptococcique
- Vaccination antidiphtrique ?
- Prlvement bactriologique
(diphtrie, streptocoque)
- NFS (MNI ? leucose ?)
- Srologie MNI
- Prlvement bactriologique
- NFS (leucose ?)
- Srologie syphylis

Conclusion
Les angines aigus reprsentent une
pathologie extrmement frquente
en pratique quotidienne, motivant un
nombre impressionnant de
consultations et de prescriptions
thrapeutiques.

Formes volutives des


angines
Complications infectieuses
Phlegmon priamygdalien

La fivre et la dysphagie sont intenses. Lexamen


retrouve un trpied caractristique :
limitation de louverture buccale ;
oedme de la luette ;
refoulement dune loge amygdalienne en
dedans, traduisant lexistence dune collection

suppure priamygdalienne.

La conduite tenir est dicte par la gravit


potentielle du phlegmon qui peut entraner une
rupture carotidienne par extension cervicale.
Lhospitalisation doit donc tre immdiate, afin
quun drainage chirurgical par voie endobuccale
soit
ralis, paralllement au traitement antibiotique
par
voie parentrale (qui doit tre efficace contre les
cocci Gram positif mais aussi contre les germes
anarobies).

Adnophlegmon cervical et cellulite cervicale


extensive

Elles correspondent la diffusion rgionale


(respectivement ganglionnaire et celluleuse),
voluant pour son propre compte, dune infection
dont le point de dpart peut tre amygdalien, mais
galement dentaire, et dans certains cas, pas
clairement retrouv. Quoi quil en soit, la gravit
des
tableaux cliniques est extrme, domine par
lintensit des signes cervicaux (torticolis, peau
cervicale tendue et rouge, parfois crpitation
neigeuse traduisant un emphysme sous-cutan
dans les cellulites cervicales extensives) et des
signes
gnraux.

Lhospitalisation est immdiate, afin quun


drainage chirurgical par voie cervicale soit ralis,
paralllement au traitement antibiotique par voie
parentrale (qui devra tre efficace contre les cocci
Gram positif mais aussi contre les germes
anarobies).

Angines rcidivantes
Des angines bactriennes rcidivantes doivent, sauf contreindication opratoire, tre traites par amygdalectomie

Il est donc trs important que


linterrogatoire rtrospectif retrouve bien des signes
dangine (et non de simple pharyngite), et que le
nombre dpisodes infectieux soit suffisant. Mme si
aucune dfinition prcise nexiste, on estime
raisonnable de parler dangines rcidivantes lorsque
plus de trois quatre angines par an sur 2 annes ou
plus conscutives sont observes.

Lamygdalectomie est galement


indique aprs traitement dun
phlegmon priamygdalien.

Mononuclose infectieuse

La prsentation est celle dune angine rythmatopultace


ou fausses membranes, avec une raction ganglionnaire
majeure et diffuse

Le diagnostic de mononuclose infectieuse peut


tre orient par quelques signes smiologiques
fins (ptchies du voile, discrte
hpatosplnomgalie) et des examens de
laboratoire (numration formule sanguine,
syndrome mononuclosique, ou son quivalent
reprsent par la prsence en grand nombre de
lymphocytes hyperbasophiles, augmentation
modre des transaminases).

Cependant, la certitude diagnostique ne peut venir que des


dosages srologiques. Actuellement, le MNI-test et la
raction de Paul-Bunnell-Davidsohn
Certains prconisent la
srologie de lEpstein-Barr virus qui est
recommandable en premire intention