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OPIOIDES EN EL DOLOR

ONCOLGICO
ASPECTOS CLNICOS Y
MANEJO PRCTICO

-INTRODUCCIN
-SISTEMATIZACIN DEL DOLOR ONCOLGICO
-OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO
Principios Generales
Manejo de efectos secundarios
Rotacin de opioides
-CASOS CLNICOS

INTRODUCCIN
- Se estima que el dolor afecta a un alto porcentaje de los
pacientes con cncer:
- un 30% en estados iniciales
- un 80% en estadios avanzados
- un 51% del global de pacientes oncolgicos
-Pero tambin depende del tipo de tumor:
-Tumores seos y pncreas: 80% de prevalencia
-Linfomas: 20%
-Leucemias: 5%
-En estudios sobre la duracin del dolor en estos pacientes,
en el momento de ser visto en Unidades especializadas:
-Un 90% sufre dolor desde al menos 4 semanas
-Un 73% desde 8 semanas antes
-Un 55% desde 16 semanas

INTRODUCCIN
Impacto fsico y emocional del dolor oncolgico
Prdida de apetito
Alteraciones del
sueo
Alteraciones
posturales
Disminucin de la
actividad
Disfuncin
familiar

Disminucin de la
lbido
Alteracin del
humor: depresin,
ansiedad
Alteracin del
estado global de
salud

INTRODUCCIN
ETIOLOGA DEL DOLOR ONCOLGICO
1. Dolor relacionado con infiltracin directa por tumor:
a) Infiltracin tumoral del hueso o metstasis seas
-sndrome de la base de crneo (mtx clivus, seno
esfenoidal, agujero yugular)
-sndrome del cuerpo vertebral (mtx en C2,C7,D1)
-sndrome sacro
-lesiones de huesos largos
b) Infiltracin y/o obstruccin de vsceras huecas o macizas
c) Infiltracin y compresin de tejido nervioso
- plexo braquial, asociado o no a Horner
- plexo lumbar o sacro
- compresin epidural y menngea
d) Infiltracin de vasos: arterial, venoso y linftico

INTRODUCCIN
ETIOLOGA DEL DOLOR ONCOLGICO
2. Dolor como consecuencia indirecta del tumor:
- Infecciones
- lceras por encamamiento
- Espasmos musculares
- Estreimiento
3. Dolor como consecuencia de los tratamientos:
- Postquirrgico: dolor postoracotoma, miembro fantasma
- Postquimioterapia: dolor neuroptico
- Postradioterapia: mucositis,plexitis
4. Dolor sin relacin con el cncer:
- Osteoartrosis, neuropata diabtica, etc.

INTRODUCCIN
DEFINICIN DE DOLOR

"Experiencia sensorial y
emocional desagradable
relacionada con dao real o
potencial a los tejidos
o descrita por el paciente
como ocasionada por esa lesin".

Pain)

IASP (1979)
(International Association for the Study of

INTRODUCCIN
TIPOS DE DOLOR
Superficial (piel)
Somtico
Dolor
nociceptivo

Profundo (msculos, huesos)


Visceral
Nervio perifrico

Dolor
neuroptico

Dolor
psicgeno

Sistema nervioso central


Psicodinmico
Cognitivo-conductual

SISTEMATIZACIN DEL DOLOR ONCOLGICO


Bases del tratamiento del dolor
-PREGUNTAR sobre la regularidad del dolor
-MEDIR el dolor de forma sistemtica
-CREER lo que los pacientes y su familia comunican
sobre el dolor
-ELEGIR las opciones de tratamiento ms
apropiadas para cada paciente, familia y lugar
-DESARROLLAR las intervenciones a tiempo, y de
forma lgica y coordinada
-SUGERIR a los pacientes y sus familias el mayor
control posible de la evolucin del dolor

SISTEMATIZACIN DEL DOLOR ONCOLGICO


En todo paciente con dolor deben abordarse varios aspectos:
Cuestionario del dolor:
Historia especfica del dolor del paciente (localizacin,
naturaleza, inicio, intensidad)
Historia clnica general del paciente
Antecedentes de uso de frmacos (medicamentos
habituales, intolerancia)
Entorno social (situacin laboral y familiar)
Monitorizacin de la evolucin del dolor:
Diario del dolor
Valoracin mediante escalas (EVA, verbal, de caras)

SISTEMATIZACIN DEL DOLOR ONCOLGICO


Escalas del dolor

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


ESCALERA DE LA OMS

3 ESCALN

2 ESCALN

1 ESCALN

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


ANALGSICOS OPIOIDES: CLASIFICACIN
-SEGN ACTIVIDAD:
-Opioides dbiles
Dosis inicial
-Tramadol
50mg/6-8h
-Codena
30mg/6h
-Dihidrocodena
60mg/12h

Dosis mxima
100mg/6h
60mg/4h
100mg/6h

-Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina)


-SEGN ORIGEN:
-Opio y alcaloides del opio (codena, morfina)
-Derivados semisintticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona)
-Sustancias sintticas (fentanilo, metadona)

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LOS OPIOIDES


Receptor
Receptor

Receptor
Receptor

Receptor
Receptor

+++
+++
++
++
+++
+++
+++
+++
++
++
++
+++
+++

++
++
++

++
++
++

++
+?
+?
+?
+?

++
+?
+?
+?
+?
++

--

??

##
##

###
###

++

--

---------

---------

-----

Agonistas
Agonistas puros
puros (+)
(+)
Morfina*
Morfina*
Meperidina/Petidina*
Meperidina/Petidina*
Metadona***
Metadona***
Fentanilo*
Fentanilo*
Codena*
Codena*
Dextropropoxifeno*
Dextropropoxifeno*
Tramadol*
Tramadol*
Oxycodona
Oxycodona
A
Agonistas-antagonistas
gonistas-antagonistas (+;
(+; -;
-; #)
#)
Pentazocina*
Pentazocina*

Agonistas
Agonistas parciales
parciales (#)
(#)
Buprenorfina*
Buprenorfina*

Antagonistas
Antagonistas puros
puros (-)
(-)
Naloxona***
Naloxona***
Naltrexona***
Naltrexona***

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (1)
1. El opioide de primera lnea para el dolor oncolgico moderadosevero es la morfina o el fentanilo transdrmico (TTS) (si el dolor
es estable)
2. La va oral es de eleccin para la administracin de morfina
3. Para iniciar un tratamiento con morfina se puede calcular la dosis
necesaria pautando 5mg de morfina cada 4 horas va oral y
administrando adems la misma dosis de rescate para el dolor
persistente (hasta cada hora si es necesario). Se anota la dosis
total de morfina que ha precisado el paciente durante 24 horas y
se calcula para administrarla cada 4 horas (o cada 12 horas en el
caso de frmulas de liberacin retardada). Esto es lo que se
denomina titulacin

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (2)
4. Los pacientes estabilizados con morfina oral o con
fentanilo TTS requieren en todo momento acceso a una dosis
de rescate para controlar las crisis de dolor irruptivo. El
rescate se realizar con morfina de liberacin normal (vida
media 4h.) o con fentanilo oral transmucoso.
5. La va alternativa a la va oral es la va subcutnea en
bolos de perfusin continua. La va IM no debe ser utilizada.
La va IV solo est indicada en pacientes en los que no sea
posible la va subcutnea y siempre en perfusin continua.
6. Un tratamiento eficaz del dolor requiere un equilibrio
entre la analgesia conseguida y los efectos secundarios
producidos. Debemos anticiparnos para que no aparezcan los
ms frecuentes y detectarlos y tratarlos rpidamente si
aparecen

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (3)
7.En los casos de efectos indeseables intolerables debe
considerarse la rotacin de opioides o la utilizacin de otra va de
administracin

8. Un 5-10% de los pacientes no conseguirn una analgesia


adecuada o sufrirn efectos secundarios intolerables a pesar de un
uso ptimo de opioides, adyuvantes y medidas no farmacolgicas,
por lo que debern considerarse otras medidas para el tratamiento
del dolor.

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (4)
9. El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos para la salud
de los pacientes, pero existen recomendaciones para NO COMBINAR:
-Un opioide fuerte con un opioide dbil (ej.codena con
morfina): no se aade ningn beneficio
-Un opioide fuerte con un opioide fuerte (morfina con
fentanilo): no beneficio. Aunque s se utilizan los rescates con
frmulas de liberacin rpida.
-Un agonista/antagonista con un agonista (pentazocina con
morfina): riesgo de sindrome de abstinencia

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


ERRORES EN EL USO DE LOS OPIOIDES

BAJO CONSUMO DE OPIOIDES


MEZCLAR OPIOIDES FUERTES Y DBILES
RETRASAR LA ADMN. DE OPIOIDES
TENEMOS DOSIS MXIMAS DE OPIOIDES
USAR AGONISTAS PARCIALES Y
AGONISTAS/ANTAGONISTAS
RESCATES
USO DE MORFINA S.C. O I.V. CADA 6-8 HORAS
OPIOIDES Y DOLOR BENIGNO

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


DOSIS EQUIANALGSICAS DE LOS OPIOIDES
MENORES,LA MORFINA ORAL Y EL FENTANILO
Codena 360 mg.
Tramadol 400 mg.
Dihidrocodena 240 mg.

Morfina oral 60
mg.
Fentanilo 25 gr

Equivalencia de morfina en diferentes vas:


Oral..1
SC..1/2
IV 1/3

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES
-Estreimiento: es imprescindible prevenir la aparicin
mediente la administracin de laxantes desde el principio.
Adems deben acompaarse de ingesta lquida abundante.
-Naseas y vmitos: en muchos pacientes es necesaria el
tratamiento o la prevencin con metoclopramida (10 mg./68h). Existe un efecto de tolerancia, con desaparicin de la
sintomatologa en la primera semana de tratamiento. Como
alternativa: ondansetrn, granisetrn. Sino cede, pasar a
haloperidol gotas.
-Depresin respiratoria: es el efecto ms serio, aunque se
presenta raramente, y asociado a disminucin del nivel de
conciencia. Se utiliza naloxona i.v. (diluir un vial de 0.4 mg.
en 10 ml. de suero salino) hasta conseguir una frecuencia
respiratoria de 10-12 por minuto y repitiendo la dosis si es
necesario.

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES
-Mioclonias: el tratamiento de eleccin es el clonacepam (0.5
mg/8h va oral). Tambin Baclofen o Acido Valproico
-Alucinaciones: pueden ser visuales, tactiles e incluso
auditivas.Se observan en pacientes con tratamientos
prolongados y a dosis altas. En casos de cncer avanzado hay
que descartar otras causas como metstasis cerebrales,
interacciones medicamentosasSe pueden tratar con
neurolpticos (haloperidol, risperidona) o benzodiacepinas
(lorazepan, Midazolam)
-Delirium: Es muy raro. Generalmente precisa neurolpticos y
valoracin psiquitrica urgente. Tratamiento similar a
alucinaciones
-Retencin urinaria: A dosis altas. Requiere cateterismo
vesical de forma transitoria. Puede ser til la naloxona
parenteral a dosis muy reducidas

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES
-Tolerancia:
-Se define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el
mismo efecto analgsico.
-Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque
su desarrollo en dolor crnico es lento con un ajuste adecuado de la
medicacin.
-Incluye la analgesia, pero tambin la retencin urinaria, las nauseas o
la depresin respiratoria.
-No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de
aumentar la dosis por progresin de la enfermedad.
-Se reduce con el empleo de opioides por va transdermica,en especial
el fentanilo, debido a su mayor actividad intrnseca y una menor
ocupacin de los receptores.

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES
-Adiccin:
-Dependencia psicolgica del frmaco, tratando de obtener
efectos placenteros sin buscar analgesia, y busca el frmaco de
forma compulsiva y desesperada.
-Es infrecuente en pacientes con dolor crnico a tratamiento
con opioides, aunque debe informrsele.

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES
-Sndrome de abstinencia: sudoracin, ansiedad, cefalea,
colicos abdominales o diarrea. Se evita con una adecuada
dosificacin en cada paciente, y con un descenso paulatino de
la medicacin en caso de mejora del dolor.
-Ejemplo:
o Reduccin del opioide mayor 25% cada 4-7 das. Si
son dosis bajas puede retirarse en menos tiempo.
o Loracepam: 1 comp./8h.
o Bromacepam: 1.5 mg. si precisa
o Una vez retirado el opioide mayor, pasar al opioide
menor + benzodiacepina.
o Para retirar el opioide menor, reducir un 25% la
dosis cada 4-7 das, asociando una benzodiacepina,
tipo loracepam.

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


ROTACIN DE OPIOIDES: BASES FARMACOLGICAS
PAPEL DEL RECEPTOR:
-Tolerancia: en el desarrollo de la tolerancia influyen el tipo de
receptores, la eficacia intrnseca, la dosificacin y la va de
administracin. Tambin factores dependientes del paciente (absorcin,
uso de otros frmacos, enfermedades asociadas..)
- Las diferencias entre la respuesta analgsica y los efectos adversos entre
los distintos opioides se deben a una tolerancia cruzada incompleta, que
se atribuye a una distinta afinidad por los subtipos de receptores, as como
a la eficacia, que depende del nmero de receptores ocupados que
precisa un opioide para conseguir el mismo efecto anlgesico
La metadona y el fentanilo tienen mayor eficacia intrnseca que
la morfina (ocupan menos receptores para el mismo efecto,
teniendo ms receptores en reserva), y sustituir un opioide de
menos eficacia por otro ms eficaz puede mejorar el control del
dolor.

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


ROTACIN DE OPIOIDES: INDICACIONES
Los motivos que con ms frecuencia llevan a la
rotacin de opioides son:
1. Dolor mal controlado con efectos secundarios
intratables
2. Rpido desarrollo de tolerancia
3. Dolor refractario
4. Sndromes de dolor dficil.

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


ROTACIN DE OPIOIDES: NORMAS
1.

Calcular la dosis total del opioide que est tomando el paciente en


24h.Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.

2. Establecer la dosis equianalgsica utilizando las tablas existentes,


contrastadas en centros con experiencia
3. Realizar una reduccin del 25-30% de la dosis equianalgsica (otros
autores reducen un 25-50%), debido a:
a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto
analgsico y los efectos secundarios podran ser superiores a
los esperados.
b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los
distintos opioides
c. Necesidad de ajuste de dosis por la situacin clinica del
enfermo: edad y comorbilidad.
4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

OPIOIDES MAYORES: USO PRCTICO


ROTACIN DE OPIOIDES: NORMAS
5. Considerar si es necesario reducir an ms la dosis. Esto puede
ocurrir en caso de:
Patologa cardiopulmonar, heptica o renal grave
Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5 en EVA),
puede reducirse menos o no modificarse
El fentanilo transdermico no precisa la reduccin del 25-30% ya
que en las tablas de conversin habitual ya se ha incluido esta
reduccin.
6. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis total de
opioide y administrarla a intervalos adecuados.
7. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor.
8. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor.