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El Paciente Psictico

en la Emergencia
Lic. Javier Castillo

PSICTICO:
La psicosis es una alteracin del estado mental que se
extiende
al
pensamiento,
respuestas
afectivas,
reconocimiento de la realidad y comunicacin con los
dems.
Las psicosis son situaciones clnicas prevalentes tanto en
los servicios de hospitalizacin como en urgencias. Es
importante que los mdicos estn familiarizados con los
datos.

El nmero de situaciones clnicas psiquitricas que se


presentan en los hospitales se ha duplicado en los
ltimos 30 aos incluyendo los trastornos psicticos y
se estima que aproximadamente el 6% de todas las
admisiones a los servicios de urgencias en los Estados
Unidos estn relacionadas con problemas conductuales
con sntomas psicticos, en su mayora relacionadas con
causas mdicas.

En general, la intervencin de
urgencias en un paciente que se
presenta con sntomas psicticos
est fundamentada en el control
inmediato en vista de la brevedad
del tiempo para la toma de
decisiones.

La evaluacin psiquitrica inmediata es de vital


importancia.

Las caractersticas principales de las psicosis son las


siguientes:
a)
b)
c)
d)

Una prueba de realidad alterada


La presencia de ideas delirantes
Alucinaciones
Ilusiones

Tambin se puede presentar:


e) Afecto incoherente, aplanado
f) Actitud desconfiada, suspicaz
g) Agitacin psicomotriz
h) Agresividad fsica o verbal
i) Soliloquios
j) Catatonia (Mutismo, negativismo, catalepsia o flexibilidad
crea, estupor).

EPIDEMIOLOGA

1 de cada 100 personas


Prevalencia a lo largo de la vida es de 0,6% y 1,9%
Se encuentra en todas las sociedades y zonas geogrficas.

Misma prevalencia tanto en hombres como en mujeres.


Inicio y evolucin difieren.

20 y 28 aos hombres
26 y 32 aos mujeres

El 90% de los pacientes de


esquizofrenia tienen entre 15
aos y 55 aos.

EPIDEMIOLOGA

Los hombres tienen ms probabilidad de presentar sntomas


negativos. Las mujeres tienen un mejor comportamiento
social antes de la enfermedad.

Los parientes de primer grado de personas con esquizofrenia


presentan un riesgo 10 veces mayor

Mayor tasa de mortalidad (accidentes y otras enfermedades


mdicas)

Los factores sociales estresantes de las zonas urbanas pueden


afectar el desarrollo .

Causa disfunciones importantes y duraderas, requiere de


mucha
asistencia
hospitalaria,
atencin
continua,
rehabilitacin y servicios de apoyo.

MOTIVO DE CONSULTA

Prcticamente
cualquiera
de
las
alteraciones
psicopatolgicas que se conocen pueden ser motivo de
consulta.
Escucha voces
Ve elefantes rojos
Cree que la CIA lo anda buscando

Es frecuente que el paciente se presente al servicio de


urgencias acompaado de algn familiar que ha sido
testigo de las conductas disruptivas o inclusive por
autoridades de seguridad pblica o privada.

EN LA INTERVENCIN
Es importante considerar los siguientes aspectos:

La presencia de episodios previos similares


La presencia de alguna etiologa orgnica
El padecimiento de alguna enfermedad mdica
Antecedentes de consumo de sustancias (incluso
previo al cuadro sintomtico)
Algn factor desencadenante
Tiempo de evolucin del cuadro y fluctuacin durante
el da
Conducta extraa o bizarra al inicio de la psicosis
Antecedentes familiares (Esquizofrenia, Tx Bipolar,
Depresin o demencia)
Retiro o poca adherencia al tratamiento farmacolgico

Algunas manifestaciones clnicas:

Alucinaciones
Ideas delirantes
Alteraciones afectivas
Alteraciones del sueo
Agitacin psicomotriz
Inhibicin psicomotriz
Auto o heteroagresividad
Quejas somatmorfas
Alteraciones del comportamiento
con desinhibicin o actos
extravagantes en el entorno
Ansiedad
Ideacin suicida

EN LA INTERVENCIN

Al examen mental se pueden observar las siguientes


caractersticas:

Aspecto: Desde desarregladas, desaseadas, exceso de ropa,


hasta pulcros, bien arreglados, vestidos adecuadamente.

Atencin: Hiperprosexia, Paraprosexia.


Orientacin: Conservada.
Memoria: Conservada.
Inteligencia: Promedio, Bajo.

EN LA INTERVENCIN

Afecto: Ambivalencia, Aplanamiento, Incoherente

Lenguaje:
Parco,
Inducido,
Ecolalia,
Mutismo,
Incoherente, Desorganizado, Arborizado, Neologismos.

Pensamiento: Fuga de ideas, Bloqueo del pensamiento,


Pobreza del contenido, Escasa capacidad de abstraccin,
Asociaciones laxas, Perseverante, Con presencia de ideas
delirantes de cualquier tipo, Control de los pensamientos,
Difusin del pensamiento.
Sensopercepcin: Alucinaciones de cualquier tipo.

EN LA INTERVENCIN

Psicomotricidad: Agitacin, Intranquilidad, Catatona,


Conservada.

Juicio de realidad: Ausente.


Consciencia de enfermedad: Ausente.

EN LA INTERVENCIN

Episodio Agudo

Psicosis Aguda

Episodio por descompensacin


aguda(brote),de un trastorno
psictico crnico ya conocido.

Episodios secundarios
a la psicosis crnicas

EN LA INTERVENCIN
Episodio Agudo
Manifestacin de primer episodio
Episodio por descompensacin aguda (brote), de un
trastorno psictico crnico ya conocido:
Desencadenado por: Abandono de la medicacin,
Consumo de sustancias toxicas, Desencadenantes
situacionales o psicosociales
Episodios secundarios a la psicosis crnica:
Depende de:
Pacientes crnicos activos con clnica resistente
a los tratamientos
Exacerbaciones por asociarse enfermedades
orgnicas
Demandas por problemas sociales
Sintomatologa secundaria a los neurolpticos

EN LA INTERVENCIN
Exmenes de laboratorio/radiodiagnostico recomendados
en un paciente con psicosis aguda:

Electrolitos sricos
Qumica sangunea (creatinina, BUN y glucosa)
Calcio srico
Transaminasa glutmico-oxaloactica srica,
bilirrubinas y fosfatasa alcalina
Niveles de tiroxina (T4) libre y hormona estimulante de
tiroides
Biometra hemtica con volumen corpuscular medio
(VCM)
Examen general de orina
Tamizaje para drogas en orina
Tomografa axial computarizada
Imagen de resonancia magntica
Electroencefalografa

EN LA INTERVENCIN

Por ltimo se intentar aproximarse a un diagnstico, para


lo cual es necesario:
La realizacin de un examen mental
Establecer la existencia previa de una enfermedad
mental.
Episodios similares anteriores.
Medicacin recibida.
Aparicin, intensidad y caracterstica de los sntomas.
Esquizofrenia

Tx Esquizofreniforme

Tx Psictico breve

Tx Delirante

Tx Esquizoafectivo

Psicosis orgnica

Tx Psictico: Debido a enfermedad mdica


Inducido por sustancias
No especificado

TRATAMIENTO

El objetivo es lograr una compensacin del estado mental


agudo (extinguir sintomatologa: agitacin, desorganizacin
de pensamiento, alteraciones de la sensopercepcin y el
comportamiento motor), para instaurar una teraputica de
mantenimiento, ya que la crisis se presenta como un estado
de una enfermedad crnica.

AMBULATORIO

HOSPITALIZACIN

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL SNDROME PSICTICO


EN EMERGENCIA.INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL
HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI.Lima 2009

TRATAMIENTO AMBULATORIO
Factores que deben tenerse en cuenta para valorar el
tratamiento ambulatorio son:
Existencia de apoyo familiar
Buena adhesin al tratamiento (previo u observable)
En episodios previos presenta buena respuesta al
tratamiento
Ausencia de riesgo auto o heteroagresividad
La ausencia de comorbilidad con consumo de txicos

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Si antes posea un tratamiento farmacolgico con


antipsicticos es ideal reinstaurarlo, evaluando de forma
adecuada el motivo del abandono del mismo.
Si se encuentra en el primer episodio psictico, se
recomienda el uso de antipsicticos atpicos como la
Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Ziprazidona o
Aripriprazol, en vista de menores efectos secundarios
(SEP).
Si el paciente no coopera, se recomienda el uso parenteral
de benzodiazepinas y antipsicticos.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
Es importante sealar que el tratamiento no eliminar la
sintomatologa de inmediato, al igual que cada
antipsictico actuar de forma distinta de acuerdo al
individuo al que se le administre el mismo.
Las dosis iniciales y de mantenimiento posterior al cuadro
sintomtico, debern ajustarse de acuerdo a la intensidad
de los sntomas y las caractersticas del paciente.

HOSPITALIZACIN

Primer episodio psictico agudo


Actividad psictica intensa que genere importantes
alteraciones conductuales (alucinaciones, ideas
delirantes)
Agitacin psicomotriz, restriccin de la ingesta de
alimentos o lquidos, fugas con exposicin a fuentes de
peligro
Poca contencin familiar.
No adherencia al tratamiento.
Pacientes violentos: auto o heteroagresivos.
Si el episodio psictico esta relacionado a un delirium o
consumo de sustancia

ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL
MANEJO TERAPUTICO

1. Observar la seguridad del paciente, familiares y el


personal.
2. Evitar el exceso de estmulos y estrs.
3. No discutir acerca de las ideas psicticas del paciente, no
tratar de refutarlas o sugerirle que est equivocado.
4. Evitar confrontarlo o criticarlo a menos que sea necesario
para prevenir daos o conductas disruptivas.
5. Si existen conductas violentas importantes considere la
restriccin fsica o el uso de medicamentos.
6. Explicar con claridad al paciente y al familiar cada
procedimiento.

ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL
MANEJO TERAPUTICO

7. Si el paciente refiere ideas suicidas vigile su estado


continuamente de manera estrecha y retire cualquier objeto
peligroso. En caso necesario, hospitalizar.
8. Acompae al paciente durante el traslado siempre con
vigilancia estrecha.
9. En pacientes muy violentos puede ser necesario el apoyo
de personal de seguridad, mantngalos cerca en caso de que
los necesite.
10. Es importante ofrecer apoyo psicolgico a los familiares y
personas relacionadas con el cuidado del paciente as como
los lugares de referencia apropiados para el caso.

REFERENCIAS

Campos, M. y Ferrn, M. (2014). Psicosis en Urgencias


[versin electrnica], Libro electrnico de Temas de
Urgencia.
Chinchilla, A. (2006). Manual de Urgencias Psiquitricas.
Climent, C., Castrilln, E., Miranda, C., Gonzlez, C.,
Conde, S. y Torres, F. (2014). Urgencias Psiquitricas: Gua
de prctica clnica basadas en la evidencia. Asociacin
Colombiana de Facultades de Medicina ASCOFAME.
Michigan Implementation of Medication Algorithms (2004).
Guidelines for Treating Schizophrenia: MIMA Physician
Procedural Manual.
Morlet-Barjau, A., Ortiz-Maldonado, E., Moscoso-Lpez, M.
(2008). Manejo del Paciente Psictico en el Servicio de
Urgencias de un Hospital General [versin electrnica]
Salud en Tabasco, 14(3), pp. 792-806.
Sadock, B. y Sadock, V. (2007). Kaplan & Sadock: Sinopsis
de Psiquiatra (10. Ed.). Lippincott Williams & Wilkins.