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Investigation d`quilibre

rythrocytaire

L`quilibre rythrocytaire
Le globule rouge est un sac rempli avec hmoglobine (33%). La
fonction essentielle de l'hmoglobine est le transport d` oxygne.
Lors de la baisse de la PaO2 tissulaire stimule la production
drythropotine par le cortex rnal et augmente la synthse
d'rythroblastes dans la moelle osseuse entranant rticulocytose
dans le sang.
Lrythropose est la coordination de 2 processus :

1. synthse de lhmoglobine dans le cytoplasme avec des besoins


particuliers en fer;
2. une multiplication qui ncessite une intense synthse dADN et donc un
besoin en acide folique et en vitamine B12.

La qualit de lrythropose se caractrise par :

la dtermination du taux
dhmoglobine ;
le volume rythrocytaire et la
quantit dhmoglobine intrarythrocytaire ;
la morphologie rythrocytaire ;
la dtermination de la rticulocytose.

I. Examens de premiere
intention

1. Lhmogramme
1.

La dtermination de l'hmoglobine (14-17, 1215g%)

2.

La dtermination d'hmatocrite (46+5%,


41+5%)

3.

La numration des rythrocytes


(4,7/4,2+500.000/mmc)

4.

La dtermination des constantes rythrocytaires


(VGM, CCMH, TCMH)

2. L'examen du frottis sanguin


priphriques

II. Examens de deuxieme


intention
1. Les rticulocytes
2. L'examen du frottis de moelle
3. Les testes servant dterminer le
mcanisme de l'anmie

Lhmogramme
est un examen destin valuer la qualit
de lhmatopose, aussi appel
numration-formule sanguine:
numration des rythrocytes
la quantit dhmoglobine
lhmatocrite (des volumes relatifs du
plasma et des globules rouges)
des constantes eritrocytaire :
VGM,
TCMH (quantit dHb moyenne contenue dans
une hmatie,
CCMH (concentration moyenne de`hemoglobine)

Numration des
rythrocytes
La numration sanguine consiste
compter (grce des automates le
plus souvent) les diffrents lments
cellulaires du sang savoir : globules
blancs (ou leucocytes), globules
rouges (ou hmaties) et plaquettes
sanguines.
VN:
Homme:4,7x106+500.000/mmc
Femme : 4,2 x106 +500.000/mmc

Le dosage de lhmoglobine
Se ralise sur un chantillon sanguin par la mthode de
cyanmthmoglobine (lHb et ses drivs sont transforms, par un
ractif base dacide cyanhydrique, en cyanmthmoglobine qui est
dose par une mthode spectrophotomtrique). Les rsultats sont
exprims pour 100ml ou dl de sang.
Le taux dhmoglobine est celui contenu dans les hmaties par
unit de volume sanguin :

chez lhomme: 14 et 17 g/dl


chez la femme et chez lenfant de plus de 2 ans:12.5 et 15.5 g/dl
chez le nouveau-n il est de 14 20 g/dl.

Une anmie est dfinie par la diminution du taux dhmoglobine


en dessous de 13 g/dl chez lhomme, et en dessous de 12 g/dl
chez la femme et lenfant > 2 ans.
Une polyglobulie est dfinie par laugmentation du taux
dhmoglobine > 17 g/dl chez lhomme et > 16 g/dl chez la femme.

Le taux dhmatocrite

Le taux dhmatocrite reprsente le


volume globulaire compris dans 1mm 3 de sang.
la valeur normale est comprise entre:
chez lhomme: 40 et 5O%
chez la femme: 36 45%
chez le nouveau-n: 44% 62%

Une polyglobulie est suspecte quand le taux


dhmatocrite est suprieur ou gal 50%
chez lhomme et suprieur ou gal 45% chez
la femme.

Dtermination du volume
globulaire moyen (VGM)
correspond au rapport du taux dhmatocrite sur le nombre de globules
rouges.

VGM: Ht / GR par mm3


Le VGM normal est compris entre 82 et 98 3 (ou femtolitre fl) chez
ladulte (normocytose globulaire). Il existe chez le petit enfant une
microcytose physiologique (75 80 3) (VGM 78 + 8 3 lge dun an):
il faudra tenir compte de lge pour dfinir la microcytose. Le volume
rythrocytaire de type adulte est atteint entre 6 et 14 ans.
La microcytose=une diminution du VGM < 82 3 traduit une
insuffisance de la synthse rythroblastique de lhmoglobine. Elle est
rgulirement associe lhypochromie rythrocytaire, reflte par une
teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine (TCMH) abaisse.
La macrocytose =laugmentation du VGM >98 3 ou 98 fl dfinit elle
traduit une insuffisance de la duplication en ADN de lrythoblaste. Le
nouveau n prsente une macrocytose physiologique (VGM 106 3 la
naissance).

La teneur corpusculaire
moyenne en hmoglobine
(TCMH)

reprsente la quantit dhmoglobine


contenue dans une hmatie; elle dpend du
volume de lhmatie et de sa concentration en
hmoglobine.
On obtient cette valeur par le rapport entre le
taux dhmoglobine et le nombre dhmaties
par unit de volume sanguin
TCMH= Taux d'Hb/ GR
La valeur normale est de 27 32 picogrammes
par hmatie.
Si la TCMH devient insuffisante et passe en
dessous de 27 pg, il existe une hypochromie.

La concentration corpusculaire
moyenne en hmoglobine (CCHM)
reprsente la quantit d'hmoglobine
par unit de volume de globules
rouges
rapport taux d'Hb/ hmatocrite,
exprime en g/dL).
les valeurs normales (32 36 g/dL)
dans les hypochromie (concentration
en Hb diminue) les valeurs sont bas,
<32 g/dL.

L'examen du frottis sanguin priphriques


Les appareils automatiques ne sont capables de
dceler que les anomalies morphologiques
rythrocytaires les plus grossires. Le diagnostic de ces
anomalies est pourtant trs important pour le diagnostic
tiologique dune cytopnie ou dune anmie.
Le dogme est donc dexaminer le frottis
rythrocytaire chaque fois que se pose la
question du diagnostic tiologique dune anmie.
Lexamen du frottis de sang au microscope par
loeil du cytologiste constitue un complment
essentiel du comptage par automates.
Ltude morphologique des lments figurs du sang est
ralise par ltalement dune goutte de sang sur une
lame de verre et coloration au May-Grnwald-Giemsa.

Ltude du frottis globulaire


autorise
Lanalyse de la morphologie des globules rouges, didentifier des
hmaties de forme anormales, dapprcier la prsence de parasites
(paludisme), des inclusions rythrocytaires.
Lanalyse du frottis rythrocytaire est indispensable en cas dhmolyse
afin daffiner lanalyse de la morphologie globulaire, de faibles variations
de taille et de forme.
Lidentification de leucocytes pathologiques: lanalyse du frottis
leucocytaire est indispensable en cas de suspicion d hmopathies, en cas
danomalie quantitative ou qualitative dtecte par lautomate ou
dclenchement dalarmes par lautomate (lyse incomplte des globules
rouges par agglutinines, insuffisance rnale, prise mdicamenteuse), en
cas de prsence de nombreux rythroblastes (prmatur, nouveau-n,
certaines hmopathies).
Dapprcier la taille et le contenu des plaquettes ainsi que la
prsence dventuels agrgats plaquettaires permettant de suspecter une
fausse thrombopnie.

GR NORMAUX

Les variations de taille


globulaire
A ltat normal, tous les globules rouges ont sensiblement la
mme forme, mme diamtre, mme coloration et toute
modification traduit un phnomne pathologique.
Lanisocytose - Si la rpartition du volume des hmaties est plus
tale, si les hmaties ont entre elles une taille ingale une telle
augmentation de lindice de dispersion du volume des hmaties
elle traduit une rythropose anormale. Il peut exister au dbut
dun phnomne pathologique mdullaire, une population
minoritaire dhmaties de taille anormale et non reprable par
lautomate (exemple : premires tapes de la carence en fer
entranant lapparition dune population rythrocytaire
microcytaire).
La microcytose taille petite + hypocromie (An.
Feriprive/Sferocytose)
La macrocytose grand taille + faux hypercromie (An.
Macrocytaire)

MEGALOCYTES

Pathologie Gnrale

Taille

Anisocytose
Les hmaties peuvent apparatre
de plus grande taille. La
prsence des rticulocytes peut
en tre la cause

Macrocytose
Hmaties de grande taille 8m
ou plus de diamtre

Microcytose
Globules rouges dont le diamtre
est diminu
Prsents dans les anmies
hypochromes

Couleur
Polychromatophilie
Prsence drythrocytes basophiles
(perte du noyau avant
hmoglobinisation apparaissent
bleus) et polychromatophiles
(perte du noyau un stade ultrieur)

Hypochromie
Globule prsente une teinte plus
claire que normalement au MGG

Anisochromie
Mlange de cellules dintensit
de coloration variable

Les variations de forme


- la pokilocytose : globules rouges en forme de poire, dtoile de mer ou
spicule ;
- la sphrocytose (globules rouges sphriques) et de la microsphrocytose
(petits sphrocytes) ;
- la dacryocytose : globules rouges en forme de larme ;
- la schizocytose : fragmentation de globules rouges ;
- la stomatocytose : globules rouges en forme de bouche (alcoolisme, cirrhose);
- lelliptocytose ou ovalocytose : hmaties ovales ou en btonnets :
(elliptocytose familiale, carence martiale, carence B12/folates, mylofibrose,
mylodysplasie, thalassmie);
- la dpanocytose : globules rouges en faucille;
- dhmaties en cible : lhmoglobine se concentre au centre et en periphrie
du globule rouge (carence martiale, thalassmie, drpanocytose).
- lacanthocytose : spicules irrgulirement espacs sur la membrane du
globule rouge, en feuille dacanthe ou hmaties en oursin;
- la leptocytose : paisseur diminue du globule rouge (le globule rouge stale)
(cholestase, hpatopathie, splnectomie);
- lchinocytose : spicules en surface rgulirement espacs (insuffisance

Echinocyte

Autre terminologie

Cellule crnele

Description

Hmatie en forme de disque


hriss de spicules fins et

rgulirement espacs

Observation

Urmie
Dficit en pyruvate kinase
intracellulaire
Sang longtemps conserv
Cancer de lestomac ou ulcre
peptique hmorragique

Echinocyte

Acanthocyte
Autre terminologie

spur cells

Description

Hmatie avec spicules


irrguliers (3 12) de taille et
de rpartition ingale

Observation

Abeta-lipoprotinmie
Cirrhose alcoolique
Post splnectomie
Malabsorption
Syndrome de Mac Leod
(dficit hrditaire en
antignes de groupe K

Stomatocyte

Autre terminologie

Description

mouth cells microsphrocyte

Hmatie uniconcave en forme de


coupe, zone centrale claire n
forme fente ou ovalaire

Observation

Sphrocytose hrditaire
Alcoolisme
Cirrhose
Obstruction des voies biliaires
Dficit de la pompe Na+
erythrocytaire

Elliptocyte
Autre terminologie

Ovalocyte

Description

Hmatie allonge, ovale ou


elliptode avec polarisation de
lhmoglobine aux deux
extrmits

Observation

Elliptocytose hrditaire
Thalassmie
Dficit en fer
Anmie mgaloblastique
Dysrythropose acquise

Schizocyte
Autre terminologie

helmet cells, cellule en


casque, hmatie fragmente

Description

Disque fragment avec 2-3


extrmits pointues ou petit
fragment irrgulier dhmatie
en forme de casque,
btonnet, triangle

Observation

Anmies hmolytiques
Hmolyse due aux prothses
cardiaques
Hmoglobinurie paroxistique
Macroangiopathies

Dacryocyte
Autre terminologie

Hmatie en larme, en poire,


hmatie en raquette de
tennis, pokilocyte

Description

Hmatie avec une extrmit


allonge, effile

Observation

Splnomgalie mylode
Thalassmie
Dysrythropose acquise

Leptocyte
Autre terminologie

plasticyte

Description

Hmatie aplatie, avec


lhmoglobine dispose la
priphrie due
laugmentation du rapport
surface/volume

Observation

Thalassmie
Obstruction des voies biliaires
Dficit en fer
Post splnectomie

Drpanocyte
Autre terminologie

sickle cell, hmatie en


faucille, hmatie falciforme

Description

Hmatie pointue, avec


spicules bipolaires forms par
la polymrisation de
lhmoglobine S en forme de
faucille

Observation

Hmoglobinoses S
(drpanocytose, SC, SD, S)
Hmoglobinmie C (Harlem)
Hmoglobinmie Memphis/S

Codocyte
Autre terminologie

Hmatie en cloche, hematie


en cible target cell

Description

Hmatie en forme de cloche,


avec lhmoglobine distribue
en cercle et en priphrie du
globule rouge, aspect en
cocarde

Observation

Obstruction des voies biliaires


Hmoglobinipathies S,C
Thalassmie
Dficit en fer
Dficit en LCAT
Post-splnectomie

Annulocyte

Hypochromie
importante

Les variations de coloration de


lhmatie
Les hmaties normales examines aprs coloration usuelle de
May-Grnwald-Giemsa ont un aspect ros prononc.
Un aspect ple de lhmatie est not en cas de dfaut de
synthse de lhmoglobine: cest lhypochromie. Lhypochromie
est rgulirement associe une diminution du VGM< 82 fl et de
la TCMH < 27 pg.
Le phnomne de polychromatophilie traduit un contenu
inhomogne de lhmatie avec coexistence de zones acidophiles
(roses) et basophiles (bleutes) (les hmaties apparaissent plus
bleues quoranges): il traduit laugmentation du taux circulant de
rticulocytes en rapport avec une rythropose acclre dans
les intenses rgnrations mdullaires (hmorragies aigus,
hmolyses).
L`hyperchromie n`existe pas, il s`agit d`une fausse
hyperchromie dans les ansemies macrocytaires

HYPOCHROMIE

POLYCHROMATOPHILIE

Les inclusions intrarythocytaires


sont des lments qui peuvent tre prsents dans les
globules rouges (hmaties). Il sagit:
- de corps de Jolly : prsence dun granule intra-rythrocytaire
violet fonc (fragments de chromosomes) (observ dans
lasplnisme (les splnectomies, la drpanocytose..) et dans les
dysrythroposes;
- les corps de Heinz (globine dnature) sont vus en contraste de
phase ou coloration spciale : ils sont observs dans le dficit en
G6PD, lhmoglobine instable et la -thalassmie ;
- les ponctuations basophiles (prcipitation de nuclotides
pyrimidiques) sont de petites granulations bleutes
intrarythrocytaires. Elles sont observes dans lintoxication au
plomb, lhmolyse corpusculaire, le trait thalassmique et les
dysrythroposes ;
- les anneaux de Cabot (persistance de fibres du fuseau) sont des
fibres rouges en rond ou en 8. Ils ont la mme signification que les
corps de Jolly.

Corps de Howell -Jolly


Description

Granules sphriques violetnoir ou pourpre dense,


diamtre de
1 m correspondant des
fragments de chromosomes
dtachs au cours de la mitose

Observation

Post-splnectomie
Anmie hmolytique
Hyposplnisme ou asplnie
Anmie mgaloblastique
Splnomgalie mylode

Corps de Heinz
Description

Corpuscules de 0,3m de
diamtre visibles aprs coloration
spciale par l e bleu de crsyl
brillant correspondant
lhmoglobine dnature

Observation

Hmolyse toxique
Hmolyse par des agents
oxydants chez les sujets dficients
en glutathion ou ayant une
Hmoglobine instable

Tthalassmie
Post splnectomie

MGG daprs atlas hmatologie F.G.H


Hayhoe editions Flammarion 1970

Ponctuations Basophiles
Description

Granulations bleues de petite


taille, constitues de prcipits
pathologiques de ribosomes

Observation

Hmoglobinopathies
Intoxication par le plomb
Dysrythropose
Hmolyse
Anmie mgaloblastique
Anmie sidroblastique

Anneaux de Cabot

Description

Filaments circulaires ou en
figure de 8, violacs au MGG
correspondent la
persistance anormale de
fibres du fuseau

Observation

Meme contexte que les corps


de Howell-Jolly

La dtermination du nombre de
rticulocytes
Les rticulocytes sont des globules rouges jeunes.
Ils renferment certains organites cytoplasmiques rsiduels, notamment des
mitochondries et des polyribosomes qui ne se retrouvent plus chez le globule rouge
adulte.
C'est la coloration au bleu crsyl de ces organites cytoplasmiques qui permet de
dnombrer la population des rticulocytes dans l'ensemble des globules rouges.
La dtermination du nombre de rticulocytes se dtermine sur 1000 globules
rouges. Il existe actuellement une technique automatique de dcompte des
rticulocytes.
Le taux normal de rticulocytes est compris entre 30 80 103/L pour un taux
dhmoglobine normal (ils reprsentent entre 515 des globules rouges).
Laugmentation de lactivit rythropotique qui survient en compensation dune
augmentation du catabolisme des hmaties (diminution de la dure de vie du
globule rouge < 120 jours) est associe une augmentation du taux des
rticulocytes suprieur ou gal 120x10 6/l.
Cette numration permet la mise en vidence du caractre argnratif ou
rgnratif d'une anmie. Pour admettre le caractre non rgnratif d'une
anmie, on doit constater l'absence d'augmentation du nombre de rticulocytes
alors que l'anmie est prsente depuis plus d'une semaine.

Les rticulocytes
5-15%o

L'examen du frottis de
moelle

Les tests servant dterminer le


mcanisme de l'anmie

Lanemie hypocromique et microcitaire (VGM80 3).

Il s`agit d`un trouble de la synthse de l'hmoglobine, lexamen cl


est l`investigation du mtabolisme du fer.
- le dosage du fer srique (60-120 g%). Si le fer srique est
diminu on doit dterminer la capacit totale de fixation du fer
par la sidrophiline (CTFS ou transferrine).
Lorsque la capacit totale de fixation du fer par la
sidrophiline est leve, l'anmie est due une carence
en fer.
Lorsque la capacit totale de fixation est abaisse,
l'anmie est la consquence d'un syndrome inflammatoire
qui doit tre suffisamment important et prolong (plusieurs
mois) pour squestrer du fer et induire une microcytose l'analyse du contexte clinique associe aux chiffres de la VS
et de la protine C ractive
Ferritinmie (30-300ng/mL) - pathognomonique une carence
martiale. Pour diagnostiquer une carence en fer, le dosage de la
ferritine suffit.
L'absorption intestinale du fer (isotopes radioactifs)
L'examen du frottis de moelle (Les rserves en fer de la

Causes de carence en fer


Besoins en fer augments: priode de croissance rapide de
l'enfance et de l'adolescence
Apports en fer diminus - rgimes riches en crales, pauvres
en viandes, sous-alimentation (personnes ges et indigentes)
Diminution de l'absorption du fer: achlorhydrie, gastrectomie
partielle ou totale, malabsorption (maladie cliaque)
Pertes physiologiques de fer (menstruations, grossesse) ou
pertes de fer pathologiques
- gyncologiques: fibrome ou polype utrin, cancer utrin, dsquilibres
hormonaux, dispositif intra-utrin
- digestives: hernie hiatale, sophagite peptique, varices sophagiennes,
gastrite, ulcre, cancer de l'estomac, aspirine et AINS, polype et cancer
colo-rectal, maladie de Crohn et rectocolite hmorragique, hmorrodes

Lanemie normocrome et
normocitaire.
Premier examen demand est la numration
rticulocytaire;
S`il montre une valeur plus de 120. 000/mm 3 il
s`agit d`une anemie normocrome et normocitaire
rgnrative qui peut avoir deux grandes
tiologies:
Hmorragies aigus: diagnostic vident
Hmolyses.

Une anemie normocrome et normocitaire


avec rticulopenie peut acompagner une
insuffisence renale chronique (deficit
d`eritropoetine).

Les tests pour les anmies hmolytiques:

Des signes d'une destruction excessive


Bilirubine (BI)
Haptoglobine
LDH
Des signes de rgnration excessive
Rticulocytose (100-900%o)
Leucocytose, thrombocytose
L'hyperplasie rythroblastiques mdullaire (MO)
Determination des Ac (Coombs) = AH immune. Les tests de Coombs direct et
indirect sont utiles pour dtecter des anticorps fixs sur la membrane ou circulants.
Coombs ngatif sont les anomalies de la membranes des GR (sphrocytose),
les hmoglobinopathies, les enzymopathies, lhmoglobinurie paroxystique
nocturne (PNH) et les microangiopathies (purpura thrombotiques
thrombocytopnique).
Coombs positif signifie une hmolyse auto-immune anticorps chauds
(extravasculaire) ou une hmolyse anticorps froids (intravasculaire).
Lhmolyse extravasculaire est observe au cours dune leucmie
lymphocytaire chronique, lymphome, infection bactrienne, une maladie autoimmune. Dans les cas dhmolyse intravasculaire la LDH est plus fortement
augmente que dans lhmolyse extravasculaire. Lhmoglobine libre est aussi
plus leve dans lhmolyse extravasculaire. Dans ce cas, lhaptoglobine est
fortement diminue ou absente.
Etudes des hmoglobines. La recherche dune hmoglobinopathie dans les
populations risque (mditerranens, africains et asiatiques) par lectrophorse
dhmoglobine, le dosage de HbF, HbA et ventuellement la recherche gntique de

Les anmies macrocytaires (>100 3)


sont le plus souvent argnratives par
insuffisance de production mdullaire .
Premire examen demand: les rticulocytes .
Premire dmarche - l'thylisme chronique. C'est la
cause la plus frquente des macrocytoses modres
(100 110 fL) en gnral sans anmie (mcanisme
complexe, une carence en folates souvent associe).
En dehors de l'thylisme chronique, les anmies
macrocytaires non rgnratives sont dues le plus
souvent une carence en vitamine B12 et/ou en folates,
ou un syndrome mylodysplasique surtout chez le

Dosage de la vitamine B12 srique (Lintervalle normal est de 135-700


pmol/l).

Dosage de lacide folique. Lacide folique, varie rapidement en fonction


du contenu alimentaire, augmente transitoirement dans la consommation
dalcool et dans la carence en B12. Lacide folique rythrocytaire est moins
sensible aux variations alimentaires mais reste peu sensible et spcifique
en cas de dficit en B12, chez les personnes alcooliques ou pendant la
grossesse.

Anticorps anti-cellules paritales gastriques et anti-facteur


intrinsque (FI). Les Ac anti-cellules paritales gastriques ne sont pas
spcifiques (50% positifs dans la maladie de Biermer, 3-10% positifs chez
des sujets normaux et dans des maladies endocrinniennes et autoimmunes). LAc anti-FI est spcifique mais peu sensible (60% positifs dans
la maladie de Biermer).

Test de Schilling. Ce test permet de distinguer lanmie de Biermer de la


malabsorption. Lindication effectuer ce test est la confirmation dune
anmie de Biermer en cas dAc ngatifs en raison des risques
neurologiques et de cancer gastrique long terme. Le test se fait en deux
tapes [tape1 : donner une dose (05,-1 g) de B12 marque au Cobalt 57*
per os aprs avoir donn une forte dose de B non marque en injection

anmie
macrocyta
ires

Le teint est ple, mais avec une


nuance subictrique.

Glossite de Hunter avec langue lisse et brillante par suite de


l'atrophie despapilleslinguales. Elle porte souvent de petites rosions
trs douloureuses.
Le malade se plaint de sensations de brlure lorsque les aliments arrivent
au contact de la langue.

Les Polyglobulies
Dfinition: augmentation Volume globulaire total
Orientation: augmentation GR, Hb, Ht
Confirmation: mesure Volume rythrocytaire total
par dilution dhmaties marques au Chrome51

N: H 33 3 ml/kg, F 25 3 ml/kg
Fausses polyglobulies:
hmoconcentration (augmentation GR, Hb, Ht, mais Vol.
Glob. Total normal) par perte plasmatique
pseudo-polyglobulie
de
certaines
thalassmies
(augmentation GR mais GR microcytaire, donc Ht normal)

Les Polyglobulies
La maladie de Vaquez = Sdr.
myloprolifratif
Les Polyglobulies secondaires:
les hypoxies chroniques d'origine respiratoires ou
cardiaques,
les causes congnitales par mutation du gne de
l'hmoglobine et
les causes tumorales par scrtion inapproprie d'EPO.

La maladie de Vaquez
=syndrome myloprolifratif class dans les
hmopathies malignes=
Examens hmatologiques et biologiques:
Une polyglobulie importante, Hmatocrite > 60%,
masse globulaire > 50ml/kg ;
Une thrombocytose : plaquettes entre 400 et 1000
G/l ;
Une hyperleucocytose rarement >20 G/l absence de
mylmie sauf si myelofibrose associe
Le mylogramme est inutile napportant que des
arguments inconstants et indirects.

Les Polyglobulies
secondaires
= consquence dune augmentation de scrtion
drythropotine
-suite hypoxie tissulaire:
-altitude
-insuffisances respiratoires chroniques
-maladies cardiaques
-tabagisme chronique
-suite production anormale:
-tumeurs rnales, cervelet, cancers ovariens, hpatiques

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