ALTO RIESGO

OBSTETRICO

RIESGO
:

FACTOR DE
RIESGO

Es la probabilidad que
tiene un individuo o
grupo de sufrir un dao
en su salud.

Es toda caracterstica
asociada a una
probabilidad mayor de
sufrir un dao

CLASIFICACIN DEL
RIESGO OBSTTRICO

Riesgo medio 1

Riesgo medio 1

Riesgo alto o 2:
Anemia grave. Hb < 9 g/dl o hematocrito<
25%
Cardiopata 2: limitacin ligera de su actividad
fsica.
Ciruga uterina previa.
Diabetes gestacional.
Embarazo gemelar o mltiple.
Embarazo prolongado: ms de 42 semanas de
gestacin.

Riesgo alto o 2:
Embarazo prolongado: ms de 42 semanas
de gestacin.
Enfermedades endocrinolgicas.
Hemorragia en el segundo y /o en el tercer
trimestre.
Hidramnios u oligoamnios.
Historia obsttrica desfavorable: dos o ms
abortos, uno o ms prematuros, partos
distcicos, deficiencia mental o sensorial de
probable origen obsttrico.

Riesgo alto o 2:
Infeccin materna: virus de la hepatitis B o
C, toxoplasmosis, pielonefritis, rubeola,
sfilis, HIV, estreptococo B.
Obesidad mrbida (IMC >40).
Preeclampsia leve (TAD

90 mmHg y/o

TAS 140 mmHg)

Sospecha de malformacin fetal.

Presentacin viciosa constatada tras la
semana 38 de gestacin.

Riesgo muy alto

o Amenaza
3:
de parto prematuro (antes de la semana
37).
Cardiopatas 3 o 4: supone una importante limitacin
de su actividad fsica o sta provoca su
descompensacin.
Diabetes mellitus previa a la gestacin.
Consumo de txicos (alcohol, drogas)
Incompetencia cervical.
Isoinmunizacin: Coombs indirecto positivo en
paciente Rh negativo.

Riesgo muy alto

oMuerte
3: perinatal recurrente.
Placenta previa.
Preeclampsia grave (TAD 110 mmHg y/o TAS
160 mmHg)
Patologa asociada grave.
Retraso del crecimiento intrauterino.
Rotura prematura de membranas.
Positividad al VIH. SIDA y complejos asociados.
La presencia de un factor de riesgo implica la
inclusin de la gestante en el grupo
correspondiente.

Factores biolgicos
de riesgo
.. Hipertensin arterial.
.. Nefropatas.
.. Dos o ms cesreas.
.. Diabetes mellitus.
.. Otra enfermedad crnica
y/o sistmica grave.
.. Cinco o ms embarazos.
.. Cardiopata.
.. Dos o ms abortos.
.. Edad de 35 ms aos.

Factores sociales
de riesgo:
~ Pobreza.
~ Embarazo no deseado.
~ Madre con
analfabetismo o con
primaria incompleta.
~ Factores culturales.

Qu conducta mdica debe seguirse

en caso de un embarazo de alto
riesgo?
Consulta mensual 6primeros meses; C/15 das
7 y 8 mes; C/7das 9 mes
En c/c realizar: medicin de PA, FU, peso,
aplicar toxoide tetnico, prescribir hierro y
cido flico de forma profilctica
Solicitar exmenes: biometra hemtica,
grupo y Rh, examen general de orina,
glucemia basal y VDRL (VIH si hay factor de
riesgo)
Referir para atencin especializada de
acuerdo a las complicaciones y los factores de
riesgo presentes en cada caso en particular

Monitoreo fetal electrnico

Es la monitorizacin continua de la frecuencia
cardiaca fetal obtenidos por cardiotocmetros
fetales concomitantemente con las
actividades
uterinas con representacin grafica del 100 %
de la actividad cardiaca.

EVALUACIN DEL BIENESTAR FETAL

Es el conjunto de procedimientos y
tcnicas, tanto clnicas como
bioqumicos, bioelectrnicas, ecogrficos
y del medio interno, que se utilizan para
evaluar la salud fetal durante el
embarazo y el parto

Manejo del monitor fetal

VENTAJAS - DESVENTAJAS
Tiene mayor valor
Identifica
condiciones fetales predictivo a partir
de las 32 sem
que pueden
predisponer al feto aPueden alterarse
una mala tolerancia por el uso de
frmacos como
al trabajo de parto
nrcoticos,
Identifica
vasopresores,
vasodilatadores,
precozmente la
hipoxia durante el bloqueadores y
agonistas Btrabajo de parto
adrenrgicos

REPRESENTACIN
GRFICA

TIPOS DE VARIABILIDAD

INTERPRETACIN
TEST
NO ESTRESANTE

PRUEBA REACTIVA: BUEN ESTADO FETAL

* 2 ms aceleraciones de 15 lpm x 15 de la FCF en
20 min
* Movimientos fetales no son requisito
* Predice el bienestar fetal por lapso de 1 sem
PRUEBA NO REACTIVA: COMPROMISO FETAL?
* < 3MF en 20 min
* Ninguna aceleracin de la FCF en 20 min ( 40 min ya
que se
repite la prueba 2 veces en estos casos)
* Si luego de 40 min persiste no reactivo, se har el
test estresante.
PRUEBA INSATISFACTORIA:

* <3 MF en 20 min con FCF variable

Prolongar la prueba otros 20 con estimulacin hasta que
se defina como reactiva o no.

INTERPRETACIN
TEST
ESTRESANTE
Para la interpretacin correcta
se debe lograr un:
Trazado con >= 3 contracciones
uterinas de 40 en 10 c/s
oxitocina

Monitoreo Electrnico Fetal

Tipos de Monitoreo Fetal

Test No Estresante:
(TNS)

Consiste en la monitorizacin contnua de la FCF mediante un Cardiotocografo en

condiciones de reposo materno, sin actividad uterina regular.

Test No Estresante:
(TNS)

Conducta a tomar segn resultado

del NST
Normal

Valorar NST
peridicamente

Patolgico

Madurez
Pulmonar

ECO - DOPPLER

NST

Interrumpir
Embarazo

P. B. E.

NO R

NST

Repetir en
24 hs.

ECOGRAFA
Mov. Corporales
Mov. Respiratorios
Cantidad de L. A.

No R

Tono y Actitud

P. T. C.

(+)
Repetir
c/57 das

(-)

10 - 8

Salud Fetal

Alerta

Valorar con NST

peridicamente

Interrumpir
Embarazo

42

EVALUAR
MADUREZ
PULMONAR

Test Estresante: (TS o

PTC)

Tipos de Test Stressante

Requisitos y Tcnica

Dieta glcida y reposo previos, ropa cmoda.

Fetos > 36 semanas
TNS basal por 20 min ( L de B., Reactividad , Contracciones
espontneas y DIPs de riesgo).
TNS Normal o Dudoso: procede TS
TNS Patolgico: manejar segn corresponda.
Iniciar en forma gradual cada 10-15 minutos. No exceder 30
mU/min
Registrar Mnimo 30min. o 10 contracciones, lograda la respuesta
til.

Contraindicaciones del TS
Por ser una Prueba que fuerza la aparicin de Contracciones

C. RELATIVAS: aquellas que

implican parto vigilado:

Cesareada anterior 1 v
RPM
Oligoamnios leve/moder
Polihidramnios
Embarazo mltiple
Primigesta Podlico

C. ABSOLUTAS: Aquellas
que impiden parto
vaginal:

Cesareada anterior 2 v
Cesrea corporal previa
HTT: Placenta Previa
Amenaza de P. Pretrm.
Incompetencia Cervical
SFA ya diagnsticado

Test No Estresante:
(TNS)

TS: InformeFinal
Respuesta Uterina a la Oxitocina:
Util o satisfactoria: 3-5 CU/10 min., Duracin 6090, por un mnimo de 30 min.
Insuficiente o no satisfactoria: no til.
Nula: No respuesta a 30 mU/min.Utero no sensible

Resultado del T.S:

Reserva Placentaria
Reactividad cardaca.

Resultado del Test Stressante

NEGATIVO: No hay desaceleraciones. Descarta Insuficiencia Placentaria

POSITIVO: I.P con desaceleraciones en > 50% de las contracciones
uterinas.Si se obtienen desaceleraciones tardas repetitivas con menos de 3
CU en 10 min., se suspende la infusin y se considera positiva.
SOSPECHOSO o DUDOSO: DIP II en < 50% de las C.U. DIP III repetidas. No
concluyente, posible funcin placentaria lmite.
PRUEBA CON HIPERESTIMULACIN : presencia de desaceleraciones tardas
con ms de 3 CU en 10 minutos y/o mayores de 90 segundos de duracin. La
prueba debe ser repetida al da siguiente. Si no se registran desaceleraciones
la prueba es considerada negativa.
PRUEBA INSATISFACTORIA : cuando el registro es inadecuado para su
interpretacin, o cuando no se logran tres contracciones en 10 minutos
habiendo superado las 30 mU/minuto de oxitocina.
REACTIVO: Descarta Hipoxia actual
NO REACTIVO: Probable Hipoxia actual, descartar otras causas.

MONITOREO FETAL
ELECTRNICO

Desaceleraciones Transitorias o
DIP

LNEA DE BASE
Es la FCF promedio presente en la mayor
parte del trazado.
Regulada por el S.N.C.
Valor Normal: 110 - 160 lpm. (*)
AUMENTA: Anemia, T y F.C. o P.A.
materna, prematuro, Distress fetal
DISMINUYE: sueo fetal, sufrimiento fetal

VARIABILIDAD
Es la variacin de los LCF que describe un trazo
ondulante en la L.B.
Indica adecuada Homeostasis fetal
Rango o amplitud normal: 06 -25 lpm
Oscilaciones: 3-6 ciclos/min
AUMENTA: compensacin a breve stress
DISMINUYE: sueo fetal, hipoxia fetal, sufrimiento
fetal.

Variabilidad
Variabilidad
Ausente
Mnima
Moderada
Acentuada

valor
indetectable
5 bpm
6 25 bpm
> 25 bpm

ACELERACIONES Y REACTIVIDAD
Es la elevacin temporal de la L.B. de la FCF
(>15 lpm y >15 seg.).
Indica Reactividad Cardaca fetal
Normal: > 3 acel/ 20 min.
DISMINUYE con: sueo fetal, sedantes,
hipoglicemia. Es signo precoz de Hipoxia

Aceleraciones y
Reactividad
Las aceleraciones indican REACTIVIDAD CARDACA FETAL
CRITERIOS: presencia de :
> 2 aceleraciones en 10 minutos ,
> 3 aceleraciones en 20 minutos ,
> 6 aceleraciones por cada 10 movimientos ,
Una aceleracin > 3 min. luego de una estimulacin
externa (manual, EVA)

Significado: Integridad del Sistema Nervioso Central y del

Sistema Cardiovascular.

ACELERACIONES Patrn Reactivo

Amplitud: 15 o ms latidos/min.

Duracin: 15 o ms seg.

Frecuencia: 2 o ms en 10 min.,
acompaadas de movimientos fetales

F.C.F.B.: entre 120 y 160 latidos/min.

Variabilidad: de 6 a 25 latidos/min.

ACELERACIONES Patrn No Reactivo

Ausentes

< Amplitud

< Duracin

< Frecuencia

Que las requeridas para la calificacin de REACTIVO

DESACELERACIONES
Son cadas temporales de la L.B. de la FCF (> 25 lpm
y
>15 seg.)
Algunos son patolgicos (*), indican hipoxia fetal
transitoria
Tipos y Etiologa:
- Precoz o DIP I
-----> Reflejo Vagal
- Tarda o DIP II * -----> Insuficiencia Placentaria
- Variable o DIP III * -----> Compresin de vasos
funiculares

DESACELERACIONES TRANSITORIAS o
DIPS

DIPS I

TRAZADO

CAUSA

SIGNIFICADO

Imagen en espejo de la contraccin

Compresin Ceflica

Reflejo Vagal

No se asocia con sufrimiento fetal

OTRAS
CARACTERSTICAS

Repetitivos
Desaparece con la atropina

DIP I

DESACELERACIONES TRANSITORIAS O
DIPS

DIPS II

TRAZADO

CAUSA

SIGNIFICADO

> 20 segundos

Hipoxia Fetal
Se asocia con sufrimiento fetal

OTRAS
CARACTERSTICAS

Disminuye con administracin de

Atropina, pero no desaparece

DIP II

DESACELERACIONES TRANSITORIAS O
DIPS
DIPS III o Variable

TRAZADO

CAUSA
SIGNIFICADO

Precedidos o seguidos de aceleraciones

variables de hombros
Oclusin del cordn
umbilical

Cardio deceleracin
refleja vagal

Se asocia con hipoxia cuando:

Desaparecen aceleraciones
variables de hombros

OTRAS
CARACTERSTICAS

Aparecen aceleraciones de
rebote signo ominoso

La porcin ascendente de la deceleracin

tiende a la horizontalizacin

La administracin de Atropina disminuye el

descenso de la deceleracin y anula las
deceleraciones breves

DIP III

TEST DE DEXEUS
Variable
2__
Lnea de Base
Variabilidad
Frecuencia

Aceleraciones
Desacelerac.
Actividad fetal

< 100 y > 180 100 a 119 y 161 a 180

<5
5 a 9 > 25
<3
3-6
0
Peridicas o espordicas 1 - 4 / 30 min
Repetidas
Variables alejadas
desfavorables
no repetidas
No hay mov.
1 a 4 mov

1
120 a 160
10 a 25
>6
Espordicas
> 5
Ninguna
tempranas
>5 mov

Calificacin: Optimo (8-10); De Riesgo (5-7); Mal pronstico (<5)

Cosas para Recordar!

Las principales causas de Muerte post TNS

Normal son: DPP, accidentes de cordn,
anomalas congnitas, prematuridad, Diabetes

El pronstico mejorar si se tiene en cuenta el

factor de riesgo presente

Si se agrega la valoracin del lquido amnitico,

el TS y/o la actividad respiratoria fetal, se mejora
su valor pronstico

EFECTO POSEIRO

Compresin Vena Cava

Retorno Venoso

POSICIN
DECBITO-SUPINA

Fraccin de Eyeccin
Compresin Arteria Aorta

RVP

Gasto
Cardiaco

SINDROME DE
VENA CAVA

Compresin Vena Cava

Retorno Venoso

POSICIN
DECBITO-SUPINA

Fraccin de Eyeccin
Compresin Arteria Aorta

RVP

Gasto
Cardiaco

Pruebas de
bienestar Fetal

ALUMNA:

Libny Betsabeth More

PERFIL BIOFSICO
FETAL
Se basa en el principio que ante la
hipoxia tisular de los centros
reguladores del SNC, el feto
manifestar una disminucin de la
actividad funcional regulada por
dichos centros neurolgicos.

PERFIL BIOFSICO FETAL

Pretende evaluar estados Agudos
y crnicos de hipoxia fetal.
Movimientos respiratorios

AGUDAS

Tono fetal
Movimientos corporales
Reactividad cardaca

CRNICAS

Lquido Amnitico

VARIABLES BIOFSICAS
TONO FETAL
Corteza o en el rea subcortical del cerebro y aparece 8 sem.
MOVIMIENTOS FETALES
Ncleos corticales del cerebro y aparece 9 sem
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Regin anterior del cuarto ventrculo y aparece 14-16 sem
REACTIVIDAD CARDIACA FETAL
Regin posterior del hipotlamo y en la mdula aparece a las 32 - 34
sem

LQUIDO AMNITICO
Volumen del Liquido amnitico aumenta 250-800 ml entre las 16 y 32
semanas del embarazo hasta la semana 39. Declina a 500 ml en la
semana 42

TONO FETAL

NORMAL: Flexin y extensin activa de

extremidad o la apertura y cierre de la mano

ANORMAL: Movimientos Fetales no se asocian al

retorno de una posicin de flexin o cuando los
movimientos fetal estn ausentes y el feto se
encuentra en una postura de extensin parcial o
completa con la mano abierta

una

MOVIMIENTOS FETALES

III trimestre:
10% del tiempo realiza movimientos gruesos y realiza
30 de tales movimientos cada hora
Periodos de movimiento activo duran 40 min.
Periodos de quietud: 20 min
Madre capaz de percibir 70-80% de los movimientos
fetales gruesos

MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS

Feto
NORMAL:
Movimientos
respiratorios
son
episdicos, con periodos de respiracin intercalados
con periodos de apnea.
Movimientos respiratorios regulares :20-21 semanas
de Gestacin
Factores que pueden influir en los movimientos
respiratorios fetales: Hipoxia, acidosis fetal,
glicemia materna alta, nicotina, narcticos

LIQUIDO AMNITICO

ndice del L.A:

Sumar la profundidad en centmetos del depsito
vertical de mayor tamao en cada uno de los
cuatro cuadrantes uterinos iguales.
Limites de referencia desde las 16 semanas en
adelante van de 8-24 cm

COMPONENTES Y SUS
PUNTUACIONES
PARMETRO
REACTIVIDAD
CARDIACA
MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS
MOVIMIENTO FETAL

TONO CORPORAL
FETAL

VOL. L.A

PUNTUACIN 2

PUNTUACIN 0

dos aceleraciones o ms de
15 lpm y durante 15
segundos o + en un periodo
de 30 minutos
1 episodio o + de respiracin
ritmica que dura 30 s o + en
un lapso de 30 min
3 mov. Definidos del cuerpo o
las extremidades o + en un
lapso de 30 min
1 episodio o + en que el feto
extiende una extremidad y
posteriormente la flexiona o
bien abre y cierra la mano
en el trmino de 30 min.

Ninguna o una aceleracin

en 30 minutos

1 solo bolsillo vertical mayor

de 2 cm

El bolsillo vertical + grande

es de 2 cm o menos

Menos de 30 segundos de
respiracin en un lapso de
30 min.
Menos de 3 mov definidos

Ningun movimiento o
ausencia de
extensin/flexin

PERFIL BIOFSICO FETAL

Qu mide de manera directa la
puntuacin del perfil biofsico
fetal?
NORMAL
tejidos

8/10):

Oxigenacin

de

ANORMAL (6/10 o menos) :Medida de

probabilidad de Hipoxia de tejidos y
acidemia central y secundariamente una
medida del grado o severidad de
hipoxemia/acidemia (asfixia).

INTERPRETACIN DE
PBF

Puntaje 8-10
Prueba repetirse semanalmente o 2 veces/semana en caso de
diabetes o gestaciones mayores de 42 s.
Oligohidramnios: interrumpir la gestacin
Puntaje 4-6
Si gestacin > 36 semanas y condicin favorable: inducir el parto
Si gestacin < 32 semanas repetir prueba de 4-6 h, proceder con
parto si hay oligohidramnios.
Puntaje 2-4
Gestacin >32 semanas: proceder parto
Gestacin <32 semanas: repetir prueba
Puntaje 0-2
Prolongar tiempo de prueba(120 min), si puntaje persiste menos de 4
finalizar el embarazo.
Si puntaje es de 0-6 y feto inmaduro, administra corticoides a la
madre para acelerar maduracin fetal, betamimticos para evitar
que aumente hipoxia fetal por contracciones uterinas e interrumpir el
embarazo 72 h despus

PUNTUACIN

INTERPRETACIN

MEDIDAS RECOMENDADAS

Feto normal, sin asfixia

No existe indicacin fetal para

intervenir, repetir la prueba segn
protocolo..

10
LA
normal
8
LA

Sospecha de asfixia fetal Parto si el producto tiene 36 sem o +;en

crnica
otras circunstancias repetir la prueba

Posible asfixia fetal

Inducir parto si el Vol. de LA es

anormal o la puntacin de la prueba
repetida es 6 o <. Si el LA es normal
se induce al parto despus de las 36
semanas. Si la repeticin de las prueba
es > de 6 punto , se observa y repite la
prueba segn protocolo.

Probable asfixia fetal

Repetir la prueba el mismo da y si la

puntacin es < de 6 inducir el parto.

0-2

Asfixia fetal casi segura

Emprender el parto

PERFIL BIOFSICO FETAL

El PBF normal
nunca est
asociado con
un pH
anormal fetal.

Ph medio en la sangre de la vena umbilical en relacin

con la puntuacin del PBF