Razonamiento Clnico

Fisioteraputico

Lic. Walter Pelez Carbajal

Waltery_pelaezc@hotmail.com

La ocasin es
fugaz, la
experiencia
engaosa y el
juicio difcil.
Hipcrates
Lic. Walter Pelez Carbajal

Diagnstico Fisioteraputico
Diagnstico sera el termino con el cual
denominamos la DISFUNCIN PRIMARIA
del paciente y sobre el cual el fisioterapeuta
direcciona el tratamiento. (Sarhmann 1989)

Lic. Walter Pelez Carbajal

Disfuncin
La clave para entender la disfuncin, y as
ser capaz de evaluarla y tratarla, es
entender la anatoma y biomecnica.
Podamos asumir con seguridad el manejo
de las alteraciones neuro-artro-musculoesquelticas.

Lic. Walter Pelez Carbajal

Disfuncin Mecnica
Es un estado mecnico alterada,
caracterizado por un aumento o
disminucin a lo esperado como normal, o
por la presencia de movimientos
aberrantes ..."
(Paris SV, Phys Ther, 49; 8, Aug 1979).
Joint dysfunction as a state of altered mechanics, characterized by an increase or decrease from the
expected normal or by the presence of an aberrant motion " (Paris SV, Phys Ther, 49; 8, Aug 1979).
Lic. Walter Pelez Carbajal

Razonamiento Clnico

Demasiado a menudo
slo se presta
atencin a la
exploracin y
tcnicas de
tratamiento sin que
exista un
razonamiento detrs
Lic. Walter Pelez Carbajal
de ella.

Lic. Walter Pelez Carbajal

Razonamiento Clnico
Caso Clnico
La seorita Carazas de 26 aos de edad labora en el rea
logstica de una empresa, refiere lumbalgia y dolor en el
miembro
inferior
derecho.
La paciente
refiere
que es ciclista y prctica danza, no ha
podido realizar estas actividades desde que comenz su
cuadro de dolor.
Los sntomas iniciaron 6 semanas antes, tras un domingo por
la maana y un largo paseo en bicicleta lleg a casa y decidi
cargar su bicicleta para guardarla.
Refiere episodios de lumbalgia en el pasado, que achacaba
por periodos largos de sedestacin frente a la laptop por
motivos laborales, pero esta era la primera vez que
experimentaba dolor irradiado al miembro inferior.
El mdico le recet un tratamiento con antiinflamatorios y
miorrelajantes y le recomend que reposara y evitase las
actividades fsicas enrgicas
Tras 45 das de evolucin sin que cediese el cuadro de
lumbalgia y de dolor de miembro inferior, se somete a un
estudio radiolgico, siendo derivada con diagnstico de
espondilolistesis derecha L5/S1Lic.
enWalter
grado
I.
Pelez
Carbajal

Razonamiento Clnico
Qu tipos de
conocimientos,
pensamientos y
acciones clnicas entran
en juego cuando el
fisioterapeuta establece
una relacin de
colaboracin con el
paciente?
Lic. Walter Pelez Carbajal

Razonamiento Clnico

Cmo se debera llegar a una

decisin ?
Son realmente tan diferentes los
planteamientos?
Qu debera guiar las preguntas
de un fisioterapeuta?

Lic. Walter Pelez Carbajal

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Razonamiento Clnico

Hay preguntas estndar para

todos los pacientes o las
preguntas deberan variar
dependiendo del a historia
individual del paciente y de su
Deberan
utilizarse, por
presentacin
? ejemplo,
tnicas estndar para examinar
cualquier hombro o parte baja de
la espalda?
Lic. Walter Pelez Carbajal

11

Razonamiento Clnico

Qu debera hacerse con toda la

informacin obtenida y que pasa
si, una vez recogida, carece de
sentido?

Lic. Walter Pelez Carbajal

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Razonamiento Clnico

Cul es el objetivo?
Resolver el problema del paciente
sin importar si es dolor, rigidez,
debilidad, etc. O si se trata de una
queja funcional que supone una
combinacin de todo lo anterior.
Lic. Walter Pelez Carbajal

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Razonamiento Clnico

El fisioterapeuta es
responsable de sus propias
acciones y capaz de
adoptar decisiones clnicas
responsables, oportunas,
acertadas e independientes.

Higgs J, Hunt A 1999 Rethinking the beginning practitioner:introducing the 'interactional

professional'.

Lic. Walter Pelez Carbajal

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Razonamiento Clnico
Las acciones y los
pensamientos empleados
por el terapeuta para
alcanzar el diagnostico,
tomar la decisin
teraputica y administrar el
tratamiento (Jones 1994)

Lic. Walter Pelez Carbajal

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Proceso de Razonamiento Clnico

Proceso en el cual el terapeuta,
interacta con otras partes
(pacientes) estructura los
objetivos, las metas y las
estrategias teraputicas
basadas en los datos clnicos,
las preferencias del paciente, y
los conocimientos y el criterio
del profesional. (Higgs & Jones
2000)
Lic. Walter Pelez Carbajal

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Concepto Muro Permeable

(Maitland)
Administra las ideas en dos compartimientos
interdependientes TEORICO y CLINICO, simblicamente
separados por un muro permeable por el que fluye la
informacin para generar hiptesis.
El compartimiento CLINICO es prioritario, de tal forma que
es el que condiciona la toma de decisiones, por encima de
la necesidad de un diagnstico exacto.

Lic. Walter Pelez Carbajal

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Razonamiento Clnico
Cual es la fuente de los sntomas y/o disfunciones?

Hay factores contribuyentes?

Cuales son las precauciones y
contraindicaciones para una exploracin
el tratamiento?
_ fsica
Cul yespara
el pronostico
o evaluacin
probable de la enfermedad?
Que tratamiento debe seleccionarse y
cual es la probabilidad de mejora?
Lic. Walter Pelez Carbajal

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Razonamiento Clnico
El proceso describe los pasos que sigue el clnico
para alcanzar un diagnstico y una decisin de
tratamiento.
El fisioterapeuta en el abordaje del problema del
paciente aplica:
El conocimiento pertinente (hechos, procedimientos, conceptos y
principios).
Las tcnicas clnicas: evaluacin, diagnstico y manipulacin.

Lic.
HugoPelez
CerdnCarbajal
Cueva
Lic.
Walter
Magister Terapia Manual Ortopdica

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Anlisis de las Estructuras y de los Factores

Contribuyentes

Si consideramos el origen de los

sntomas, deben incluir cualquier
estructura en el rea de los
sntomas y cualquier estructura
capaz de referirse a esa rea de
sntomas

Lic. Walter Pelez Carbajal

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Modelos de Razonamiento Clnico

Modelo
Colaborativo
Modelo que
nicamente tenia
lugar la cabeza del
terapeuta

Incluye la interaccin
entre los
pensamientos del
profesional y los del
paciente
El fisioterapeuta a travs de este proceso colaborativo es capaz
de enriquecer su base de conocimientos clnicos al descubrir la
gran variedad de factores, as como estructuras fsicas empleadas
que interactan y producen variaciones en los patrones clnicos
clsico.
Formacin de un concepto mas holstico en prctica clnica
Jones M, Higgs
J 2000
Will evidence-based
practice take the
Lic. Walter
Pelez
Carbajal
reasoning out of practice?

21

TERAPEU
TA
Percepcin e
interpretacin
de la
informacin
Concepto inicial
de hiptesis
mltiples

Conocimiento
Cognicin
Metacognicin

Concepto
evolutivo del
problema
(modificacin
de hiptesis)
Decisin:
Diagnstica o
teraputica
Tratamiento
fisioteraputico
Revaloracin

PACIENTE

Necesidad de
mas informacin

Necesidad de
mas informacin

Recogida de
datos :
Entrevista
subjetiva
Exploracin
fsica
Confirmacin
de La
informacin

Presentacin de
las hiptesis del
propio paciente.

Nuevas
explicaciones

Concepto
evolutivo de la
primera.
Comprensin
del diagnstico
y del plan
teraputico.
Educacin , hogar,
estrategias teraputicas,
participacin,
aprendizaje,
cumplimiento.
La revisin del
autotratamiento
aumenta la
eficacia.

Proceso de razonamiento
colaborativo
Lic. Walter Pelez clnico
Carbajal
(Edwards, Jones y cols 2000)

22

Estrategias de Interrogatorio

Lic. Walter Pelez Carbajal

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Errores en la Comunicacin
Verbal
3er. Proceso
OIR Y ENTENDER LAS PREGUNTAS
ERROR

Los errores en esta fase pueden ocurrir porque:

1.Se utilizan palabras que el paciente no entiende.
2. El paciente oye algo diferente a lo que debera
haber odo.
Lic. Walter Pelez Carbajal

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Estrategias de Interrogatorio
La precisin de la informacin
obtenida en la exploracin subjetiva
depende en gran medida de la
calidad de la comunicacin entre el
terapeuta y el paciente.
Hacer que las caractersticas
encajen.

Lic. Walter Pelez Carbajal

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Estrategias de
Interrogatorio

Maitland: Cundo le duele la parte

inferior de la espalda?
Paciente: Cuando me agacho
Maitland: Hay alguna forma particular de agacharse que sea
peor que otra?
Paciente: No, simplemente cuando me meto en el auto me duele
mucho la espalda.
Maitland: Ya veo, qu es lo que hace que meterse en el auto
le duela tanto?
Paciente: Es un poco raro, pero puedo meter la pierna en el
auto y me duela la espalda tan solo un poco, pero cuando voy
a meter la cabeza en el coche es cuando realmente me duele.
Maitland: Gracias, esta es una informacin muy til. Dgame,
tiene usted ms problemas cuando se sienta en el lado del
conductor o cuando es en el lado del pasajero?.
Paciente: Solo en el lado del conductor.
Maitland: Podra mostrarme cmo lo hace?
Imagine que esta silla es el Lic.
asiente
del conductor.
Walter Pelez
Carbajal

26

Errores en la Comunicacin
Verbal
1er. Proceso
RAZONAMIENTO QUE FUNDAMENTA LA PREGUNTA A REALIZAR
ERROR

El principal error detrs de un interrogatorio

deficiente es un conocimiento terico y clnico
insuficiente para guiar la obtencin de la
informacin precisa y necesaria del paciente.
Lic. Walter Pelez Carbajal

27

Errores en la Comunicacin
Verbal
2do. Proceso

ELABORACIN DE LA PREGUNTA

ERROR

El error se produce cuando la pregunta realizada

no expresa de forma clara lo que el terapeuta
necesita saber.
Lic. Walter Pelez Carbajal

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Errores en la comunicacin
verbal
4to. Proceso
CONSIDERACIONES DE LA RESPUESTA
ERROR

Debido a que el paciente tiene sus propias

ideas acerca de su problema, puede
interpretar la pregunta de forma diferente a lo
que el terapeuta pregunta.
Tambin su memoria de los hechos implicados
en la contestacinLic.aWalter
la pregunta
puede ser
Pelez Carbajal
incompleta o imprecisa.

29

Errores en la Comunicacin
Verbal
5to. Proceso
EXPRESIN DE LA RESPUESTA
ERROR

Transformar en palabras las ideas

relacionadas con la contestacin a la
pregunta es an ms difcil para el paciente
que para el terapeuta debido a la falta de
experiencia.
Lic. Walter Pelez Carbajal

30

Errores en la comunicacin
verbal
6to. Proceso
OIR Y ENTENDER LAS PALABRAS UTILIZADAS POR EL PACIENTE EN
SU EXPRESIN.
ERROR

Los pacientes pueden utilizar palabras

descriptivas que son difciles de entender,
sobre todo cuando se trata de describir
sntomas extraos.
El error consiste enLic.asumir
el significado en
Walter Pelez Carbajal
vez de preguntar para asegurarse del

31

Errores en la Comunicacin
Verbal
7mo. Proceso
INTERPRETACIN DE LA RESPUESTA

ERROR

Y que el terapeuta no siente en primera persona los

sntomas del paciente, tiene que interpretar la
respuesta a la luz de sus propias experiencias
(incluyendo sus experiencias con otros pacientes).
La interpretacin puede ser equivocada si la
Lic. Walter
Pelez Carbajal
respuesta no se clarifica
suficientemente.

32

Errores en la Comunicacin
Verbal
8vo. Proceso
RELACIONAR LA RESPUESTA CON LA PREGUNTA
ERROR

Si el terapeuta acepta que la respuesta del paciente

proporciona toda la informacin cuando en realidad
no es as, la exploracin subsiguiente estar abierta a
errores importantes.
Lic. Walter Pelez Carbajal

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Errores en la Comunicacin
Verbal
9no. Proceso
DECIDIR LA PREGUNTA SIGUIENTE
ERROR

Si el conocimiento de las bases que fundamentan la primera

pregunta es insuficiente, sin entrar a considerar la precisin
de la respuesta del paciente, las bases de la segunda
pregunta estarn tambin equivocadas.
Si no se ha cometido ningn error en ninguno de los ocho
procesos anteriores, no debera haber ningn error en este
Lic. Walter Pelez Carbajal
ltimo proceso.

34

Yo s que crees entender lo que

piensas que he dicho,
pero no estoy seguro de que te des
cuenta de lo que oste
no es lo que yo quera decir

Lic. Walter Pelez Carbajal

35

Lic. Walter Pelez Carbajal

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