NUTRICI

ON
ENTERAL

Susana Belda Rustarazo

FIR 3ao
HU San Cecilio

Decisin de
iniciar soporte
nutricional
especializado

Vs

debe ser considerada la primera

tcnica a utilizar en pacientes con
ingesta oral inadecuada,
reservando la NP para el fracaso o la
contraindicacin de la enteral

VENTAJAS DE LA
N.E.
Forma
ms fisiolgica de aporte de
nutrientes
Mayor sencillez
Complicaciones menos graves
Menor costo
Permite mayor autonoma al paciente
Preservacin de la integridad de la mucosa
intestinal
Efecto barrera de su propio sistema
inmunolgico evita la translocacin de bacterias y
endotoxinas a travs de la mucosa a los ganglios linfticos

EFECTOS SECUNDARIOS DEL

REPOSO INTESTINAL
Atrofia de la mucosa intestinal
Disminucin de la actividad enzimtica de las
clulas mucosas
Aumento de la translocacin bacteriana Y absorcin
de endotoxinas
Sobre-crecimiento bacteriano intraluminal
Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
Alteracin en la liberacin de hormonas
gastrointestinales
Retraso en la tolerancia al inicio de la nutricin
enteral

En todos pacientes que no pueden

satisfacer sus necesidades

nutricionales con la ingesta oral habitual,
pero que no

presentan
contraindicaciones para la utilizacin
de la va digestiva.

Contraindicaciones absolutas de la
NE
a.Obstruccin completa del intestino delgado
o grueso
b.leo paraltico. Riesgo de aspiracin y crecimiento
bacteriano.

c.Perforacin gastrointestinal.
d.Malabsorcin grave (incapacidad total para absorber
nutrientes a travs del tracto digestivo.

e.Vmitos incoercibles.
f.Hemorragia digestiva aguda grave activa.
g.Isquemia gastrointestinal
h.Durante el shock(sptico, hipovolmico o

Contraindicaciones relativas
En funcin de la situacin clnica del paciente, la gravedad
del proceso
y el fracaso previo de nutricin enteral:

a) Fstulas entricas de dbito alto.

b) Enteritis aguda grave por radiacin o bien por
infeccin.

c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave

activa (si previamente ha fracasado la nutricin
enteral y/o en caso de ciruga.

d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no

se puede administrar nutricin yeyunal /existe
intolerancia, o en caso de ciruga.)

Decisiones a tener en cuenta

en el soporte nutricional

Qu va
de
administra
-cin?

Qu
frmula
indicar?

Qu
dosis
pautar?

Cmo
administ
rar?

Vas de administracin
Bases para determinar la ruta de
acceso:
-Duracin de la terapia
-Riesgo de aspiracin
-Tolerancia del paciente

Patologa que requieren

acceso digestivo
postpilrico-yeyuno

Pacientes con elevado riesgo de

broncoaspiracin.
Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.
Nutricin nocturna.
Pacientes que precisan permanecer en decbito.
Alteracin de la motilidad gstrica con retraso del
vaciamiento

leo gstrico o problemas de vaciamiento

gstrico (quirrgico, desnutricin grave, enfermedad

ulcerosa pptica, trastornos metablicos, gastroparesia

diabtica, alteraciones motoras por infiltracin tumoral
estructural).

Fstulas altas

(gstricas o esofgicas).

SONDA
NASOGSTRICA
Es adecuada para la alimentacin enteral
a corto plazo (menos de 6-8 semanas)
en pacientes conscientes con
estmago funcional

Inconvenie
ntes

Venta
jas

Emplazamiento ms natural que el intestino;

(menor riesgo de infeccin)
La alimentacin intermitente se tolera mejor
en el estmago.

No largo plazo (ms de 6-8 semanas).

Es incmoda y antiesttica
Est contraindicada en riesgo de broncoaspiracin,
(sedados, comatosos, inconscientes).
Produce problemas de escaras y de erosin nasal

SONDA NASODUODENAL
Alimentacin enteral a corto plazo, en patologas que se
requiera pasar el ploro.

Inconvenie
ntes

Venta
jas

Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de

aspiracin, as como la incidencia de
desintubaciones involuntarias o voluntarias.
Permite la alimentacin en el post y
preoperatorio de ciruga gstrica.

No a largo plazo.
Incmoda y antiesttica
Ms difcil de colocar y mantener en el intestino (se
requiere lastre y fiador).

GASTROSTOMA Gastrostoma
endoscpica percutnea (PEG) o
gastrostoma quirrgica
Implantacin directamente en el estmago de una sonda de
silicona que se fija a este y que sale al exterior a travs de la
pared del mismo.
La PEG se implanta por
un procedimiento
relativamente sencillo
que slo requiere
anestesia local y
sedacin.
La intervencin dura
entre 15-30.

GASTROSTOMA Gastrostoma
endoscpica percutnea (PEG) o
gastrostoma quirrgica
Indicaciones
NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI
funcional
(trastornos de la deglucin secundarios a problemas
neurolgicos, CA cabeza y cuello y ORL).
Tambin puede ser til como descompresin gstrica.

Ventajas
- Mas cmoda y esttica para el paciente.

- Menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que SNG

- Menor riesgo de desintubacin involuntaria.
- Sencillez de manejo.

Inconvenientes
Contraindicada en
pacientes con:
Ascitis masiva,
Fstulas digestivas altas,
Dilisis peritoneal,
Obesidad mrbida
Trastornos de la
coagulacin.

Riesgo de aspiracin en
pacientes debilitados o con
reflujo gstrico.
La gastrostoma quirrgica
conlleva el riesgo derivado
del propia intervencin

YEYUNOSTOMIA: endoscpica
percutnea (PEJ) o implementacin
quirrgica de una sonda en el
yeyuno
Indicaciones
Alimentacin a largo plazo en
pacientes con alto riesgo de
aspiracin o con el tracto
gastrointestinal comprometido por
encima del yeyuno.
Tambin puede utilizarse para
alimentacin a corto plazo, tras ciruga
del tracto gastrointestinal.

YEYUNOSTOMIA:
Ventajas
Menor riesgo de aspiracin.
Mtodo cmodo, perfectamente tolerado y
estticamente adecuado.
La PEJ permite a la vez administrar alimentacin y
efectuar descompresin gstrica.

Inconvenientes

Contraindicada en pacientes
Mayor riesgo de
con:
obstruccin de la sonda,
Obstruccin intestinal completa
debido a su pequeo calibre.
Ascitis masiva,
El desalojo del catter
Fstulas digestivas altas,
quirrgico puede conducir a
Dilisis peritoneal,
peritonitis.
Obesidad mrbida

SONDAS
nasoenterales
Material: poliuretano
Calibre: Las sondas ms utilizadas para
adultos van de 8 a 14 FR.
Longitud: depende del tramo que
queramos alcanzar. La mayora miden
entre 100-120 cm y son aptas para
alcanzar el estmago y el duodeno.

PEG
s

Decisiones a tener en cuenta

en el soporte nutricional

Qu va
de
administr
a-cin?

Qu
frmula
indicar?

Qu
dosis
pautar?

Cmo
administ
rar?

CLASIFICACION
Frmula completa
Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios,
esenciales o no, que

pueden sustituir

totalmente la ingesta diaria de nutrientes

asegurando una nutricin adecuada del paciente.
Estas frmulas pueden administrarse por sonda o
tambin
va oral.
Suplementos
Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta
adecuada
que permita mantener un estado nutricional ptimo.
Pueden ser completos o no dependiendo de si aportan
todos los nutrientes.

CLASIFICACION
TAMAO MOLECULAR:
Polimricas ( nutrientes intactos
)
Oligomricas ( Nutrientes
predigeridos )
REPARTO
DE ( aminocidos
Elementales
MACRONUTRIENTES (% VCT):
libres)
Protenas> 20 % VCT:
hiperproteica
14-20 % VCT: normoproteica
< 10 % VCT: hipoproteica

CLASIFICACION
DENSIDAD CALRICA:
1 0.25 kcal / ml
isocalricas
< 0.75 kcal / ml
hipocalricas
> 1.25 kcal / ml
NUTRIENTES
ESPECFICOS :
hipercalricas
MCT
y Glutamina: frmulas oligomricas
(malabsorcin)
AG monoinsaturados: frmulas de diabetes
AG 3, micronutrientes antioxidantes, Arg, Gln,
Nucletidos: f. inmunomoduladoras.
AARR: f. hepticas

FRMULAS POLIMRICAS
Los nutrientes se encuentran en su forma completa y
requieren una digestin qumica antes de ser absorbidos.
En pacientes

con buena capacidad digestiva y

absortiva.

FRMULAS OLIGOMERICAS
Los nutrientes estn predigeridos para facilitar su
absorcin.
Cuando la capacidad digestiva y absortiva est
Deficiencia de sales biliares o secrecin
disminuda:

pancretica: post-ciruga, pancreopata crnica, ictercia

obstructiva, etc...

Sndromes malabsortivos con mala respuesta a

dietas polimricas.

Frmulas ESTNDAR:

frmula comodn, verstil, aplicable en diversas situacion

Isotnicas:300 mOsm/l
Densidad
Densidad calrica
calrica: 0.9-1.2
0.9-1.2 kcal
kcal // ml(
ml( de
de
inicio
inicio ).
).Normocalrica
Protena:
Protena: 35-45
35-45 g/1000
g/1000 kcal
kcal. 15-17%
15-17%
Normoproteica
CHO
CHO: maltodextrinas.
maltodextrinas. Sacarosa
Sacarosa en
en frmulas
frmulas
saborizadas(Oral
saborizadas(Oral ))

F. ESTNDAR con fibra:

Lpidos:
Lpidos: LCT MCT

NET prolongada y NE Domiciliaria.

Regulacin del trnsito intestinal: estreimiento
Tratamiento del a diarrea
Edad avanzada, Neurolgicos y encamados.
Alteracin de la flora intestinal por
antibiticos

Varn de 16 aos. Fractura nasal y de maxilar

superior e inferior por accidente de trfico
Sin antecedentes patolgicos de inters. Bien nutrido
Correccin quirrgica de fracturas maxilares y Colocacin
de cerclage
Postoperatorio: nutricin enteral
En principio es una nutricin artificial de

FORMULA

poca duracin

FRMULAS

ENERGTICAS (con/sin
Fibra)

Osmolaridad:
Osmolaridad: 400-700
400-700 mOsm/l
mOsm/l
Densidad
Densidad calrica:
calrica: 1.5-2

kcal /ml

Protena:
Protena: Alto
Alto valor
valor
biolgico(casena).
biolgico(casena).
HC:
HC: maltodextrinas.
maltodextrinas. 40-55%
40-55% VCT.
VCT.
Lpidos:
Lpidos: LCT
LCT MCT
MCT

Requerimientos elevados no cubiertos en

volmenes normales: QT/RT, grandes quemados.

Situaciones que requieren

volumen:

IR, IH, IC.

restriccin de

Varn de 21 aos afecto de

fibrosis qustica de RN.

-FEV1 58% con disminucin del 10% en el ltimo ao

-Tos productiva (Pseudomona aeruginosa)
-Refiere

anorexia y disnea con las comidas

que se han hecho insuficientes. Prdida de

7 kg en 2

meses
PAUTA ESTABLECIDA:
Dieta oral adaptada durante el da
Nutricin enteral por SNG

durante la noche (20-8h)

FORMULA

FRMULAS HIPERPROTEICAS
(con/sin Fibra)
Osmolaridad< 550 mOsm/l
Densidad calrica:

1-1.5 kcal /ml

Protena> 20% del VCT (50 -63 g/ 1000

kcal)
HC: maltodextrinas. Sacarosa en frmulas
saborizadas
Lpidos: LCT MCT

Aumento

de los requerimientos:

hipercatabolismo en paciente crtico (trauma,

sepsis), post-ciruga mayor, neoplasia, SIDA.

Prdidas

proteicas elevadas: quemados,

fstulas, enteritis, escaras de decbito.

Mujer de 62 aos (fumadora importante), EPOC y gonartritis

en rodillas, en tto con Ibuprofen y Aspirina

accidente de trfico con TCE y

politraumatismo: ingresa durante 3 meses en UCI.
- Sufre

Traqueostoma
- Present una

fstula traqueo-esofgica residual

- lceras de decbito importantes

-Prdida de ms del 10% de su peso desde el

accidente
- Sonda nasogstrica para alimentacin

FORMULA

DIETAS ESPECIALES

Pulmonar especfica.
Renal especfica.
Heptica especfica.
especfica para caquexia.
Inmunoestimuladora
especfica para pacientes peditricos.
especfica para pacientes diabticos.

FRMULAS

INSUFICIENCIA RENAL

Frmula Hipercalrica

Limitar el aporte de glcidos al 25-30% de la dieta.

Aumentar el aporte de AG poliinsaturados.
Dieta

hipoproteica

EN DIALISIS 1,4g/Kg/d

Fase inicial: 0,8-1 g/kg/d.

Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d.
Fase terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE)

Vigilar P, Na, K y Agua

Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) y
vit: B6, D y C
Corregir la acidosis metablica.
Aportes Fe slo si Ferritina ; Zn (50 mg/d) controversial.
Evitar de Al y Mg plasmticos.

INSUFICIENCIA
HEPATICA

FRMULAS

INSUFICIENCIA
PULMONAR

FRMULAS

Disminuir el aporte de glucosa a expensas de los lpidos

(Cociente G:L 1 50:50, 40:60).
Fijar el aporte de AA en 1-1,5 g/kg/d
Limitar el aporte calrico alrededor al 10-15 % superior
al GER
Utilizar emulsiones MCT/LCT.

Se deben recomendar el uso de frmulas estndar

para la mayora de los pacientes ajustndose
estrictamente a sus requerimientos energticos
cuidando especialmente
especialmente evitar la sobrecarga
calrica.

EVIDENCIA nivel B

FRMULAS

INMUNOMODULADORAS

Stress metablico severo (con elevados requerimientos

calricos y proteicos) en fase aguda: Ciruga mayor, Sepsis,
Politraumatismo, Grandes quemados

Hipercalrica e Hiperproteicas.
Arginina, glutamina.
Lpidos: AG-3 (conseguir ratio 6/3 < 5)
Fibra: presencia variable. Datos clnicos favorables a su
presencia (efecto trfico, SCFA)

Suplementacin en vitaminas y oligoelementos

antioxidantes.
Nucletidos: Incrementan la proliferacin y respuesta
linfocitaria.
No estudios demostrando su eficacia de forma
aislada.

FRMULAS

INMUNOMODULADORAS
Enriquecida en arginina,

nucletidos y w3

No ARGININA EN
SEPSIS GRAVE

(B) Sepsis moderada (APACHE <

15)*
(A) Politraumatismos
(B) SDRA
Enriquecida con Glutamina
Grado de recomendacin A
-Quemados
-Politraumatismos
Inicio precoz (24h) en paciente crtico.
Grado de recomendacin A

Decisiones a tener en cuenta

en el soporte nutricional

Qu va
de
administra
-cin?

Qu
frmula
indicar?

Qu
dosis
pautar?

Cmo
administ
rar?

Tipos de administracin
Est en funcin de:
La patologa del paciente
De su tolerancia
De la duracin prevista del tratamiento
De los medios disponibles.
La administracin intermitente se debe
utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con
tiempo de vaciado gstrico normal. Nunca cuando se
infunde en intestino delgado.
El mtodo continuo para infusin en intestino o
en pacientes graves, desnutridos y en periodos
prolongados de ayuno o NP

Tipos de administracin
Bolus (Jeringa)
Mtodo fcil para la nutricin en el domicilio
Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y
presionar el mbolo ( evitar administrar> 20ml/min)
Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.
Administrar nicamente en nutricin intragstrica
(infusin intermitente)
Comprobar el volumen de residuo gstrico (Si > 125-150 ml
esperar 1h antes de administrar una nueva toma o de reiniciar
la alimentacin.

Tipos de administracin
Goteo gravitatorio:
Permite tolerar mejor la administracin
(ms lento)
Permite infusin tanto intermitente como
continua.
La administracin de la frmula por goteo
continuo est indicada cuando los
procesos de digestin y absorcin
estn alterados, siendo por ello sondas
colocadas en duodeno y yeyuno.

Tipos de administracin
Bomba de infusin:
Permiten regular exactamente la
vel de infusin.
Principales aplicaciones:
Administracin duodenal o yeyunal.
Administracin de grandes volmenes.
Hiperosmolaridad de la frmula nutritiva.
Presencia de reflujo gastroesofgico.
Reducida superficie de absorcin

Requiere una menor supervisin, siendo ideales en

infusiones nocturnas

PAUTAS DE ADMINISTRACION
Se aconseja una administracin progresiva hasta asegurar la
correcta tolerancia del paciente. De modo orientativo:

Pacientes que han estado ingiriendo alimentos

hasta 24-48 h antes de iniciar la dieta:
Primeras 24 horas Administrar el 50% del volumen total,
repartido en 5-6 tomas por gravedad lenta.
24-48 horas Si la tolerancia es buena, administrar el 75%
del volumen total en el mismo nmero de tomas.
> de 48 horas Administrar el volumen total.
Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4
(coincidiendo con las horas de las comidas habituales) si el
paciente contina con buena tolerancia.

PAUTAS DE ADMINISTRACION

Pacientes con perodo de ayuno prolongado,

desnutridos y geritricos:
Primeras 24 horas Administrar el 50% del volumen total
a flujo continuo, por gravedad o mediante bomba.
24-48 horas Administrar el 75% del volumen total con el
mismo sistema.
> de 48 horas Administrar el volumen total.
Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si
el paciente presenta buena tolerancia.

Concluyen
do...

la nica indicacin
de la NPT es la
contraindicacin
de la NE.

Problemas de
vaciamiento
gstrico
Procesos
pancreticos
Fstulas altas

TIPO DE FORMULA