INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DR.SIXTO IAGUAZO
POSGRADO PEDIATRIA
HOSPITAL BACA ORTIZ
PUCE-MSP
DIC-2014

OBJETIVOS
Definir la insuficiencia renal aguda (IRA).
Analizar la fisiopatologa.
Diferenciar las tres formas de IRA.
Iniciar la estabilizacin del paciente y el
tratamiento especfico.
Discutir los distintos medicamentos
necesarios para el tratamiento.

 IRA ES EL DETERIORO RPIDO DE LA FUNCIN

RENAL EN HORAS O DAS.
CON FRECUENCIA ACOMPAADO DE OLIGURIA.

Creatinina srica (Cr)

y el filtrado
glomerular son la
base diagnstica.

Creatinina srica (Cr) y

el filtrado glomerular
(FG) son la base
diagnstica.
Aumento de Cr de 0.3
mg/dl

INCIDENCIA
UCIP: 2.5% al 4.5%
UCIN: 23 %, aumentando
hasta el 40% en
prematuros.

FISIOPATOLOGA
FASES:
1. Mecanismo primario
1 3 das.
2. Mantenimiento
1 3 semanas.
Puede haber oliguria.
Descenso de la funcin renal.
3. Recuperacin celular y
restablecimiento de la funcin.
Siempre hay poliuria.

FISIOPATOLOGA
volumen lumen tubular
reabsorcin Na, Cl.
+ NaCl a mcula densa
+
SRA
Vasoconstriccin
TFG
retencin de H2O y NaCl
Oliguria

Descenso de filtracin glomerular

FSG
resistencia arterial aferente y eferente.
Dao y edema de clula endotelial
vasoconstriccin.

coeficiente de ultrafiltracin.
Edema de clula endotelial.

Obstruccin tubular.
Fuga del filtrado a nivel tubular del intersticio.

a) HIPOVELEMIA
-PERDIDAS DIGESTIVAS (Vomito, Diarrea)
-HEMORRAGIA
-CUTANEAS (quemaduras)
PRERENAL

60% de los daos

renales
agudos tiene
etiologa
extrarrenal

B) DISTRIBUCIN INCORRECTA DE
SANGRE
--3er espacio
-Choque
-anafilaxia
-vasoconstriccin renal selectiva ( AINE, IECA)
C) GASTO CARDIACO
-Insuficiencia cardiaca congestiva
-Valvulopata
-Choque Cardiogenico

Lesiones Vasculares

Enfermedades Glomerulares

-PTI / SHU
- Wegener
-Kawasaki
-Esclerodermia

-GN postertreptococica
-GN membranosa
-GN Rapidamente progresiva
-Neritis por LES
-Sx goodpasture
RENAL

Lesiones Tubulares
-Causas isquemicas
(prerrenales)
-Nefrtotoxicos
(ATB, Quimioterapia, medio
contraste)

Lesiones itersticiales
-Causas isquemicas
(prerrenales)
-Nefrtotoxicos
(ATB, Quimioterapia, medio
contraste)

POSRENAL

a) ESTRUCTURALES
-Clculos
-Vlvula uretral posterior
b) FUNCIONALES
-Frmacos
-vejiga neurogenica

Clasificacin RIFLE del IRA

CUADRO CLNICO
Sobrecarga hdrica:
Edema.
presin venosa.
peso.

Hiperpotasemia: frecuente
Es > : rabdomiolisis, acidosis metablica, catabolismo
Arritmias, bloqueos, muerte sbita.
Por < 6mEq/l asintomtica.

CUADRO CLNICO
Hiperuricemia asintomtica:
12 15 mml/l

Hiperfosfatemia.
Hipocalcemia:
X depsito metastsico de fosfato clcico.
Resistencia perifrica a PTH.

Hipermagnesemia:
Calambre, convulsin, arritmias.

CUADRO CLNICO
Anemia:
Leve.
Multifactorial:
eritropoyesis.
Hemlisis.
Hemorragias.
Hemodilucin.
TVM de GR.

CUADRO CLNICO
tiempo de hemorragia:
agregacin plaquetaria.

Disfuncin leucocitaria.
Sintomatologa general de la IRA estar
relacionada con la condicin que la
provoca.

DIAGNSTIC
O

LA FUNCIN RENAL
La FR debe ser interpretada segn la edad del paciente en el nio
y en el RN segn su EG.

TFG = K L / Pcr

Unidad: ml/min/1.73m
L = talla (cm)
Pcr = creatinina en plasma

VALORES DE k:
BPN durante el 1er ao de vida 0.33
Term AGA durante el 1er ao de Vida 0.45
Nias y adolescentes 0.55
Nios y adolescentes 0.70

TFG
(ml/min/1.73 m)

RANGO
(ml/min/1.73 m)

NEONATOS < 34 Sem

2 8 Das

11

11 -15

4 28 Das

20

15 28

30 90 Das

50

40 - 65

NEONATOS > 34 Sem

2 8 Das

39

17 60

4 28 Das

47

26 68

30 90 Das

58

30 86

LACTANTES A ADULTO
1 6 meses

39 114

6 12 meses

103

49 157

12 19 meses

127

62 191

SI HAY OLIGURIA

Para valorar la funcin renal

FENa = ndices derivados de la fraccin de excrecin de sodio

FENa = (Na orina / Na Plasma)

(Cr orina / Cr plasma)

x 100

IFR= ndices de falla renal

IFR = (Na orina x Cr plasma)x 100

(Cr orina )

NDICES DIAGNSTICOS DE IRA

PRERRENAL

RENAL

POSTRENAL

<20

> 40

>40

FENa

<1

>2

>2

IFR

<1

>2

>2

OSMOLARIDAD
URINARIA

> 500

<300

< 400

Cr Orina/ Cr plasma

> 40

<20

< 20

Urea/Cr plasma

>20

< 10 20

< 10 20

Densidad urinaria

> 1.015

<1.015

<1.015

Na orina (mEq/L)

NDICES DIAGNSTICOS DE IRA

Edad

VFG

Cr

(ml/min/1.
73 m2)

(mg %)

Prematuro

14

RN

Osmolalidad urinaria
(mOsm/Kg H2O)

FENa (%)

Max

Pre

Renal

Norm

Pre

renal

1.3

450

>300

<300

2a5

<5

>10

21

1.1

800

>400

<300

<1

<2

>3

6 Meses

15

0.2

1200

>500

<300

<1

<1

>2

> 1 ao

96

0.4

1400

>500

<300

<1

<1

>2

adolescente

100

0.8

1400

>500

<300

<1

<1

>2

BIOQUMICA
Urea >50 mg/dl
Cr > 0.5 mg/dl (lactantes)
Cr > 0.7 mg/dl (nios)
Cr > 1.2 mg/dl (adolescentes)
Incrementos superiores a 0.3
Hipo o normoNatremia
Hiper o normoKaliemia
Acidosis metablica con Anin GAP
elevado
hiperFosforemia con Hipocalcemia
Hiperuricemia

ORINA

ASPECTO

DENSIDAD

P H+

Aspecto: colurica (GMN)

Rojiza (mioglobinuria, hemoglobinuria)
Densidad elevada (>1.020) (IRA Prerrenal, GMN)
Proteinuria y Hematuria MINIMA (IRA Prerrenal o NTA)
Proteinuria INTENSA o Hematies dismorficos GMN
Cilindros HIALINOS o HIALINOGRANULOSOS IRA Prerrenal
Cilindros GRANULOSOS o HEMATICOS (GMN)

CILINDROS

VALORES DE REFRENCIA PARA EL DIAGNSTICO DE

IRA PRERRENAL Y RENAL

ECOGRAFA RENAL
CONVENCIONAL
MORFOLOGIA

FORMA

TAMAO

Obstrucciones y
dilataciones

ECOGRAFA RENAL
CONVENCIONAL

ECOGRAFA RENAL DOPPLER

RADIOGRAFIA DE TORAX
COMPLICACIONES

NEUMONA

DERRAME PLEURAL

GAMMAGRAFIA CON DTPA

PERMITE CALCULAR EL FILTRADO GLOMERULAR DE CADA RIN

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

CAUSAS DE ALTERACIN DE LA UREA

Y CREATININA DE ORIGEN
EXTRARRENAL

AUMENTO DE UREA

DISMINUCION DE UREA

AUMENTO DE CREATININA

Sepsis

Desnutricin

Rabdomiolisis

Hipercatabolismo

Insuficiencia heptica

Frmacos :
Cimetidina

Hemorragia digestiva

Sndrome nefrotico

sulfametoxazol

Corticoides
Aporte calrico excesivo
Deshidratacin
Hipoperfusin renal

TRATAMIENT
O

MANTENER LA HOMEOSTASIS
DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS

EVITAR COMPLICACIONES

TX
MANTENER
UN ADECUADO SOPORTE
NUTRICIONAL E INICIAR EL
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
CUANDO EST INDICADO

MEDIDAS DE SOPORTE,
PREVENCIN
Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
ASOCIADAS.

FLUIDOTERA
PIA

Hipertensin arterial sistemica

FUROSEMIDE

IECAS

HIDRALAZINA
(USO NEONATOS)

ANTAGOSNISTAS
CALCIO

FUROSEMIDA

INDICADO EN LA SOBRECARGA
VOLUMEN DEL DRA OLIGRICO

DE

DOSIS DE 0,1 HASTA 1 MG/KG/H TRAS

UN BOLO INICIAL.

DOPAMINA

-MEJORA LA PERFUSIN RENAL

-AUMENTA LA NATRIURESIS
-NO HAY ESTUDIOS CONCLUYENTES
QUE DEMUESTREN PREVENGA DRA,
MEJORE
LA
SUPERVIVENCIA
O
DISMINUYA LA NECESIDAD DE DILISIS
**NO ESTA INDICADO USO RUTINARIO**

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

SODIO
la Hiponatremia es dilucional y su correccin depende de la restriccin hdrica.
Si la hiponatremia es severa (< 120 mEq/l) o da sntomas: letargia, irritabilidad,
convulsiones debe ser corregida con NaCl 3% EV en 60 a 120 minutos (evitar
correccin rpida o mayor a 0.5 mEq/L/Hora).

Dficit de Na (mEq) = (125 Na actual) x 0.6 x peso (kg)

tto es peligroso en pacientes con sobrecarga hdrica (ICC, HTA) y solo se debe iniciar
hasta que se inicie la DIALISIS

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

POTASIO
CONSIDERAR ANTES: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG
1. Restriccin de potasio a la dieta y soluciones parenterales.
2. Redistribucin del potasio, sin modificacin del potasio total:
a) Bicarbonato de Na 8.4%, 0.5 1 mEq/Kg/do, c/30-60 min
b) Gluconato de Calcio 10% 1-2 cc/kg/do, c/6-8 h EV
c) Dextrosa 0.5 1 gr/kg + 1 unidad de Insulina (x c/4gr de Glucosa) c/10-30
min EV
d) Nebulizacion con Salbutamol 0.15 mg/kg/do
3. Disminucin del potasio del organismo:
Kayexalate 0.5-1 gr/kg/do VO o rectal

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

POTASIO
CONSIDERAR ANTES: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG

Moderado

Severo

(6.5 -7.5 mEq/L)

(>7.5 mEq/L)

kayexalate

Gluconato de calcio

Dilisis urgente

Nebulizacin con
salbutamol

Bicarbonato de sodio

Leve
(5.5 -6.5 mEq/L)

Insulina

Ojo: ondas T picudas en el EKG hiperpolarizacin de las membranas

realizar terapia agresiva

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

CALCIO Y FOSFORO
Hipocalcemia secundaria a:
La resistencia de la PTH,
Disminucin de 1.25 dihidroxi-D3 y
Menor absorcin de calcio

Relacin Ca x P < 60 carbonato de Ca: 50 -150 mg/kg

Relacin Ca x P > 60 Quelantes de fosfatos:
hidrxido de Aluminio: 1cc/kg/dia
Hiperfosfatemia:
No retrasar la dialisis

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

ACIDOSIS METABOLICA
Administrar Bicarbonato si:
Si es severa (pH < 7.2 o HCO3 < 12 mEq/L) o
Contribuye a la hiperkalemia

HCO3(mEq) = dficit de base x 0.3 x peso (kg)

Dar la mitad de lo calculado en 2horas
La otra mitad darlo en 16 horas siguientes.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

HIPERTENSIN ARTERIAL
Mecanismo esencial es la hipervolemia
Administrar :
Furosemida 2-5 mg/kg/do . Si hay respuesta continuar similar dosis
c/6-8h.
Si no hay respuesta dar:
Captopril 1-2 mg/kg/dia, c/6-8h
Enalapril 0.1 0.5 mg/kg/dia, c/12-24h
Nifedipino 0.1-0.9 mg/kg/do, c/6-8h
Propanolol 0.5 -2 mg/kg/do, c/8h
Nitroprusiato de sodio 0.5 -1 ug/kg/min, IC
Hidralazina 0.5 -2 mg/kg/do, c/6-12 h

TRATAMIENTO
QUIRURGICOS

-CORRECIN PROCESO
OBSTRUCTIVO
NEFROSTOMIA
CISTOTOSTMIA
CATETERISMO VESICAL

INDICACIONES DE DIALISIS EN IRA

MODALIDADES DE TRATAMIENTO DIALTICO DE IRA

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
HEMODILISIS INTERMITENTE

DIALISIS PERITONEAL

TABLA CAMPARATIVA DE LAS TCNICAS DE DILISIS

SOPORTE NUTRICIONAL
Se recomienda un aporte calrico
del 100% de las RDA, con un
aporte de 2-3 g/k/d de protenas en
forma de aminocidos esenciales
con mayor porcentaje de
ramificados.

PREVENCIN DE IRA

BIBLIOGRAF
A

Gracias