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UNIVERSIDAD TCNICA DE

AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE
LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA DE SEMIOLOGA

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Pancreatitis aguda
Inflamacin aguda de una glndula
pancretica previamente sana, por una
inadecuada activacin intracelular de
las enzimas pancreticas y, que si el
paciente sobrevive al brote, cura sin
secuelas.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Etiologa
Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios

(20%) .....Microlitiasis???

traumatismos
enfermedades sistmicas

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Etiologa
Hipertrigliceridemia.
Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar)
Obstruccin del conducto pancretico ( tumores,
pncreas divisum o anular).
Frmacos ( azatioprina, clortiazida,
estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas,
penicilina.).
Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV,
cndida, ascaris, Schistosoma,..)
Hiperparatiroidismo.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Fisiopatologa
NORMAL

Enzimas duodenales

Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)

Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno

Enzimas
activos

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol

Alteracin barrera proteccin celular??


Enzimas duodenales

Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)

Activacin
intraglandular e
intracelular

Autodigestin
(necrosis)

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Diagnstico clnico
Dolor (85-100%)
-Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)

epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a


la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%)


Distensin abdominal (paresia intestinal)
Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,
derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock,
equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

Diagnstico bioqumico

Leucocitosis
Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)
Disminucin del calcio
(formas necrohemorrgicas)
Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal
Muy sensible, poco especfico.
6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.

Lipasa

Ms especfico, dura 3-5 das


TAP (pptido activador tripsingeno)
Marcador ms precoz que la amilasa
Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.

UCIAS TAUL: perfil hemiabdomen derecho

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca
Colecistitis aguda
Isqumia mesentrica
Embarazo ectpico
IAM
Apendicitis
Diverticulitis

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Signos de gravedad
CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin
Insuf. respiratoria y/o renal
CID, shock
Signos de Cullen y Turner
Peritonitis

Mayor mortalidad
Edad
Obesidad
Hiperlipidemia

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa
Marcadores imflamatorios:
TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ),
PMN elastasa, procalcitonina
Proteina C reactiva(PCR)
Reactante de fase aguda
No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h)
VPP 67% / VPN 86%
Hemoconcentracin
Htc >44% y no
Necrosi y FMO

24h

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos
Individualmente NO son suficientemente sensibles ni

especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales
RANSON
> 48 horas (no tiles valoracin inicial)
GLASGOW
APACHE II
APACHE II O (Obesidad) 24h, clculo complejo
Score Radiolgico
BALTHAZAR (TC)

idealmente 48-72h

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Criterios de RANSON
Ingreso
Edad > 55 a
Leucos > 16000
Glucosa > 200 mg/dl
GPT > 250 mg/dl
LDH > 350 UI/l

A las 48 horas
Urea > 5 mg/dl
PO2 < 60 mm Hg
Ca++ < 8 mg/dl
Dficit de bases > 5 meq/l
htc >10%
Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad


Ranson 3 PA grave
Ranson 6 - 50% de mortalidad
Ranson 3-5 - correlacin deficiente

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen
Estudios baritados
Radiografia de trax
Ecografia abdominal
TC abdominal
RM abdominal
Angiografia y/o embolizacin

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen y estudios
baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa
pseudoquistes, estenosis, ...).
No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o
afectacin alveolar).

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Evaluacin radiolgica
Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)
Diagnstico etiolgico (litiasis).
Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer


ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 2448 horas.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Evaluacin radiolgica
TC abdominal.

Diagnstico y evaluacin de las PA.


Deteccin de complicaciones.
Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin.

Evaluacin y tratamiento de las complicaciones


vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Indicaciones TC
Estudio inicial
Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3).


- PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora.
- Duda diagnstica.
Estudio seguimiento:
Descartar complicaciones
- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.
- Qualquier PA con mala evolucin clnica.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
ndice de severidad por TC
Inflamacin pancretica

Balthazar 1994

Puntos

A Pncreas normal
B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas.
C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica
D Coleccin pancretica NICA.
E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas
retroperitoneal

Necrosis pancretica
No necrosis
< 30 %
30-50 %
> 50 %

0
1
2
3
4
0
2
4
6

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o
de tamao
Inflamacin peripancretica

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o
de tamao
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o
de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Colecciones lquidas
Necrosis pancretica

PRECOCES

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o
de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Lquido intraabdominal

Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso
Pseudoquiste
Complicaciones vasculares

TARDAS
>4 semanas

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Aparicin de lquido abdominal

40%

TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio


anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal
anterior y saco menor)

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Lquido abdominal
Aparicin precoz
Evolucin imprevisible:
- Autoresolucin 50%
- Absceso
- Pseudoquiste
Si sospecha de infeccin
Puncin con aguja fina

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Necrosis pancretica
Aparicin precoz (48-72h)
rea difusa o focal de pncrees no viable
TC: rea pancretica con baja/nula captacin de
contraste ev.
Necrosis
pancretica

Pncreas viable

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Necrosis pancretica
Indicador pronstico de gravedad
Pacientes sin necrosis
0 % mortalidad / 6 % complicaciones
GRADACIN
Necrosi < 30%

0% mort / 50% morbilidad

Necrosi >30%

29% mort / 94% morbilidad


Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Necrosis pancretica
Riesgo !!! NECROSIS
INFECTADA

Alta mortalidad

DX: PAAF 18-20G (anlisis bacteriolgico)

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Absceso
Coleccin de pus circunscrita
TC: coleccin lquida con
paredes +/-gruesas que
captan contraste ev CON o
SIN gas en su interior.
> 4 semanas
DX: Puncin aspiracin
Tratamiento: Drenaje
percutneo

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada
Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis)
TC: coleccin lquida con pared
que capta contraste ev
> 4 semanas

50 % resolucin espontnea
50 % estabilizacin o complicacin

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Pseudoquiste
Complicaciones

Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF


Vasculares - Sangrado
- Formacin pseudoaneurisma
- Trombosis venosa
Obstruccin intestinal / biliar
Dolor abdominal

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Pseudoquiste
Tratamiento percutneo (drenaje)
SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras
estructuras por compresin.

Si comunicacin con el conducto


pancretico:
CPRE/ instilacin de contraste:
delimitar anatomia
+ tiempo de drenaje / ciruga.
Administracin de Octetrido

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Complicaciones vasculares
1.HEMORRAGIA
Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal
TC angiografa y embolizacin

31-07-

11-08-

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Complicaciones vasculares
2.TROMBOSIS
Eje espleno-portal
Vena esplnica - Infartos esplnicos

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Aporte hemodinmico
Tratamiento dolor
Prevencin infeccin
Aporte nutricional
Tratamiento endoscpico
Tratamiento quirrgico
Tratamiento percutneo

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Aporte hemodinmico
Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia
Prevenir hemoconcentracin

Necrosis

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Tratamiento dolor
Inicialmente pauta AINEs:
Paracetamol 1 gr/8h
Nolotil 2 gr/h

Si insuficiente

MRFICOS:

Morfina bolus / PCA / perfusi

No evidencia presin esfnter Oddi

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Prevencin infeccin ???
INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave
Principal causa de morbimortalidad.
Aparicin tarda ( 2-3 semanas).
BGN, stafilococo, hongos.
ATB que penetren en tx pancretico:imipenem,
cefalosporinas 3, quinolonas.

SOLO SI NECROSIS

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Aporte nutricional
-Dieta absoluta
-Nutricin precoz
-Nutricin enteral mejor que parenteral

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el
pronstico, aumenta la severidad del proceso y
predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS
Ictericia
Colangitis
CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.

> 2 SEMANAS
-Ciruga precoz

65% Mortalidad

Complicaciones graves asociadas:


-Perforacin o isquemia intestinal.
-Sangrado.
Colecistectoma ( PA biliares).

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

CLASIFICACIN
1.- Pancreatitis aguda leve (PAL)
2.-Pancreatitis aguda grave (PAG):
Pancreatitis necrotizante
Coleccin lquida pancretica
Pseudo quiste pancretico

TRATAMIENTO

Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Quirrgicos o Polivalente.


Tratar de identificar la causa y eliminarla lo antes posible. (Medicamentos,
litiasis, alcoholismo, etc).
Toma de signos vitales al menos cada 4 horas.
Monitorizacin cardiovascular.
Insertar catter para medicin de presin venosa central.
Medicin de la presin intra abdominal (PIA) al ingreso y cada 6 horas
Reposo semifowler 30 grados, segn presin arterial.
Oximetra de pulso constante.
Reanimacin con lquidos de acuerdo a presin venosa central, hasta PVC
e/ 10 -12 cm de agua: Solucin salina fisiolgica o gelatinas.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

Tratamiento mdico

Solucin salina fisiolgica,


Albmina
Hemoderivados
Colocacin de sonda vesical
Alivio del dolor: Opiceos
Supresin de la alimentacin oral
Aspiracin nasogstrica
Antihistamnicos H2
Antibiticoterapia

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

Antibiticos
-Cefotaxima.
- Ceftazidima.
- Clindamicina.
- Ciprofloxacina.
- Metronidazol.
-Sulfaprim.
-Rifampicina.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratar el shock distributivo por vasos de
capacitancia
Indicar fisioterapia respiratoria
Nutricin adecuada
Insulinoterapia segn benedict y glucemia
Normalizar los valores de calcio
Insuficiencia renal aguda

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

Tratamiento quirrgico
5 % de los pacientes con pancreatitis aguda
llegan a la operacin.
Las operaciones durante el ataque agudo estn
limitadas considerablemente a los diagnsticos
inciertos y al tratamiento de las complicaciones.
Los criterios quirrgicos estn basados en
elementos
clnicos,
morfolgicos
y
bacteriolgicos, teniendo en cuenta la evaluacin
mediante TAC.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

Indicaciones de tratamiento
quirrgico

Elementos clnicos
Diagnstico dudoso.
Deterioro progresivo.
Presencia de shock.
Abdomen agudo.
Enfermedad biliar subyacente
Ictericia persistente o progresiva.
Sepsis

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

Elementos morfolgicos y
bacteriolgicos

Necrosis intrapancretica ( 50 %).


Necrosis pancretica infectada.
Necrosis intra y extrapancretica.
Absceso y pseudoquiste pancreticos.
Perforacin intestinal y estenosis del colon.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis.
Radiology 1994;193:297-306
Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis.
Radiographics 1998;18:711-724
Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with
clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-613
Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute
pancreatitis: improved correlation with patient outcome.
AJR 2004;183(5):1261-1265
Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150
Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early
Assessment of Acute Pancreatitis.
Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004