Cancer de pulmn:

Diagnostico, Estadiaje y
Tratamiento

Dr.Walter Medina Flores

CURSO DE MEDICINA I
UPAO

CNCER DE PULMN
En el pulmn hay tumores
malignos y benignos pero la
inmensa
mayora
son
carcinomas broncgenos (90 al
95%)

Cancer De Pulmn
Es la causa ms comun
de cncer en USA y en
el mundo
La sobrevida total a los
5 aos es de 15%
Hay ms muertes por Cncer
de pulmn que por las siguientes 4 causas
(Colorrectal, mama, Prostata & Pncreas)

Causas de cancer(Mundo)

MORTALIDAD

Cncer en el Per(Varones)
3

Cancer en Per(Mujeres)

10

Neoplasias Malignas ms Frecuentes y Mortalidad

Relativa Ambos Sexos
INEN 1985 - 1997
Neoplasias Malignas ms Frecuentes

20,0%

Cuello del tero

13,3%

6,9%

Estmago
Tumores de piel

4,6%

Trquea, Bronquios, Pulmn

Glndula tiroides

12,9%

13,4%

Mama femenina

Mortalidad Relativa

25,4%
5,9%
35,1%

4,0%
3,1%

N = 67 512

8,4%
N = 13 020

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE NEOPLASIAS MALIGNAS Departamento de Epidemiologa y Estadstica

EPIDEMIOLOGIA DEL
CANCER PULMONAR
FACTORES DE RIESGO
NO MODIFICABLES
-Edad
-Sexo
-Raza
-Gentica

MODIFICABLES
-Tabaquismo
-Dieta
-Exposicin laboral
-Otros***

EPIDEMIOLOGIA DEL
CANCER PULMONAR :EDAD
La insidencia y mortalidad
comienzan a incrementarse
entre los 45 y 54 y suben
progresivamente hasta los
75 aos
La edad media al diagnstico
es =70.07
La edad media al morir es
=71.07

Cncer de Pulmn y sexo

Predileccin por varones
pero cambiando
Se ha incrementado
en mujeres fumadoras
En 2007:
55% fueron varones
45% fueron mujeres

Cncer pulmonar en varones

Cncer pulmonar en mujeres

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER

PULMONAR
FACTORES GENETICOS
Antecedentes familiares:

Los familiares directos de pacientes con Ca pulmonar

tienen un riesgo 2.4 veces ms alta de presentar este cncer
u otro no relacionado con el tabaquismo.
*Rasgos genticos:
-La 4-debrisoquina-hidroxilasa (10 veces mayor);produccin
de fxs de crecimiento (tipo insulina, transferrina y
liberador de gastrina bombesina-) delecin cromosmica
3p, 11p,13p; P-450 (isoenzimas CYP2D6 y CYP1A1).

Sequential changes during lung cancer pathogenesis

Early
Normal
epithelium

Intermediate
Hyperplasia

Late

Dysplasia

3p LOH/small telomeric deletions

CIS

Invasive
carcinoma

3p LOH/contiguous deletions

Microsatellite alterations

~80%
~50%

9p21 LOH
Telomerase dysregulation

Telomerase upregulation

myc overexpression

Loss of Fhit immunostaining

p53 mutations

Aneuploidy
Methylation
5q21 APC-MCC LOH
K-ras mutation

~80%
~60%
~80%
~40%

8p21-23 LOH
Neoangiogenesis
p53 LOH

~70%

~40%
~70%
~80%
~100%
~30%
~20%

Hirsch et al 2001

Cancer de Pulmn
Relacin con el tabaco
Etiologa

Tabaco

Porcentaje

activos

85-87

pasivos

3-5

Cancer de Pulmn y cigarro

~90% de cancer pulmonar es atribudo a cigarrillo
Sin embargo solo 20% de fumadores desarrollarn cancer en
el curso de su vida.
Puede estar relacionado con otras causas:EPOC
Predisposicin gentica
Riezgo disminuye al dejar de fumar pero, 50% de nuevos
casos son ex fumadores
Se relaciona en 97-91% (H-M) con el cncer de clulas

pequeas (CPCP).

*1 de cada 9 fumadores desarrollar CP

Cigarrillo y Cancer de Pulmn

120 elementos producen cancer

Riesgo de desarrollar cancer en relacin a Numero

de cigarros

Exposicin a otros factores relacionados a

3 - 15% de Canceres de Pulmn
Provados

Arsenico
Asbestos
Cromo
Nikel
Hidrocaburos
alogenados
Radiacin

Sospechados

Berilio
Cloruro de vinilo
Silice
Polvo en minas

Asbestosis & Cncer pulmonar

Prolongada exposicn tiene una posibilidad
de 2 - 10 veces de causar cancer
pulmonar(MESOTELIOMA).
La incidencia mxima es 15 - 24 aos
despus de la exposicin.
El tipo de fibra es importante:
Crocidolito & amosito
> crisotilo & antofilito.

Asbestosis & Cancer de Pulmn

Amianto en tejido pulmonar

Asbestosis & Cancer de Pulmn

Riezgo de fumar & asbestosis se multiplica.
Mortalidad:
No fumador y
expuesto a asbesto :
5.17
Fumador :10.85
Fumador &
trabajador de asbesto

53.24

TAC y Asbestosis

CNCER DE PULMN- DIAGNSTICO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Manifestaciones clnicas
Radiologa imagenologa.
Citologa de esputo
Lavado, cepillado, biopsia por BFC.
Biopsias por Qx.
Estadiaje.
Tratamiento.
Pronostico.

CUADRO CLINICO
DEL CANCER PULMONAR
Asintomtico en el 6% de los casos.
Sntomas generales.
La sintomatologa se debe a:
a)Crecimiento local del tumor.
b)Invasin a estructuras adyacentes.
c)Metstasis a distancia.
d)Sndromes paraneoplsicos.

SINTOMAS GENERALES
DEL CANCER PULMONAR

Malestar general (80%).

Prdida de peso (66%).
Fiebre (21%).
Caquexia-anorexia (31%).
Inmunosupresin (3%).

SINTOMAS LOCALES
DEL CANCER PULMONAR
*Se presentan en un 27%.
*Tumores de localizacin central:
Tos, hemoptisis, disfona, estridor, atelectasia, disnea
sibilancias, dolor.

*Tumores de localizacin perifrica:

Tos, dolor en la pared torcica, hombro y brazo (tumor de
Pancoast), disnea, derrame pleural (20%), sntomas de absceso
pulmonar, Sndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis
ipsilateral Tumor de Pancoast-)

SINTOMAS POR INVASION REGIONAL

DEL CANCER PULMONAR
Ronquera (metstasis linfticas, compresin del nervio
larngeo recurrente-).
Disnea (parlisis por compresin del nervio frnico).
Disfagia (Compresin o metstasis a esfago).
Sndrome de vena cava superior (compresin o mets).
Taponamiento cardiaco (compresin, derrame pericrdico)
La mayoria de pacientes se presentan con enfermedad
avanzada

Cancer de pulmn:
Sntomas de Presentacin
Sindrome de vena cava superior

Sindrome de vena cava

Cncer de pulmn derecho+SVC

Cncer de Pulmn:
Sntomas de Presentacin
Metstasis:

Adenopata,
dolor seo,
deficits neurolgico,
lesiones de piel
& subcutaneo.

Cncer de Pulmn:
Sntomas de Presentacin
Casi siempre sntomas en casos avanzados
Caractersticas clnicas del sndrome de Pancoast:
Dolor en el hombro irradiado por todo el borde
cubital del brazo.
Afectacin del simptico cervical, produciendo el
sndrome de Claude-Bernard-Horner, consistente
en miosis, Ptosis, enoftalmos y, en ocasiones,
anhidrosis ipsilaterales.

Cncer de Pulmn:
Sntomas de Presentacin

S. De Horner

Adenopata

dficits neurolgico

SINDROMES PARANEOPLASICOS
EN EL CANCER DE PULMON
CARDIOVASCULARES:
Tromboflebitis migratoria, trombosis venosa, endocarditis
trombtica no infecciosa, mbolos arteriales.

NEUROMUSCULARES (1-3%):
Degeneracin cerebelosa aguda, demencia, encefalitis lm
bica, neuritis ptica, retinopata, mielopata crnica
subaguda, neuropata perifrica, autonmica y
sensitivomotora, sndrome miastnico (Eaton-Lambert),
polimiositis .

SINDROMES PARANEOPLASICOS
EN EL CANCER DE PULMON
GASTROINTESTINALES:
Anorexia, caquexia, sndrome carcinoide.

HEMATOLOGICOS (1-4%):
Eritrocitosis, leucocitosis, CID, anemia, hemorragias.

ENDOCRINOLOGICAS:
Produccin de hormonas ectpicas: PTH con hipercalcemia
(CPCP), ACTH -Sndrome de Cushing-(CPCP), ADH SIADHcon hiponatrmia.

SINDROMES PARANEOPLASICOAS
EN EL CANCER DE PULMON
SINDROME NEFROTICO.
OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTROFICA:
Adenocarcinoma, clulas grandes, epidermoide (110%).
ACROPAQUIA (29%)
DERMATOLOGICOS:
Acantosis nigricans, dermatomiositis, eritema anular
centrfugo gyratum-, ictiosis.

Cncer de Pulmn:
Sntomas de Presentacin
Sndromes
paraneoplsicos
Los pacientes usualmentan
se presentan con enfermedad
avanzada por falta de
sntomas en enfermedad inicial
(Estado III y IV)

Dedos en palillo de Tambor

Sndromes Paraneoplsicos

SINTOMAS POR METASTASIS

DEL CANCER DE PULMON
Depender de la estructura afectada ms los
sntomas primarios debidos a la afeccin local .
Las estructuras que ms frecuentemente se afectan
son el cerebro, hueso, glndulas suprarrenales,
hgado, cadena linftica de la regin cervical,
supraclavicular y axilar.

IMGENES EN CANCER
PULMONAR:Hallazgos a la Rx

Cncer de Pulmn:
Hallazgos en la Rx de torax
Ndulo (< 3cm) vs. Masa (>= 3cm).
Localizacin:
Perifrica(Adenocarcinoma) vs.
Central ( Carcinoma escamoso).

nico(Primario) o multiple (metstasis).

Obstruccin.
Atelectasia de un lobulo o segemento.
Neumona.

Cncer de Pulmn:
Hallazgos en la Rx de torax

Nodulos perifricos en pulmn (Adenocarcinoma)

Cncer de Pulmn:
Hallazgos en la Rx de torax

Metstasis mltiples en pulmn

Cncer de Pulmn:
RX de Torax
Adenopata mediastinal o hiliar.
Derrame pleural.
Hemidiafragma
elevado

Rx y TAC de trax en Ca
pulmonar

Derrame pleural derecho a gran volumen

Cncer de Pulmn:TAC
Ndulo:
Calcificacin, espiculacin etc..

Evaluar la extensin en las estructuras

adayacentes:
Endobronquial, grandes vasos, pericardio etc..

Evaluar adenopata.
Patologa abdominal superior:
Metstatis hepticas, adrenales, & riones.

Cncer de Pulmn:TAC

Masa pulmonar derecha

Cncer de pulmn:
Citologa de Esputo
til en lesiones centrales.
Con 3 muestras:
80% de deteccin en lesiones centrales.
50% de deteccin en lesiones perifricas

Carcinoma queratinizante

Carcinoma epidermoide

Broncoscopa

Material para cepillado bronquial

Cncer de pulmn:
Broncoscopa Video Flexible
Excelente para evaluar enfermedad
endobronquial.
El cepillado y la biopsia tienen elevada
sensibilidad en lesiones centrales (90%).
til para lesiones grandes con guia
fluoroscpica.
Est en evaluacin para braquiterapia.

Videobroncoscopa

Cncer de Pulmn:
Aspiracin transbronquial con
aguja(TBNA)
Permite la biopsia
de ndulos subcari
nales y paratraqueales.
til para el estadiaje.
Minimo riesgo para
el paciente.

Cncer de Pulmn:
Biopsia con gua tomografica
til en lesiones perifricas
25% de riesgo de
neumotorax.
Puede ser til en
pacientes en mal
estado.
Recuerde:La biopsia
negativa puede ser un
Falso Negativo

Ndulo pulmonar

Biopsia con gua TAC

Cncer de Pulmn:
PET Scan
Empleo de FDG (marcador
de metabolismo)
Puede detectar lesiones
de 0.8 cm
~90% sensibilidad &
~85% especificidad.
Indicaciones:
Estadiaje de cancer
pulmonar
Ndulo pulmonar solitario.

Cncer de Pulmn:
PET Scan

PET/CT

Cancer de pulmn:
Otros test diagnsticos
Toracocentesis.
Reseccin quirrgica:
Toracotoma vs. VATS.

Cancer de pulmn-Toracocentesis
+citologa
75% derrames pleurales neoplsicos son secundarios a
cncer pulmonar(Escuela de medicina UCCh)

Lquido hemtico + citologa sensib 90%

Toracoscopa

Sensibilidad y especifidad 90%

Toracoscopa

Estadiaje del Mediastino

Mediastinoscopa:
Linfadenectoma
mediastinal
Lesiones centrales.
Lesiones perifricas
grandes
Gold Standard.

Sensibilidad y especificidad de
Mediastinoscopa

Rev Cubana Cir 2002;41(2):75-81

Nuevas Tcnicas
Ultrasonido
endobronquial (EBUS)

Endoscopia
Ultrasnica(EUS)

CNCER DE PULMN- CLASIFICACIN

NSCLC
1. Carcinoma epidermoide.
Carcinoma escamoso queratinizante.

2. Adenocarcinoma.

Adenocarcinoma acinoso.
Adenocarcinoma papilar.
Carcinoma slido con secrecin de mucina.
Carcinoma bronquioloalveolar.

CNCER DE PULMN
3. Carcinoma de clulas grandes (no diferenciado).
Carcinoma de clulas claras.
Carcinoma de clulas gigante.
SCLC
4. Carcinoma de clulas pequeas.
Carcinoma de clula de avena.
Tipo celular intermedio.
5. Carcinoma adenoescamoso.
6. Carcinoide.

Histologa del Cancer de Pulmn

40
35
30
Adenocarcinoma
Squamous
Large Cell
Bronchoalveolar
Small Cell

25
20
15
10
5
0

Percent of New Cases of Lung Cancer

Adenocarcinoma
El tipo ms comn.
Localizacin perifrica
Formacin glandular.
Produccin de mucina.

Adenocarcinoma

Tumor perifrico

Carcinoma bronquioalveolar
Subtipo de
adenocarcinoma.
Preserva la
arquitectura alveolar.
Se extiende siquiendo
las vas aereas
Puede presentarse
como pneumonia que
no resuelve.

Adenocarcinoma
bronquioalveolar

Forma de
consolidacin
neumnica

Ca.Epidermoide
CARINA

Localizacin central
Tendencia a la cavitacin
Crecimiento a lo largo de
Las vas respiratorias
Hay invasin intravascular
Puentes intercelulares
Keratinizacin

Carcinoma .Epidermoide

CAVITACIN

PERLAS EPITELIALES

Carcinoma de clulas escamosas

Pearlas de keratina.
Nidos de clulas.

Carcinoma de clulas grandes

Carcinoma pobremente
diferenciado.
Diagnstico por exclusin.
Clulas grandes.
Citoplasma abundante.
Ncleo grande con
nucleolo prominente.

Carcinoma de clulas pequeas

Muy agresivo
50% de pacientes
tienen metstasis
cerebral al diagnstico
Sobrevida media de 3
meses
Mala respuesta a
tratamiento

Ca. Anaplsico de
cels. pequeas

Altamente
infiltrante

Presentacin de SCLC

Fumadores (casi exclusivamente)

Tos
75%
Hemoptisis
50%
Disnea y dolor torcico
40%
Sntomas Constitucionales
10 a 15%
Prdida ponderal
16 to 29%
Neumonia

Adonde hace metstasis el SCLC

Cerebro
Suprarenales
Liver
Lung
Esqueleto

(30%)
(20-40%)
(25%)
(70%)
(35%)

Carcinoma metastsico

Diseminacin linfangitica

CANCER DE PULMON
Es posible encontrar hasta 2 tipos de tumor
hasta en el 10% de los casos.
El cncer es ms comn en el pulmn
derecho y en los lbulos superiores.
Existe un riesgo significativo de un segundo
tumor primario de pulmn sicrnico (1-7%)
y de un tumor metacrnico (10%).

Cncer de Pulmn
%

Metodologa Diagnstica

La broncoscopa es el procedimiento que se emplea

con mayor frecuencia para el diagnstico de esta
neoplasia, la biopsia intratorcica percutnea por
aspiracin (B.I.P.A.) ocupa el segundo lugar.
Datos INEN. 2005

ESTADIFICACION DEL
CANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEAS
MEDIANTE EL SISTEMA TNM

T Tumor primario
N Nodulos linfticos
regionales
M Metstasis a distancia.

ESTADIFICACION TNM
T (Tumor primario)
T0 :
Tx :

Sin evidencia de tumor primario.

Tumor demostrado por la presencia de
clulas malignas en las secresiones broncopulmonares pero no se visualizan en Rx
ni broncoscopicamente.
Tis : Carcinoma in situ.

ESTADIFICACION TNM
DEL CANCER PULMONAR
ESTADIO T1

Rodeado de pulmn o pleura visceral.

Tumor de 3cm o < en su dimetro mayor.
Sin evidencia de invasin proximal al
bronquio lobar por fibrobroncoscopa

ESTADIFICACION TNM
DEL CANCER PULMONAR
ESTADIO
T2

*Tumor de 3cm ms de dimetro.

*Invade la pleura visceral y produce atelectasia o
neumonitis obstructiva.
*La FBC demuestra demuestra invasin a bronquio lobar
al menos a 2 cm distal a la carina.
*La atelectasia y la neumonitis no afectan a un pulmn
entero.

ESTADIFICACION TNM
PARA CANCER PULMONAR
ESTADIO T3
Tumor de cualquier tamao.
Invade pared torcica, diafragma, pleura mediastinal
o el pericardio.
O un tumor en el bronquio principal (BP) a 2 cm de la
carina sin afectacin de la misma.
Puede asociarse a neumonitis obstructiva y/o
atelectasia del pulmn entero.

ESTADIFICACION TNM
DEL CANCER PULMONAR
ESTADIO T4
Tumor de cualquier tamao.
Invade el mediastino afectando corazn, grandes vasos,
trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina o presencia de
derrame pleural y/o pericrdico de caractersticasas
malignas.
Cuando la etiologa del derrame pleural no es por el
tumor, no se clasifica en este estado y debe de reclasificarse como T1, T2 T3.

CLASIFICACION TNM
PARA CANCER PULMONAR
NODULOS
LINFATICOS

N0:
N1:

No hay mets a linfticos regionales.

Mets peribronquiales o regin hiliar ipsilateral o ambos,
y ndulo intrapulmonar involucrado por extensin
directa del tumor primario.
N2: Mets a ganglios mediastnicos y subcarinales ipsilaterales

N3:

Mets a ganglios mediastnicos e hiliares contraleterales,

a escalenos ipsi y contralaterales o supraclaviculares.

Carcinoma no celulas pequeas

( estado N )
N0: No Ganglios.
N1: hilar ipsolateral o
peribronquial.
N2: Ipsolateral
mediastinal, subcarinal.
N3: Contralateral hiliar,
contralateral mediastinal o
supraclavicular/escaleno.

CNCER DE PULMN
ESTADIAJE 2009

CLASIFICACION TNM
PARA CANCER PULMONAR
METASTASIS A DISTANCIA

Mx:
M0:

No se conoce la presencia de metstasis

a distancia.
No existen metastasis a distancia.

M1:

Existen metstasis a distancia.

Cancer Pulmonar de Clulas

pequeas
Limitado:
30-40% de cncer OAT CELL.
Confinado al hemitorax, mediastino, ganglio
ipsolateral supraclavicular .
Dentro de los limites de la zona a irradiar.

Extenso:
60-70% de Ca OAT CELL.
Metstasis a cualquier lugar (cerebro).

Cncer Pulmonar
Por qu el pronstico malo?
Las estadsticas revelan que el diagnstico
se hace en estados avanzados
La presentacin es frecuentemente cuando
el paciente se hace sintomtico
Usualmente en estados IIIA/B o IV
Estos estados tienen pobre sobrevida a los 5
aos (< 10%)

Cncer Pulmonar
Por qu el pronstico malo?
La reseccin quirrgica solo es factible en
estados iniciales
En U.S. solo el 20-25% de pacientes se
detectan en estado I
En Per 80% de pacientes tienen estado III
y IV al momento del diagnstico

Tratamiento de Ca No clulas
pequeas por estado
Estado IA:
Lobectoma es tratamiento de eleccin.
T1N0, lobectoma tiene 70% de sobrevida
libre de enfermedad a 5 aos.
Si no es operable:
30% de curacin con QT+RT.

Radiociruga estereotactica
(CyberKnife)

Ablacin por Radiofrecuencia.

Cancer de Pulmn No celulas

pequeas
Estado IB:
Lobectoma.
La quimioterapia adyuvante aade 4-12% de
sobrevida.Mejor en tumores > 4 cm.
NEJM 2004.
ASCO 2004.

NSLC estado II
Estado II:
Lobectoma es tratamiento de eleccin.
QT adyuvante ahora es estandard.
(DDP+TAXOL)
Considerar RT a mediastino

Ca pulmonar a No Clulas pequeas

Stado III:
Quimioterapia con RT es el tratamento de
eleccin.
No se ha demostrado que laciruga sea una
alternativa.
QT+RT neoadyuvante es una alternativa en
estado IIIA.

Ca pulmonar a No Clulas
pequeas
Stado IV:
Quimioterapia.
Contraindicaciones para Qx:
Estado IIIb y IV
Ifiltracin de estructuras adyacentes
Sindrome de Vena Cava
Infiltracin de Recurrente Larngeo
Ganglios contralaterales

Contraindicaciones Mdicas Para

Reseccin Quirrgica
Pobre estado cardiovascular (PS menor a 50).
FEV < 40% en post opratorio.
Enfermedad recurrente infiltrativa
No suele realizarse ciruga en carcinoma a
clulas pequeas por frecuencia de metstasis al
diagnstico

Quimioterapia:Basada en drogas

Cisplatino o carboplatino +paclitaxel

Taxotere + Gemcitabina
2 Lnea pemetrexed + cisplatino
En tumor a clulas pequeas mejora
ligeramente la sobrevida con Etopsido+
Cisplatino(siempre + radioterapia)

Agentes Biolgicos
Avastin

Inhibidor de angiognesis.
Adicional a Qt
Riesgo de sangrado
Contraindicado en carcinoma escamoso.

Agentes Biolgicos
Tarceva
Inhibidor de Factor de crecimiento Epidermal.
Terapia de segunda lnea.
Mujeres que no han fumado con
adenocarcinoma / o CA bronquioalvelolar
PO.
Produce diarrea.

Cancer Pulmonar Small cells

Sin tratamiento: 1.5 - 3 meses de sobrevida
media
Estado Limitado: Qt+Rt.
10-20 meses de sobrevida media
5 aos ~10%

Extensa: Qt
7-11 meses de sobrevida media
5 aos < 1%.

Carcinoma Small Cell

Rt craneal en todos los casos.
Profilctica en enfermedad limitada y
extensa.
Disminuye posibilidad de metstasis
Aumenta la sobrevida

NCI Cooperative Study en screening

Resulados: Mortalidad Rates/1,000/year

Memorial

Hopkins

Screened
Controls

Mayo

4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

No se encotr mejora en
la sobrevida con
Screening
Screening no debera
realizarse en la poblacin
general,
Pero puede ser de utilidad
en la poblacin de alto
riesgo

Espiral CT Scan
En pacientes de alto riesgo la TC espiral ha
detectado elevado porcentaje de
asintomticos.
Sin embargo se pueden encontrar gran
cantidad de ndulos benignos.
En consecuencia pueden haber cirugas
innecesarias.

NSCLC: Treatment and Outcomes

NSCLC: Treatment and
outcomes according to stage

Stages I & II

Surgery
CHT

40-70%
5 yr survival
CHT: chemotherapy

Stages IIIa
resectable

Stages IIIa/b
unresectable

Stages IIIb / IV

Surgery +/pre-operative
CHT, RT+/- CHT

CHT + RT or CHT
followed by RT

CHT with 2 agents

for 3-4 cycles

15-30%
5 yr survival

10-20%
5 yr survival

30 35%
1 yr survival

RT: radiotherapy

Spira and Ettinger, New Engl J Med 2004; 350: 379

Long Term Survival Comparison between

Sequential and Concurrent Chemoradiation
Therapy

12 %

% 4 yr OS

19 %
9%

% 5 yr OS

WJLCG

21 %

RTOG 9410

Chemotherapy and Surgery

Depierre, JCO 20(1):247, 2002
355 stage I (except
T1N0), II, IIIA
PS 0-1, age <75

Chemo

Surgery

mitomycin 6mg/m2 d 1, ifosfamide 1.5 g/m2 d 1-3,

cisplatin 30mg/m2 d1-3 q 21d x 2 cycles

Surgery
Chemo responders
60Gy over 7 weeks

Chemo

Radiation

pT3 or pN2 disease

and/or those with
incomplete surgery

% 1-Yr Survival

Treatment Regimens for NSCLC: Historical Context

Cis +
Supportive CDDP-combosNew Single
Pre-1995
Care
Agents
NVB/Txtr/Gem
Carbo + Txl3

Newer 2-agent Platinum-based

Combination Therapies
Docetaxel

Cisplatin

Gemcitabine
Irinotecan
Paclitaxel
Topotecan

Carboplatin
Haura E: Cancer Control 2001; 8(4):326-36.

Vinorelbine

Factores pronsticos

Pobre PS y prdida ponderal

Stado (limitado vs extenso).
El No de rganos afectados
Metastasis a cerebro mdula o hgado
En la mayora de trials, las mujeres van mejor que
los varones.
La presencia de sndromes paraneoplsicos es
desfavorable

Turrisi (NEJM 340(4):265-271,

1999)
Twice-Daily Compared With Once-Daily
Thoracic Radiotherapy In Limited SmallCell Lung Cancer Treated Concurrently
With Cisplatin and Etoposide

Turrisi Survival
2y

5y

Turrisi - Conclusions
Dos dosis al da van mejor que 4
Beneficio: 10% incremento en la sobrevida a
5aos
Costo: 15% de incremento en esofagitis de
grado IV

Treatment Strategies for

Lung Cancer
NSCLC: Treatment based on stage:
Early stage (Stage I/II) surgery
Regional spread combined modality
(chemoradiation)
Metastatic chemotherapy, radiation as needed
for local control

Small cell lung cancer: chemotherapy

(+radiation for limited stage)

Controversies in NSCLC Treatment

Adjuvant therapy
IALT study small, but real (4.1%) improvement in survival
with 3-4 cycles cisplatin (ASCO 2003)
UFT x 2 yrs in stage I adenoca 2.5% improvement in
survival (ASCO 2003)

Neoadjuvant therapy
BLOT-phase II study, stage Ib-IIIA, induction taxol/carbo
followed by surgery post-op chemo, 3 yr survival 63%
superior to historical control (J Thor Cardio Surg 119:429,
2000)

Adjuvant radiation
PORT meta-analysis not for early stage, probably not for
regional disease (Lancet 352:257, 1998)

Controversies in NSCLC Treatment

Choice of agents?
Platinum vs. not (probably yes)
Single vs. two vs. three agents (probably 2)

Treatment of elderly Yes if good performance

Length of treatment probably no more than 6
cycles of cytotoxic conventional chemo
Second line treatment yes
Taxotere better than supportive care
Iressa (EGFR inhibitor) approved after
cisplatin/taxotere failure

Agents currently under development

Inhaled budesonide
Zileuton (5-lipoxygenase inhibitor)
Celecoxib, rofecoxib (COX-2 inhibitor)
Pioglitazone (PPAR agonist)
Green tea polyphenols
ACAPHA (herbal extract)
Myo-inositol (dietary supplement)
Selenium
Sulindac sulfone (Exisulind)