Constipacin crnica

funcional
Dra. Claudia Rojo Lillo
Gastroenterlogo Pediatra
HRA

Generalidades
Un patrn normal de evacuacin
fecal ha sido considerado a travs
del tiempo como signo de salud en
nios de todas las edades.
Los primeros meses de vida, los
padres prestan mucha atencin en la
frecuencia y caractersticas de la
defecacin de sus hijos.

Epidemiologa
Hasta un 30% de los nios
Aproximadamente 3% de las
consultas ambulatorias peditricas y
25% de las consultas con
gastroenterlogo infantil.
Igual distribucin por gnero.

AU van den Berg MM; Benninga MA; Di Lorenzo C. American Journal of Gastroenterology . 2006 Oct;101(10):24

La frecuencia normal de movimientos

intestinales vara segn la edad

Deposiciones menos frecuentes pueden no ser

constipacin
Am Fam Physician 2006;73:469-77, 479-80,481-2

Condiciones para una normal

evacuacin
Volumen adecuado de materia fecal
Normal actividad propulsiva de colon
y recto
Normalidad anatmica
Reflejo recto-esfinteriano
Indemnidad del eje sistema nervioso
central, columna vertebral y esfnter
anal externo

Reflejo rectoanal

Descenso de
masa fecal

Urgencia defecatoria
(con ayuda voluntaria)

Relajacin anal
del piso pelviano

Relajacin del
EAE
Aumento
p
intrabdominal

Criterios diagnsticos de ROMA III para

CCF
En menor de 4 aos: 2 criterios
por un periodo de 1 mes
2 episodios de deposiciones por semana o menos
1 o ms episodios de incontinencia fecal a la
semana
Historia de retencin de deposiciones
Defecacin dolorosa
Presencia de fecaloma al examen fsico
Deposiciones grandes

Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al.: Childhood functional

gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006,
130:15271537.

Criterios diagnsticos de ROMA III para

CCF
Entre 4 y 18 aos: 2 criterios por un
periodo de 8 semanas
2 episodios de deposiciones a la semana en el bao o
menos
Uno o ms episodios de incontinencia fecal a la semana
Posturas y comportamientos retentivos
Defecacin dolorosa
Presencia de fecaloma al examen fsico
Historia de heces grandes que tapen el bao

Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al.: Childhood functional

gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006,
130:15271537.

Conceptos a tener en
cuenta
Encopresis: Salida involuntaria de deposiciones
de consistencia normal y abundante.
Escurrimiento: Salida involuntaria de materia
fecal en pequeas cantidades y consistencia
lquida.
Disquezia:
Lactantes < 6 meses
Episodios de esfuerzo y llanto x lo menos 10 min antes de
las deposiciones
No es constipacin

Etiologa

Funcion
al
Orgnica

Causas orgnicas de
constipacin
Anatmicas

Absceso anal
Fisura anal
Estenosis anal
Ano imperforado
Ano anterior

Metablicas

Hipokalemia
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
Fibrosis qustica
Enfermedad celaca

Drogas
Anticolinrgicos

Endocrinas

Diabetes mellitus
NEM
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo

Neurolgicas
Parlisis cerebral
Espina bfida
MMC

Neuropatas colnicas
Enf. Hirschsprung
Displasia neuronal colnica

Youssef N. Childhood and Adolescent Constipation: Review and

Advances in Management. Current Treatment Options in
Gastroenterology 2007, 10:401411

Desencadenantes
Principales
desencadenantes
Cambio formula
lctea
Incorporacin de la
papilla
Entrenamiento del
hbito.
Ingreso escolar

Otros
desencadenantes
Eventos de stress.
Enfermedad
intercurrente.
Mudanzas o viajes.
Situaciones en las
que el nio puede
posponer la
defecacin por
alguna causa o
situacin que genere
temor.

Ciclo vicioso
Deposicion
es duras

Aumento
del umbral
de reflejo
recto-anal

Ascenso
de
deposicin
: retencin
fecal

Dolor anal

Postergaci
n
voluntaria
de la
defecacin

Irritabilidad
Inapetencia.
Dolor abdominal.
Distensin.

Ciclo vicioso

Evacuacin
Infrecuente
Deposicin
voluminosa

Fisuras
Dieta pobre en fibra
Deshidratacin

Experiencia
previa
estresante
Fobia al bao
Deficit atenciona
Hiperactividad

Cuadro clnico
Los motivos de consulta ms frecuentes se
deben a:
Dolor abdominal
Anorexia o cambios del apetito
Irritabilidad
Distensin Abdominal
Sangrado Anal
Masa Abdominal
Escurrimiento
Es frecuente la asociacin a infecciones
urinarias
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 39, No. 5, November 2004

Anamnesis

Eliminacin meconio al nacer

Edad inicio.
Causa desencadenante
Tipo alimentacin
Caractersticas deposiciones
Sntomas asociados
Frmacos

The Annals of Pharmacotherapy 2004 April, Volume

38

Anamnesis
Tratamientos relacionados con
cambio de hbitos y conductas
Adherencia a los tratamientos
indicados
Psicologa: carcter, interacciones
con miembros de su familia y en el
colegio, rupturas familiares, cambios
de casa y/o colegio u otra situacin
estresante.

Examen fsico
Curva pondoestatural
Examen abdominal: masas fecales
Examen neurolgico
Inspeccin de regin sacro-coccgea
Inspeccin anal: localizacin del ano, fisuras, tacto rectal.
En ocasiones: tacto rectal. Retencin fecal en la ampolla, tono del
esfnter

Cuando pensar organicidad

Existe retraso en la eliminacin del
meconio.
Examen fsico alterado.
Existen fallas en el crecimiento.
No hay respuesta al tratamiento
habitual.
Hay presencia de conductas
retentivas

Diagnstico
Con un interrogatorio
completo y un buen
examen fsico el
diagnstico de
constipacin funcional
est hecho.

El diagnstico
descansa en los
elementos clnicos
positivos y la exclusin
de las causas orgnicas
en base a la historia y
examen fsico

En caso de no responder al
tratamiento, sospechar una base
orgnica, o tener signos de alarma
pueden solicitarse exmenes
complementarios.

Complicacion
es
Dolor abdominal y ano-rectal
Fisuras anales (deposiciones
grandes duras).
Fecaloma y pseudo-obstruccin
mecnica
Distensin abdominal.
Escurrimiento fecal involuntario o
encopresis
Anorexia
Complicaciones urinarias
Shock o megacolon txico (raro)
Exclusin social (compaeros, padres,

Tratamiento
Constipacin
aguda
Diettico y
educacional
Tratamiento de
factor
desencadenante
(Fisura)
Osmticos o
lubricantes

Constipacin
crnica
Desimpactacin
Mantencin
Retiro de las
medidas

Pilares de Tratamiento

Tratamiento
1.- Hbito de ir al bao
2.- Ingesta adecuada de fibra
3.- Medicamentos

Hbito de ir al bao
Al menos 1 vez al da
5-10 minutos
Despus de una comida (reflejo gastro-clico)
Sin distractores
Comodidad (adaptador, piso para afirmar los pies)

Ingesta de Fibra
Frmula

Edad (aos) + 5

Contenido
Energtico

14 g po cad 100 calora

r a
0
s Fibra
Edad (a)
1-3

g/d
19

4-8

25

913
14-

26 F/ 31
M 38
26 F/
M

18

Recomendaciones prcticas
Consumo
equilibrado
25% soluble y 75%
insoluble
Consumir de
todos
Cereales 56
Fruta 2
s
Verduras
3
2Legumbre 3/s
Us sde harinas

o integrales

los grupo
s

Frmacos: Lactulosa
Disacrido: D-galactosa y D-fructosa
Resistente a hidrlisis por enzimas digestivas
(no absorbido)
Fermentado por flora bacteriana en colon

NASPGHAN. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children:

Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006
Plunkett A, Phillips C, Beattie R. Management of Chronic Functional Constipation in
Childhood.
Pediatr Drugs 2007; 9 (1): 33-46

Frmacos: Lactulosa
Efecto local osmtico
1 3 mL/Kg/da en 2 a 3 dosis
Efectos secundarios en relacin a fermentacin
intraluminal y produccin de gas

NASPGHAN. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children:

Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006
Plunkett A, Phillips C, Beattie R. Management of Chronic Functional Constipation in
Childhood.
Pediatr Drugs 2007; 9 (1): 33-46

Frmacos: PEG 3350

Polmero inerte y soluble
No absorbido
Acta por osmosis y expansin de volumen en
colon
Dosis de 0,4 a 1,5 g/Kg/da en una dosis
Preparado magistral. Alternativas: Lax3350,
contumax
Plunkett A, Phillips C, Beattie R. Management of Chronic Functional
Constipation in Childhood.
Pediatr Drugs 2007; 9 (1): 33-46

Agentes lubricantes
Aceites minerales, como vaselina
Seguro pero en mayores de 12 meses
En nuestro medio, utilizado en > 3 aos y
NUNCA en pacientes con dao neurolgico
por riesgo de aspiracin
1 3 mL/Kg/da
NASPGHAN. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children:
Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September 2006
Plunkett A, Phillips C, Beattie R. Management of Chronic Functional Constipation in
Childhood.
Pediatr Drugs 2007; 9 (1): 33-46

Probiticos
Beneficio terico en constipacin
Basado en que flora intestinal de nios
constipados sera diferente de los
nios sanos
NO est claro que esta disbiosis
contribuya al problema
Plunkett A, Phillips C, Beattie R. Management of Chronic Functional
Constipation in Childhood.
Pediatr Drugs 2007; 9 (1): 33-46

Desimpactacin

Desimpactacin
Masa dura en hemiabdomen inferior
identificada al examen fsico
En estudios no controlados, desimpactacin
va oral, rectal o combinacin de ambas, han
mostrado ser efectivas
NO hay estudios randomizados que los
comparen entre s

NASPGHAN. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children:

Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3, September
2006

Desimpactacin
Si est presente debe solucionarse
para luego comenzar el tratamiento
de mantencin a largo plazo.
Va oral: Menos traumtica, dndole
al nio mayor control, pero suele ser
ms difcil de cumplir
Rectal: Ms rpida y efectiva, ms
invasiva

Va Oral

Lubricantes

Aceite mineral

15/30 ml por cada

ao edad.

Osmticos

Lactulosa

1-3 ml/k/da

Polietilenglicol
Soluciones

15 - 40 ml/kg/hr
Max 2 lt/hr .

PEG (3350)

1.5 kg/da

Bisacodyl

5-15mg/dosis

Estimulantes

Va Rectal

Enemas

Aceite mineral

15-30 ml por ao
hasta 240ml

Fosfato
hipertnico

6ml/kg hasta 135 ml

Salino

5-10ml/kg

Fosfato hipertnico 3mg /kg por 3 das :

1 - 3 aos : 1/2 fleet infantil
3 - 8 aos : 1 fleet infantil
> 8 aos : 1 fleet adulto
Control a los 7 das
Se puede repetir por segunda vez si an no se resuelve.
Protocolo de normas de atencin segn niveles , con enfoque de integracin de la atencin .Unidad

Fecaloma petreo - gran volumen

Proctoclisis :
- Agua destilada 1000 cc + bicarbonato de
Na 15 gr + vaselina lquida 1 amp --> 30 40 gotas / min
- Lavados de arrastre 150 - 250 cc/ 20 min
por cada 500 cc de proctoclisis.
Polietilenglicol oral o SNG:
15 - 40 ml/kg/hr. Max 2 lt/hr .
Extraccin bajo Anestesia General

Desimpactacin
Contraindicado ms de 5
Trastornos das
hidroelectrolticos:
hipernatremia, hipocaliemia, hipocalcemia e
hiperfosfatemia

Los supositorios de glicerina no tienen ninguna utilidad,

una vez que hay distensin rectal, de manera que rara
vez sirven para los mayores de 6 meses.

Protocolos espaoles diagnsticos y teraputicos en pediat

Cundo derivar
Todo recin nacido por sospecha de malformacin o
Enfermedad de Hirschprung.
Luego de 3 meses de tratamiento mdico bien
llevado, sin resultado satisfactorio.
Fecaloma que no se resuelve luego de 15 das de
tratamiento mdico
Fecaloma ptreo y de gran volumen que se sabe
que no responder a tratamiento de
desimpactacin .

Protocolo de normas de atencin segn niveles , con enfoque de integracin de la atencin .Unidad
Gastroenterologa. Hospital Roberto del Ro

Consideraciones finales
La mayora de los fracasos
teraputicos se deben a medicacin
inadecuada o a que se ha suspendido
demasiado pronto.
En la modificacin de la conducta
destaca el hbito de defecacin
regular y recompensar el esfuerzo
ms que el xito.
El esfuerzo es producto del nio; el
xito, del tratamiento

Consideraciones finales
No se debe intentar la enseanza del
control de esfnteres hasta restaurar
la percepcin de recto lleno y que la
defecacin sea indolora. Y nunca
antes de los 2 1/2 aos de edad.

Protocolos espaoles diagnsticos y teraputicos en pediat

Conclusiones
La constipacin es una causa frecuente
de consulta
La mayora es de causa funcional
Con una buena historia y examen fsico
se puede determinar la causa en la
mayora de los casos
Tratamiento:
EDUCACIN, dieta y medicamentos
Primero desimpactar y luego mantener

La mayora recupera antes del ao