Laringitis.

Cambios
teraputicos en los
ultimos aos
Santiago Mintegi
Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces
Universidad del Pas Vasco

Laringitis. Cambios teraputicos

en los ltimos aos
MEDICINA
BASADA EN LA
EVIDENCIA

ESTUDIOS MS
DESTACADOS

EXPERIENCIA
PROPIA

Laringitis

Son las 4 de la maana

Jon es un nio de 18 meses que acude por
presentar de manera repentina una tos de
perro, dificultad para respirar y emitir ruidos
con la respiracin.
Omos la tos desde nuestro despacho
La madre, que se encuentra muy nerviosa,
comenta que la tarde previa el nio ha estado
jugando en la plaza del pueblo con otros
nios y que lleva varios das acatarrado

Laringitis

Exploracin fsica:
nio llorando, combativo
estridor inspiratorio
tiraje moderado
sudoroso, trepando por los brazos de la madre
El enfermero no consigue registrar la Saturacin
de Oxgeno.
Al acercarnos con el fonendoscopio el nio llora
ms
Al tumbar al nio en la camilla, llora an ms,
suda an ms,.

Laringitis
La

madre nos dice: Haga algo,

doctor!!!
Llega el padre y nos dice:
Haga algo, doctor!!!

Laringitis

Causa comn de la obstruccin de va area

superior en los nios con un pico de incidencia
de 60/1000 en nios de 1-2 aos
Disfona, una tos perruna, y estridor inspiratorio.
Resultado del edema de la laringe y de la
trquea, por una infeccin viral reciente.
Agente identificado ms frecuentemente: Para
influenza virus tipo 1
Incidencia bianual, aos impares

Laringitis

Mintegi S, Benito J, Garca S, Corrales A, Bartolom MJ, Trebolazabala N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias
hospitalario. An Pediatr (Barc) 2004;61(2):156-61

Laringitis - tratamiento

Aproximacin adecuada e identificacin del

paciente de riesgo
Opciones teraputicas:
Oxgeno
Aire

hmedo
Corticoides
sistmicos
nebulizados
Adrenalina
Otros

nebulizada

Aproximacin - Identificacin
del paciente de riesgo

Supraglticas:

Infecciosas:
Epiglotitis
absceso retrofarngeo
absceso
periamigdaliano
sindrome
mononuclesico.

No infecciosas:

cuerpo extrao
trauma
edema angioneurtico
ingestin de custicos
neoplasias

Infraglticas:

Infecciosas:
traquetis bacteriana

No infecciosas:
cuerpo extrao
laringotraqueomalacia
compresin extrnseca
de la va area
croup espasmdico

Cobertura vacunal Pas

Vasco. 2000

Enfermedad invasiva Hib.

Pas Vasco
Vacuna
anti Hib

Enfermedad invasiva Hib Uruguay

RUOCCO, Gloria, CURTO, Sergio, SAVIO, Mara et al. Vaccination against Haemophilus influenzae type b in
Uruguay: experience and impact. Rev Panam Salud Publica, Mar. 1999, vol.5, no.3, p.197-199. ISSN 1020-4989

Epiglotitis - H. Cruces

Identificacin del paciente

de riesgo - Score Westley
Sntomas
Estridor

Score

No
Si agitado
En reposo
Retraccin (Tiraje)
No
Leve
Moderada
Severa
Entrada de aire
Normal
Disminuida
Muy disminuida
Cianosis con aire ambiente No
Con agitacin
En reposo
Nivel de conciencia
Normal
Desorientado

Puntuacin acumulada total

0
2
1
2
0
5
1
2
3
0
7
1
2
0
12
4
5
0
17
5

Identificacin del paciente

de riesgo - Score Westley
Sntomas
Estridor

Score

No
Si agitado
En reposo
Retraccin (Tiraje)
No
Leve
Moderada
Severa
Entrada de aire
Normal
Disminuida
Muy disminuida
Cianosis con aire ambiente No
Con agitacin
En reposo
Nivel de conciencia
Normal
Desorientado

Puntuacin acumulada total

0
2
1
2
0
5
1
2
3
0
7
1
2
0
12
4
5
0
17
5

Aproximacin - Identificacin
del paciente de riesgo

Objetivo: Determinar si existe a la

llegada a Urgencias algn factor que
identifique los nios con laringitis que
presentarn una evolucin trpida:
imposibilidad

de manejo ambulatorio
requiriendo estancia en la Unidad de
Observacin de Urgencias y/o ingreso
hospitalario tras la valoracin y
tratamiento inicial en Urgencias

Valoracin inicial del nio con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolucin trpida. P Galn, E
Brcena, JI Pijoan, M Gonzlez, J Benito, S Mintegi. XI REUNIN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
DE URGENCIAS DE PEDIATRA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximacin - Identificacin
del paciente de riesgo

Pacientes y mtodo:
Estudio caso-control retrospectivo de los nios
menores de 14 aos diagnosticados de laringitis en
nuestro Servicio de Urgencias entre los aos 2000
y 2004.
Casos: pacientes que requirieron estancia en la
Unidad de Observacin y/o ingreso hospitalario.
Controles: paciente diagnosticado de laringitis
inmediatamente despus de cada uno de los
casos.
Se excluyen los pacientes con patologa de base
susceptible de presentar una evolucin ms
trpida

Valoracin inicial del nio con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolucin trpida. P Galn, E
Brcena, JI Pijoan, M Gonzlez, J Benito, S Mintegi. XI REUNIN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
DE URGENCIAS DE PEDIATRA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximacin - Identificacin
del paciente de riesgo
Laringitis 2000 - 2004

1,25 %
Valoracin inicial del nio con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolucin trpida. P Galn, E
Brcena, JI Pijoan, M Gonzlez, J Benito, S Mintegi. XI REUNIN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA
DE URGENCIAS DE PEDIATRA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximacin - Identificacin
del paciente de riesgo

fiebre

visitas previas a Urgencias

tiraje

estridor en reposo

mostr un alto valor predictivo (Area

bajo la curva ROC= 0,924) sobre
el destino final (alta vs ingreso
hospitalario includa la Unidad de
Observacin de Urgencias) de
estos pacientes.

0.75

episodios previos de
laringitis

Sensitivity
0.50

0.25

edad

0.00

1.00

Un modelo que recoge 6 variables

0.00

0.25

0.50
1 - Specificity

0.75

Area under ROC curve = 0.9241

Valoracin inicial del nio con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolucin trpida. P Galn, E Brcena, JI Pijoan, M Gonzlez, J Benito, S
Mintegi. XI REUNIN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRA. Las Palmas. Abril 2006

1.00

Aproximacin - Identificacin
del paciente de riesgo
-----------------------------------------------------------------------------destino_fi~n | Odds Ratio
Std. Err.
z
P>|z|
[95% Conf. Interval]
-------------+---------------------------------------------------------------laringitis~s |
6.083561
4.527177
2.43
0.015
1.414891
26.15729
visita previa |
6.635528
4.948407
2.54
0.011
1.538498
28.61898
fiebre |
3.317853
1.969572
2.02
0.043
1.036477
10.62074
estridor_e~o |
12.5163
7.787229
4.06
0.000
3.697312
42.37069
tiraje |
7.693282
4.801674
3.27
0.001
2.263831
26.14444
edadbin |
3.766781
2.47256
2.02
0.043
1.040475
13.6367
------------------------------------------------------------------------------

El estridor en reposo fue el factor que mayor relacin

guard con la necesidad de continuar tratamiento
intrahospitalario (OR= 12.51, lmites= 3.6-42.3)
Valoracin inicial del nio con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolucin trpida. P Galn, E Brcena, JI Pijoan, M Gonzlez, J Benito, S
Mintegi. XI REUNIN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRA. Las Palmas. Abril 2006

Aproximacin - Identificacin
del paciente de riesgo
Tringulo de Evaluacin Peditrica

Apariencia

Respiracin

Circulacin

Aproximacin - Identificacin
del paciente de riesgo
Aproximacin sin tocar al paciente

Valoracin ms adecuada
Ahorro de medicaciones innecesarias

Oxgeno

Clave en pacientes con croup

moderado-severo y desaturacin de
O2

Ningn estudio controlado

Aire humedecido

Tratamiento tradicional en domicilio y en

Hospital (Urgencias y salas de
hospitalizacin)
Ampliamente recomendado
Efectos:
aliviar

la mucosa larngea inflamada

disminuir la viscosidad de las secreciones
facilitar el flujo del aire subgltico

Aire humedecido

Escasa evidencia

Skolnik NS. Treatment of croup. A critical review. American Journal of Diseases in Children 1989;143:1045-9.
Lavine E, Scolnik D. Lack of efficacy of humidification in the treatment of croup. Why do physicians persist in using an
unproven modality? Canadian Jouranl of Emergency Medicine 2001;3:209-12.
Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate
croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido

OBJETIVO: determinar si el uso del aire

humedecido mejora los sntomas clnicos en los
nios que acuden a Urgencias con croup
moderado.

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate
croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido

Mtodo:
Nios de 3 meses-6 aos en Urgencias con
croup moderado
Randomizado y ciego
Tratamiento hasta score<2 o hasta transcurrir 2
horas
Todos recibieron inicialmente dexametasona oral
(0.6 mg/kg)
Otros tratamientos (adrenalina o budesonida) a
discrecin del pediatra

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate
croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido

Resultados:
71 pacientes
No diferencias evolutivas (score, Sat O2, FC,
FR), efectos adversos

Conclusiones: el vapor no es efectivo en

mejorar los sntomas clnicos en nios que
acuden a Urgencias con croup moderado

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate
croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9

Aire humedecido
Objetivos: evaluar la eficacia del aire
humedecido en el tratamiento del
croup
Resultados:
3 estudios con 135 pacientes con
croup moderado
beneficio marginal

Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.

Aire humedecido

Conclusiones:
El score de los nios con croup levemoderado manejados en Urgencias
probablemente no mejora de manera
importante con aire humedecido.
Se requiere investigacin adicional
en medio extrahospitalario

Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.

Corticoides

Clsicamente: pre-corticoides

Tasa de ingreso= 1-15% (Denny 1983; Baugh

1986)

intubacin= 2% de los nios hospitalizados

(Sendi 1992)

Actualmente: post-corticoides

tasa de ingreso= 2%

intubacin= 0.5-1.5% de los ingresados

Corticoides

versin inicial de la revisin sistemtica: 1997

desde entonces: ensayos seleccionados al azar
que examinaban la ventaja de los corticoides.
Objetivo: determinar el efecto de los corticoides
en los nios con laringitis. Proporcionar
evidencia a los clnicos de cara al tratamiento
de pacientes con laringitis, determinando la
eficacia de los corticoides e identificar reas
para investigacin futura.
N = 3736

Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of
Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides

Nivel de evidencia 1a
Dexametasona y budesonida son
eficaces para:
Aliviar

los sntomas de la laringitis a las

6 horas de administrar el tratamiento.
Disminuir las reconsultas y/o
readmisiones y la duracin de la estancia
en el Hospital
Disminuir la necesidad de adrenalina
Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of
Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides

Corticoides

Se requiere investigacin para examinar

el mtodo ms beneficioso para
diseminar pautas de la prctica de la
laringitis.

Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of
Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides

La dexametasona oral puede ser superior a la

dexametasona intramuscular.

Dexametasona es tambin eficaz en la laringitis

leve.

Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of
Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003

Corticoides

http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp

Corticoides

http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp

Corticoides

NNT para evitar re-consultas (cualquier

corticoide vs placebo)

Baseline Rate (%): 2, NNT (95% CI): 100 (78,167)

Baseline Rate (%): 12, NNT (95% CI): 17 (13,28)

Baseline Rate (%): 16, NNT (95% CI): 12 (10,21)

Baseline Rate (%): 30, NNT (95% CI): 7 (5,11)

Baseline Rate (%): 44, NNT (95% CI): 5 (4,8)

Baseline Rate (%): 58, NNT (95% CI): 3 (3,6)

Baseline Rate (%): 72, NNT (95% CI): 3 (2,5)

Corticoides

Cul? Va?
Efectividad similar va oral o parenteral
Parece preferible el corticoide sistmico
Budesonida nebulizada:
muy costosa
caduca rpidamente
Inicio accin: 30

Dexametasona:
mala palatabilidad
Inicio accin: 60

Laringitis - H. Cruces

Laringitis - H. Cruces

Laringitis - H. Cruces

Agonistas adrenrgicos
nebulizados

Agonistas adrenrgicos
nebulizados

Clsicamente, adrenalina=ingreso
35%, reaparicin de la sintomatologa a
las 2 horas de recibir adrenalina SIN
corticoide

Agonistas adrenrgicos
nebulizados

Objetivo: establecer una dosificacin eficaz y

segura (rgimen de tratamiento) y repasar
especficamente la evidencia para la hiptesis
siguiente: los agonistas adrenrgicos
nebulizados en la laringitis moderada-severa
son eficaces para aliviar la obstruccin de va
area superior

Actualizacin ms reciente: 21-Mayo-2005

Mathew, ME. John, CM. Neto, G. Nebulised adrenergic agonists for acute croup. [Protocol] Cochrane Acute Respiratory
Infections Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2006.

Agonistas adrenrgicos
nebulizados

Rescate hasta que comienzan a actuar

los corticoides
Siempre:
Observar

2 horas
Conjuntamente con corticoide

Alrededor del 5% de los pacientes que

reciben el alta tras recibir adrenalina y
dexametasona re-consultarn

Heliox

Gas inerte, no txico,que combina Oxgeno y

Helio
Eficacia demostrada en asma, EPOC y
trastornos de vas areas superiores
til en la laringitis post-extubacin
Parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo
para el distress refractario
Debe usarse conjuntamente con los corticoides
Son necesarios ms estudios. Evidencia
insuficiente

Brown J. The management of croup. B Med Bull 2002; 61:189-202

Qu hacer en casa y qu
vigilar?

Qu hacer si se vuelve a despertar con

dificultad para respirar:
Probar

hacindole respirar el vapor del agua

caliente del bao.
Si no mejora, probar hacindole respirar aire
fro de la ventana o balcn (abrigarlo antes).
Si a pesar de haber hecho lo anterior no
mejora y persiste la dificultad para respirar,
sera conveniente una nueva valoracin en
el centro de salud ms cercano.
Exponer al nio al aire fro exterior
http://www.webmd.com/hw/raising_a_family/ue5439.asp

Qu hacer en casa y qu
vigilar?

Vaporizadores o humedificadores:
humedifican la boca y la garganta. Es preferible
el vapor fro
sin aadir nada al agua y recambindola cada
24 horas

Una cacerola poco profunda con agua puede

ser til
Evitar vahos

Puntos clave para la

prctica clnica

Puntos clave para la

prctica clnica

Corticoides:
Base del tratamiento de la laringitis.
Se pueden dar por va oral, parenteral o nebulizada.
La dexametasona oral a 0.6 mg/kg es ampliamente
utilizada. Dosis de 0.15 mg/kg parecen ser igual de
efectivas

Adrenalina (L-adr o Adr racmica) nebulizada:

tratamiento coadyuvante til para aliviar el distress a corto
plazo
tiempo de observacin?

Puntos clave para la

prctica clnica

Aire humedecido:
datos insuficientes para evaluar su eficacia
Beneficio marginal en el Hospital
Dudoso en casa

Heliox:
parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo para el
distress refractario
debe usarse conjuntamente con los corticoides

Vaco existente: estudios clnicos randomizados en

mbito extrahospitalario

laringitis
leve

Moderada-severa

Dexametasona oral

Alta

Mejora

Adrenalina nebulizada
Dexametasona oral

Cianosis o
Alt. conciencia
O2
Adrenalina
Intubacin

No mejora
Unidad de Observacin
Adrenalina nebulizada
Dexametasona oral/12 horas

Considerar budesonida
No mejora
UCIP

ESKERRIK ASKO !!!

GRACIAS !!!