TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO

DR USIN RAUL
2013

La enfermedad hipertensiva ocurre en el 12

% de los embarazos
Responsable del 15 % de las muertes
maternas
Las mujeres con Hipertension gestacional
tienen un riesgo perinatal similar al de las
mujeres normotensas, aquellas que se
presentan hipertensas antes de la sem 34 si
tienen mayor riesgo ya que el 40%
desarrollara preeclampsia.
La preeclampsia tiene una incidencia del
7% de los embarazos

MINISTERIO DE SALUD DE
LA NACION

CLASIFICACIN: NATIONAL
HIGH BLOOD PRESSURE
WORKING GROUP
(NIH) Y ACOG
Hipertension: TA 140/90 registrada en
condiciones ideales y con 6 hs de diferencia.
Hipertensin Gestacional: TA 140/90, que aparece
luego de 20 sem. Es un diagnostico retrospectivo,
se confirma si no se ha desarrollado preeclampsia
y la TA retorna a lo normal antes de las 6 sem
postparto.
Hipertensin Crnica: TA 140/90 antes de 20 sem
o que no resuelve luego de 6 semanas postparto.
Puede ser:
Leve: TA > a 140/90
Severa: TA > a 160/110

Preeclampsia: Desorden multisistmico con HTA+ Proteinuria,

Proteinuria luego de las 20
sem
Leve *TA 140/90 + Proteinuria 300mg/24 hs
Grave *TA 160/110 (crisis hipertensiva: en dos tomas con 2 hs de diferencia)
*Proteinuria 5 gr/24 hs
*Sntomas Neurosensoriales (hiperreflexia, fotopsias, acufenos, cefalea,
vision borrosa, escotomas, obnubilacion, signos de foco = signos de
Deakman)
*Dolor en epigastrio o hipocondrio der, nuseas, vmitos
*Alteracin de funcin heptica (TGO y/o TGP > a lo normal)
*Oliguria (<500 ml/24 hs)
*Creatinina serica > a 1.2 mg/dl
*Plaquetopenia (< 150.000), anemia hemolitica microangiopatica (LDH >
600, bili ind, frotis con esquistocitos)
*Edema Pulmonar o Cianosis
*RCIU
*Eclampsia (una o mas convulsiones tonicoclonicas en asociacion con
una preeclampsia)

HTA Cr + Preeclampsia Sobreimpuesta: Proteinuria luego de

20 sem, o brusco de valores previos. Agravamiento de la
TA, Sindrome HELLP (TGO > 72 TGP >70, plaquetopenia y
anemia hemolitica microangiopatica. El 20% de las
preeclampsias graves desarrollara este sindrome) , Sntomas
Neurosensoriales

FACTORES DE
RIESGO
Primer embarazo
Adolescencia
Edad materna avanzada
Cambio de pareja, breve exposicion a semen paterno
Intervalo intergenesico prolongado (10 aos)
Nivel socioeconomico bajo
Historia familiar o personal de preeclampsia
Patologia preexistente ( HTA, enf renal cronica, DBT, enf
autoinmune)
Embarazo multiple
ETG
Obesidad
Raza afroamericana

FISIOPATOLOGIA
Falla en la adaptacin de la fisiologa
y bioqumica materna para ofrecer las mejores condiciones
ambientales para albergar a su feto

Disfunsion
endotelial

Alteracion
inmunologica

Stress Oxidativo

Placentacion
anomala

Predisposicion g
genetica

PLACENTACIN
EN
EMBARAZO NORMAL

Trofoblasto invade arterias espiraladas del miometrio

Desorganiza el endotelio y pierde capa musc de tnica

Se transforman en vasos flccidos

Vasos de alta capacitancia y baja resistencia

10 veces el flujo tero-placentario

Prdida de respuesta a neurotransmisores de

vasocontraccin

PREECLAMPSIA:
ALTERACIN DE LA
PLACENTACIN
Hay evidencia que la remodelacin de Art
Espiraladas se realiza de manera incompleteta
manteniendo su pared gruesa y muscular, con
circuitos de gran resistencia vascular y respuesta
a estmulos de vasoconstriccin

FACTORES
PLACENTARIOS QUE
PODRAN CAUSAR EL
SINDROME
MATERNO
Placenta hipxica y disfuncional

Trofoblasto libera sustancias a circulacin materna que

tienen
Accin Antiangiognica (sVEGFr-1,

Lesin Endotelial

endoglina)

EMBARAZO NORMAL:
ADAPTACIN
INMUNOLGICA
Linfocitos T: Del tracto genital reconocen los Atg
del esperma, sin necesidad de recurrir a los HLA-1

Estado de hiporrespuesta de Linf T al HLA-1

paterno
Antgeno Leucocitario Atg G: Acta en tej
placentarios como modulador de la respuesta
inmune materna a la placenta inmunolgicamente
extraa

Permitiendo la tolerancia inmunolgica de esa

placenta

PREECLAMPSIA:
INADAPTACIN
INMUNOLGICA
Expresin (actividad) del Atg G
leucocitario, baja tolerancia placentaria
Complejos inmunes circulantes
Activacin del Complemento
Depsito de C y complejos inmunes en art
espiral- placenta- hgado-riones-piel
Aterosis aguda y depsitos de fibrina

PREECLAMPSIA:
STRESS OXIDATIVO
Es el disbalance entre los sistemas de
Oxidacin y Antioxidantes,
a favor de los Oxidantes
esto genera:

Peroxidacin lipdica y de Radicales libres

de O2 en Endotelio y Placenta

PREECLAMPSIA:
ASPECTOS GENTICOS
El Gen del Angiotensingeno (AGT), precursor de Angiotensina
II:
Regula la TA
Regula Vol de lquidos del organismo
Regula la Remodelacin vascular
En Preeclampsia: Variaciones del AGT, con alelos comunes,
como el:

T 235

Potente mitgeno de cl del msc liso vascular

Alterac de remodelacin de art espiraladas
Cambios ateromatosos
Falla en lograr la normal hipervolemia del embarazo

PREECLAMPSIA:
MANIFESTACIONES
CLNICAS
1)

Estado Preclnico: Desde 1 etapa del

embarazo
2) Estado Clnico: Desde 20 sem hasta Puerperio
TA
Riones
Hgado
Sist de Coagulacin
SNC
Retina
Expresin del DAO ENDOTELIAL
Placenta

PREECLAMPSIA:
COMPLICACIONES
MATERNAS:
Eclampsia
Perinatal
Sindr HELLP

FETALES:
*Mortalidad

Desprendimiento de Placenta
CID
IRA
Edema Agudo de Pulmn
Trastornos Neurolgicos
Compromiso visual
Neumona aspirativa
Paro Cardiorrespiratorio
Hipertensin Crnica

*RCIU

*Prematurez

DIAGNOSTICO
En consultorio externo:
Frente a la sospecha de HTA y embarazo
realizar evaluacion inicial: anamnesis, examen
fisico general y obstetrico (evaluar peso y
sintomas neurosesoriales, precordialgia y/o
disnea, altura uterina) laboratorio (prot por tiras
y de 24 hs, hemograma completo,
hepatograma, coagulograma, funcion renal,
ECG), ecografia (VLA y biometria se solicitara a
las 18/20 sem, 28/32 sem y mensual a partir de
las 32 sem) y NST (a partir de la sem 32 y cada
72 hs).

MANEJO
AMBULATORIO DE
LA PACIENTE
HIPERTENSA
Control diario de TA en planilla
Dieta normal y habitual (hiposodica solo en px con HTA
cronica)
IC nutricion
Reposo relativo

INDICACIONES DE
MEDICACION
HTA cronica que requeria IECA u otra medicacion de uso no
recomendada
HTA gestacional con alta de sala
Se considera respuesta favorable al tto cuando hay una
disminucion de 30 mmhg en la sistolica y 20 mmhg en la
diastolica

DROGA DE PRIMERA ELECCION: METILDOPA

MANEJO DE GUARDIA
Primera
Toma
>140/90
Segunda
Toma

< 140/90
Control TA ambulatorio

>140/90
Evaluacion
inicial
Criterios de internacion?

Si
Se interna
No
Manejo ambulatorio

CRITERIOS DE
INTERNACION
Preeclampsia
HTA cronica mas PE sobreimpuesta
HTA gestacional >150/100 en dos tomas
Px sin adherencia/fracaso del tratamiento
Compromiso de la vitalidad fetal

MANEJO EN LA
URGENCIA
Medidas iniciales: colocar una via, tomar muestra
para examenes complementarios, pasar 500 ml de
ringer a 7 gotas minuto, realizar perfil biofisico
modificado y reposo absoluto en DLI en cama.
Ayuno por un minimo de 6 hs hasta lograr
estabilidad.
Determinaciones bioquimicas: prot por tiras al
ingreso y en 6 hs y recolecta en brocal para prot
de 24 hs + rutina de hipertension (segn la guia no
es de rutina el pedido de la uremia ni uricemia)
Evaluacion fetal: NST a partir de las 32 sem, VLA y
biometria y ante la sospecha de RCIU doppler fetal
si se decide conducta expectante.

ECLAMPSIA

Definicin: Presencia de una o + convulsiones tnicoclnicas en emba

razadas de 20 sem, durante el parto o en Puerperio, con o sin diagnstico previo de Preeclampsia.
Puede ocurrir con HTA severa, Proteinuria y edema gralizado, hasta
en ausencia de estos parmetros clnicos.
30-60% de los casos: con TA normal o leve
14%

: pueden tener proteinuria negativa

Incidencia: 0.5-1 % de las Preeclampsias

50% Anteparto
25% Intraparto
25% Puerperio: Estudios recientes informan tendencia en 1as 48 hs
Se considera hasta 4 sem post al nacimiento

Fisiopatologa:
Compartida con Preeclampsia
Prdida de la Autorregulacin Vascular cerebral
Edema cerebral ( permeabilidad capilar por lesin endotelial)
Predominan lesiones en lbulo occipital y de circulac LCR, ricas
en inervacin simptica
Microhemorragias
Hemorragia fulminante
Manifestaciones Clnicas:
#Fase Prodrmica ( hs a min): Cefalea (50-75%)
Alter visuales (20-32%)
Dolor epigstrico o hipocondrio der
Confusin
#Fase de convulsin tnica (15-20 seg)
#Fase de convulsin clnica (1-3 min)
#Fase de coma ( segundos a 2-5 min)
Diagnosticos diferenciales:
Rotura de aneurisma cerebral, MAV sangrante, epilepsia y tumor
cerebral

Mortalidad:
Pases desarrollados: 0-1.8%
Pases en desrrollo: 14%
Riesgo se observ en Eclampsias en emb <28 sem
Depende de la eficacia y rapidez del tratam y t al parto
Ppales causas: EAP-Hemorragia cerebr-IRA
Morbilidad:
Abruptio Placentae (7-10%)
Hellp (10-15%)
CID ( 7-11%)
EAP(3-5%)
Neumona aspirativa (2-3%
Falla cardiopulmonar (2-5%)

FARMACOL
OGIA

LABETALOL
ES LA DROGA DE ELECCION EN LA CRISIS HIPERTENSIVA
Es un bloqueador no selectivo de los receptores alfa y beta,con actividad
beta-bloqueante predominante.
-Produce disminucin de la resistencia perifrica por bloqueo en los
adrenorreceptores de los vasos perifricos. A los 15-20 minutos de e.v.

-Administracin endovenosa de labetalol:

1er bolo lento: 20 mg IV
A los 10 minutos registrar la TA, si no hubo respuesta (no comenz a descender la TA)
2do bolo lento: 40 mg
A los 10 minutos registra la TA, si no hubo respuesta
3er bolo lento, repetir 80mg
A los 10 minutos registra la TA, si no hubo respuesta
4to y ultimo bolo lento: 80mg
Dosis mxima 220mg
Mantenimiento 1-2mg/min (300mg en 250 de ringer)

Si comenz a responder, no administrar ms droga

y controlar la TA cada 20 minutos.
-Si a los 20 minutos lleg a una disminucin del 30 TAS y 20 TAD,
se considera finalizado el tratamiento (efectivo)
-Si la TA contina estable a los 40 minutos del ltimo bolo y
no lleg a ser efectivo (continua por encima de 160/110),
se debe tomar conducta en base a la edad gestacional,
estado de la paciente y situacin obsttrica.
O
-Como segunda droga se administra nifedipina oral

NIFEDIPINA
Bloqueante de los canales de calcio.
- Se administran 10 mg. Via Oral (No sublingual) y se repiten
cada 40 minutos,
segn respuesta. Dosis mxima sugerida 40 mg.
-La administracin conjunta con sulfato de magnesio, puede
potenciar los efectos sobre la placa neuromuscular, esta
stuacin muy discutida durante aos, parece ser dosis
dependiente (6gramos de sulfato con 20 mg de nifedipina),
con las dosis que se
recomiendan en este consenso (carga de 4gr en 15 + 10mg
de nifedipina) no se considera una prctica riesgosa con la
vigilancia adecuada.

HIDRALAZINA
Vasodilatador arterial de accin directa
(bloquea entrada de calcio al musculo liso de
la capa media)
-5 mg IV, luego continuar con 5 a 10 mg IV
cada 15-20 minutos hasta alcanzar una dosis
total de 40 mg. Previa expancin con ringer.
-Continuar con la dosis efectiva alcanzada
cada 6 hs.
-En Argentina la experiencia es escasa, no se
dispone de la droga.

CLONIDINA
Agonista alfa2 SNC. Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500
cc de solucin dextrosada al 5% a 7 gotas/min o 21
microgotas (slo cuando las otras drogas no estn
disponibles).
-Disminuir progresivamente la dosis, para evitar rebote
hipertensivo.
-Puede producir alteraciones del sensorio durante su
administracin.
-En casos extremos, por menos de 4hs y en manos expertas
se puede utilizar nitroprusiato de sodio, lo mismo ocurre con
los diurticos.
-Los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) y los
antagonistas de Angiotensina II estn contraindicados en el
embarazo.

METILDOPA
La va oral, en TA menor a 170/110, con alfametil dopa,
labetalol o hidralazina, No mejora en el resultado perinatal.
-El aumento de la diuresis que se obtiene con la nifedipina,
no parece superar el inconveniente dado por la disminucin
del crecimiento fetal que produce, cuando se utiliza cada
8hs.
-El uso de alfa metil dopa oral, cuando las tensiones
arteriales diastlicas se mantienen en 100, luego del reposo:
sigue teniendo indicacin, buscando disminuir la cantidad e
intensidad de las crisis hipertensivas.
-Se observa menor cantidad de crisis hipertensivas cuando
se utilizan drogas de base

Ante una crisis hipertensiva, si la paciente no estaba recibiendo medicacin

oral de base (alfametildopa), comenzar a administrarla, con dosis mximas,
luego de 6hs de estabilizada
-No sera prudente iniciar los tratamientos endovenoso y oral al mismo tiempo.
-Dosis mnimas, cuando se inicia por TAD 100 (sin crisis hipertensiva)
Efectos adversos de la metildopa
sedacin
hipotensin ortostattica
depresin
retencin hidrosalina
transtornos hepaticos
anemia hemoltica con Coombs+
oral 500-2000mg/d (3gr)
cc plasmat. 2-3hs
alfa metil norepinefrina,agonista alfa2 simopaticomimtico
post sinptico SNC, relajacin arterial

ATENOLOL
Beta bloqueante selectivo
oral 50-250 mg/d
por bloqueo de recept a nivel renal no se
debera utilizarse teoricamente en
preeclampsia ,ni insuf renal, si en HG
contraindicada en asma, insuf. miocardica
bradicardia fetal,hipoglucemia neonatal,
bajo peso para edad gestac

PROPRANOLOL
Beta bloqueante no selectivo
cc. efectiva en plasma fetal
bradicardia e hipoglucemia en neonato

SULFATO DE
MAGNESIO
Prevencion y tto de la eclampsia
lento o nulo pasaje de barrera hematoencefalica (no deprime sensorio);
inhibicin presinptica mioneural; vasodilatador arterial cerebral
bolo de 4g, mantenimiento 1g/h (sin magnesemias)
magnesemias:
emb normal...1,5-2,5 mg/dl
terapeutico...4,3-8,4 mg/dl
12mg/dl... Desaparece reflejo patelar
18mg/dl... Depresin respirat
36mg/dl... Paro cardiorespirastorio

En 4hs se excreta el 50% por orina

control horario de FR, reflejo patelar, FCM, FCF y diuresis
Intoxic. Intubar y 1g de gluconato de calcio (anesteslogo)
leve hipotensor y uteroinhibidor (no a 1gr/h)
+ nifedipina: hipotensin y bloqueo de placa neuromusc (a altas dosis)

Dosis de carga, 4gr en 15 minutos:

5gr en una jeringa de 20cm3 (20 ml sulfato al 25 %), descartar 4cm (es decir
1gramo), luego vaciar completamente un sachet y administrar el contenido de la
jeringa (16cm3) a 20 gotas por minuto.
Dosis de mantenimiento, 1gr/hora en 24hs:
100ml de solucin al 25% (10 ampollas de 10ml) = 25 gramos de sulfato. Descartar
100ml de Ringer, y poner los 100ml de sulfato.
Esos 500ml pasarlos a 7 gotas por minuto.
Para mayor seguridad (ante ausencia de bomba de infusin) se puede administrar
la mitad de la dosis (12,5 gramos)
a 14 gotas por minuto y cada doce horas repetir el esquema.
Continuar la administracin hasta 24 horas posteriores a la desaparicin de los
sntomas y/o a la finalizacin del embarazo
Desde 1-2 horas antes de cesrea programada.

Ante una paciente convulsivando:

-El mdico que diagnostica la convulsin se convierte en el comandante del
equipo, es decir, organiza, tranquiliza y ordena, hasta ser reemplazado por
el mdico de terapia intensiva o el anestesilogo.
-Es perjudicial para la paciente que ms de un profesional indiquen
los procedimientos, actuando el equipo desordenadamente y sin la
adecuada eficiencia.
- El que diagnostica la convulsin, debe pedirle a la enfermera que:
a)
acerque el oxgeno, traiga el tubo de Mayo y
b)
que avise a otro agente de salud para que convoque al resto del equipo
c)
y que finalmente, empiece a preparar la medicacin con la ayuda y
supervisin de un obstetra. En el sector de medicaciones de observaciones
se recomienda un cartel con la forma de preparacin del sulfato.

Mientras tanto protege a la paciente de los traumatismos que se pueda

provocar y constata que la va area est permeable, limpiando las
secreciones oro-farngeas.
-Constata el pulso, los ruidos cardacos y la entrada de aire.
Una vez que la paciente dej de convulsivar, deja su lugar al terapista o
anestesilogo
-Mientras un ayudante coloca la va con la medicacin (Sulfato de Magnesio
carga de 4gr) otro obstetra constata la recuperacin de los latidos fetales
y realiza tacto vaginal, descartando a su vez la presencia de desprendimiento.
-No se considera el momeno oportuno para tomar muestras de sangre ni orina.
-Evaluando la situacin (en base a los datos que brinda cada uno de los
intervinientes) y antes de transladar a la paciente a cualquier otro sector,
un interno especialista de guardia, determina la va para finalizar el embarazo
e indica el pase de la paciente a un box de partos o a quirfano.

Tiene indicacin de recibir sulfato de magnesio

la Preeclampsia leve o grave en trabajo de parto y la Preeclampsia
grave en conducta expectante.
La necesidad de sulfato en Preeclampsia leve en trabajo de parto es discutible y
es parte de consenso en cada institucin
Vale aclarar que se deben incluir como preeclampsia, para el manejo en guardia,
a pacientes que presenten cualquiera de las situaciones descriptas en la
definicin del manejo clnico, mas all de tener proteinuria positiva o negativa con
urgencia o emergencia.

PREECLAMPSIA GRAVE:
MANEJO PERINATAL
nico tratamiento curativo: FINALIZACIN DEL EMBARAZO
ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO: Obstetras-Neonatlogos
Intensivistas-Bioqumicos-Medicina TransfusionalEnfermeros
37 sem: Finalizacin
34 sem: Finalizacin
26 a 33 sem: MPF y manejo expectante con estricta vigilancia de:
Salud Fetal: Ecografa-NST- Doppler-Perfil Biofsico
Monitoreo condiciones clnicas y bioqumicas maternas
< 25 sem: Minimizar morbi-mortalidad materna
MPF 24 sem
Alta mortalidad perinatal

INDICACIONES DE
FINALIZACIN DEL
EMBARAZO
Fetales: *Alteracin de estudios de vigilancia de salud fetal
* RCIU severo- Oligoamnios severo

Maternas: *Deterioro progresivo de funcin heptica o renal:

Estricto monitoreo de parmetros de laboratorio
*Abruptio Placentae
*Cefalea persistente y/o alteraciones visuales
*Dolor epigstrico o hipocondrio der, nuseas, vmitos
*Fracaso del tratam antihipertensivo
*Eclampsia