Tratamiento antibacteriano en las

infecciones severas.
Dr. Guillermo A. Recpero
Prof. Asociado Ctedra de Enfermedades
Infecciosas, Facultad de Medicina, UNT.
Santiago del Estero, Noviembre 2012

Relato 1
Paciente

de 27 aos, embarazada de tres

meses, que estando de vacaciones en
Brasil, presenta fiebre, cefalea, vmitos.
Present alergia grave a betalactamicos y
vancomicina que se hicieron en brasil.
PL: lquido alterado, meningitis.
Regresa a Tucumn, se interna en UTI. PL:
liquido claro. Desarrolla Listeria. PCR
positiva para Herpes simple. RMN: lesin
tipo vasculitis.

Relato 1: conducta
Gama

globulina EV
Corticoides
Aciclovir
Pautas para elegir el antibacteriano:
Germen
Foco
Husped
Tipo de antibacteriano

Relato 1: conducta
Foco:

menngeo.
Meningitis a lquido claro + imgenes
de RMN: cubrir encefalitis herpetica
(Tiene PCR para herpes positiva)
Listeria: antecedentes de efectos
adversos graves a Betalactmicos y
vancomicina. Se elige: Linesolid.
Opciones: TMS, Fosfomicina.

Introduccin
Dado

la resistencia de los grmenes

se hace necesario considerar algunos
aspectos, en la eleccin del frmaco
para los tratamientos antibacterianos.

Aspectos bsicos
Diagnstico

inicial.
Foco de infeccin.
Grmenes probables
Sensibilidad y resistencia bacteriana.
Tipo de husped.
Farmococintica y Farmacodinamia
PK/PD.

Escenario bsico

Infecciones severas: Implicancias

Morbimortalidad

elevada.
Elevado porcentaje de secuelas e
incapacidades.
Muchas son urgencias infctolgicas.
Es muy importante contar con documento
bacteriolgico para conocer sensibilidad.
Requieren ser tratadas en equipos
multidisciplinarios.

Factores de severidad de las

infecciones
Tipo

de husped:
Pueden ocurrir en huspedes
normales , pero el factor orgnico
previo y las condiciones
inmunolgicas de base son factores
que aumentan el riesgo de
infecciones severas.

Factores de severidad de las

infecciones
Lugar

de adquisicin:
Pueden adquirirse en la comunidad o
ser IACS, en las enterobacterias
resistentes son la mayora
relacionadas con IACS.

Factores de severidad de las

infecciones
Sitios

de Infeccin:
Hay localizaciones que de por si
condicionan severidad: meninges y
encfalo, endocardio, sepsis, etc.
La severidad vara en un mismo foco
en distintos pacientes: condiciones
de gravedad de una neumona por
ejemplo.

Factores de severidad de las

infecciones
Etiologa:

Hay infecciones severas por

bacterias sensibles.
Las bacterias resistentes condicionan
un mayor riesgo de severidad.

Bacterias resistentes y severidad

Por

qu las bacterias resistentes se

asocian a infecciones de mayor
severidad?.

Bacterias resistentes y severidad

Dificultad

en la eleccin del Tratamiento

Emprico (Falta de vigilancia local de cepas
resistentes))
Tratamiento emprico inicial con
antibacterianos inadecuados (no cubren
grmenes resistentes)
Dificultad en disponer ciertos
antibacterianos que son de uso restringido
(Stock, costo, etc.).
Todo esto condiciona retraso en el inicio del
tratamiento y falla teraputica provocando mayor
severidad.

Infecciones severas y Mortalidad

Cmo

influye el tratamiento
apropiado en las infecciones
severas?

Impacto del tratamiento antibitico

inapropiado
Antibiotic

Mortality (%)

Inappropriate empiric therapy

52

Appropriate empiric therapy

12

Relative risk of mortality in patients receiving

inappropriate therapy was 4.3 (95% CI 3.55.2)

Multivariate analysis: inappropriate antibiotic
treatment was the most important independent
risk factor for death
Kollef et al. Chest 1999;115:462474

Modification of empiric antibiotic treatment in patients with

pneumonia acquired in the intensive care unit
F. Alvarez-Lerma ICU-Acquired Pneumonia Study Group
Intensive Care Med 1996 (22): 387-394
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital del Mar, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Spain

30 Hospitales de Espaa, sobre 530 Neumonas

nosocomiales
490 pacientes (86,7%) recibi tratamiento emprico
La Mortalidad atribuible fue de 16,2% para pacientes
con tratamiento emprico adecuado vs 24,7% para no
adecuado
43,7% de los pacientes requirieron modificacin del
tratamiento emprico, en el 62% de los casos por
grmenes resistentes

The Influence of Inadequate Antimicrobial Treatment of Bloodstream

Infections on Patient Outcomes in the ICU Setting
Emad H. Ibrahim y col. Chest. 2000;118:146-155.

Mortalidad hospitalaria de Bacteriemias segn necesidad de adecuar

tratamiento antibacteriano.

Infecciones por bacterias

resistentes
La

mayora de las infecciones por

bacterias resistentes son asociadas
IACS.
Actualmente existen infecciones
adquiridas en la comunidad con
grmenes resistentes.

Infecciones por bacterias resistentes

Sitios de Infeccin

Neumonas

asociadas al respirador.
Osteoartritis asociadas a prtesis.
Infecciones urinarias asociadas a
sonda vesical.
Bacteriemias asociadas a catteres
vasculares.
Infeccin severa de piel y partes
blandas.

Modalidades teraputicas
1.

Tratamiento emprico-Tratamiento con

germen documentado.

2.

Monoterapia-Terapia combinada.

3.

Consideraciones de los parmetros de

farmacocintica y farmacodinamia.

Tratamiento emprico

Tratamiento inicial : sobre todo en los casos de

Urgencias Infectolgicas, se toman las muestras
bacteriolgicas y se inicia tratamiento.
Cultivos negativos: cuando no se obtienen
grmenes en los cultivos de laboratorio.
Patologas puntuales: en caso que para obtener
muestras haya que recurrir a procedimientos
cruentos (otitis del lactante, sinusitis, etc.) o en
patologas cuyas muestras son poco
representativas (neumonas de la comunidad)

Tratamientos con germen

documentado

Tratamientos con germen

documentado
La

eleccin inicial del antibacteriano

debe basarse en el conocimiento de
sensibilidad y resistencia
antibacteriana, datos proporcionados
por la vigilancia de cepas resistentes
de cada institucin.

Monoterapia
En

grmenes sensibles es
conveniente usar un solo
Antibacteriano: menor toxicidad,
menor posibilidad de superinfeccin,
etc.

Terapia combinada
Es

necesario utilizar terapia

combinada en bacterias resistentes?

Terapia combinada
La

principal finalidad sera considerar

el sinergismo.

Ejemplos de sinergismo

Farmacocintica y Farmacodinamia
Farmacocintica:

que le hace el
organismo al antibacteriano.

Farmacodinamia:

que le hace el
antibacteriano a la bacteria.

PK/PD

Farmacocintica y Farmacodinamia
Farmacocintica:
Que le hace el organismo al antibacteriano
Clearance (CL)
Volumen de distribucin (Vd)
Vida media (T )
Cmax y Cmin
rea bajo la curva (ABC)

Farmacodinamia:
Que le hace el antibacteriano a la bacteria.
Concentracin inhibitoria mnima
Concentracin bactericida mnima
Efecto postantibitico

Farmacocintica y Farmacodinamia

Determinantes de eficacia
Cmax/CIM

ABC/CIM

EXPOSICION

CIM

T>CIM

Consideraciones de los parmetros

de farmacocintica y farmacodinamia

ndices PK/PD
Tipo de
Antibacteriano
Tiempo dependiente

Concentracin
dependiente

Concentracin
dependiente
relacionado con
tiempo dependiente

Indice PK/PD

Conceptos de
Indices PK/PD

Antibacteriano

T/CIM

El intervalo de tiempo en
el que las
concentraciones
plasmticas superan la
CIM Estos frmacos
tienen mnimo o ningn
efecto postantibitico.

Beta lactmicos
Carbapenem
Vancomicina
Clindamicina

Cmax/CIM

La mejor respuesta se
obtiene cuando la
concentracin es al
menos 10 veces superior
a la CIM del patgeno
responsable.

Aminoglucsidos
Quinolonas
Macrlidos
Metronidazol

Relacin de los dos

parmetros

Beta lactmicos
Vancomicina
Quinolonas

ABC24hs/CIM

Consideraciones de los parmetros

de farmacocintica y farmacodinamia

Consideraciones de los parmetros

de farmacocintica y farmacodinamia

Consideraciones de los parmetros

de farmacocintica y farmacodinamia

Determinantes de eficacia
Cmax/CIM

ABC/CIM

EXPOSICION

CIM

T>CIM

Objetivos
Cmax/CIM = 10
ABC/CIM = 100 Gram neg /
30-40 Gram positivos

CIM

T>CIM 100% en inmunocomprometidos

Grmenes ms resistentes
ABC/CIM

CIM

Determinan menor exposicin

Alteraciones farmacocinticas
Determinan menor exposicin

ABC/CIM
CIM

Exposicin de ATB en biofase

LEC, rganos
Circ. Central (EI, bacteriemia)

CIM
8

CIM
0

LCR (Meningitis)
CIM
0

12

16

Farmacocintica de vancomicina en pacientes crticos

con neumona

25
20

Plasma

15
10
Liq superficie epitelial

5
CIM
0

12

Lamer C Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:281-6

Hidrosolubilidad y liposolubilidad
Antibacterianos hidrosolubles:
Betalactamicos, carbapenem
aminoglucsidos, vancomicina, linezolid.
Aclaramiento renal, variable segn
funcin renal.
En enfermos crticos: Vd aumentado y
penetracin tisular disminuida.

Hidrosolubilidad y liposolubilidad
Antibacterianos lipoffilicos:
Quinolonas, macrlidos, tigeciclina,
clindamicina.
Aclaramiento predominantemente
heptico, dependiendo de la funcin
heptica.
Buena penetracin intracelular, no hay
cambios en la penetracin intersticial.

Consideraciones de los parmetros

de farmacocintica y farmacodinamia
En

el paciente crtico los aspectos

farmacocinticos adquieren mayor relevancia
por el mayor volumen de distribucin de los
frmacos que determina niveles plasmticos
ms bajos. Por otra parte, con frecuencia las
infecciones son causadas por agentes ms
resistentes, con CIM ms altas, por lo que
obtener concentraciones adecuadas tanto en
el plasma como en el sitio de infeccin es
fundamental para el xito de la terapia pero
tambin para prevenir la aparicin de ms
resistencia al antimicrobiano.

Eleccin del esquema teraputico

Despus

de todo lo expresado, en
un paciente concreto, que
antibacteriano uso como esquema
emprico inicial?.

Eleccin del esquema teraputico

Es

determinante guiarse por la

vigilancia epidemiolgica de cada
institucin:
GERMEN PREVALENTE
SENSIBILIDAD PREVALENTE

Esquema emprico inicial

Averiguar

los antibacterianos usados

por el paciente en el ltimo mes y
evitar los mismos en el TEI.

Tratamiento emprico para bacilos gram

negativos
El

tratamiento emprico para grmenes

Gram negativos, se divide en aquellos
que requieren cobertura para
Pseudomonas y aquellos que no. Es
necesario cubrir P. aeruginosa en
neumona intrahospitalaria, neutropenia
febril, y la mayora de las infecciones
indiferenciadas en pacientes crticos.

Esquema emprico inicial

En

contraste, infecciones de piel y

partes blandas, neumonas e
infecciones intrabdominales de la
comunidad, meningitis, no requieren
cobertura para Pseudomonas
aeruginosa.

Tratamiento documentado
Despus

de todo lo expresado, en
un paciente concreto, que
antibacteriano uso como esquema si
tengo el antibiograma?.

Relato 2

Caso clnico
Paciente I. Carlos Historia
clnica n:653414,edad:19
fecha de ingreso:5/4/10

Ingreso
5/4/10:guardia

: ingresa con disnea ,

polipnea, sndrome febril, poliartralgias
artritis de rodilla derecha. Comenz con
malestar , dolor abdominal, sndrome febril
con tos de 1 semana de evolucin,
medicado sintomatico con IM (no sabe
referir) y ibuprofeno 600 comp.,
presentando eritema , exantemtico
generalizado, y pruriginoso con aumento
de la disnea, comparando con das
anteriores, y dolor precordial.

Examen clnico inicial

Paciente

plido. Compromiso marcado del

estado general.
Taquicrdico 124 x minuto. TA 100/70. No
se ausculta soplos.
Disneico: fcia 24 x min.
Ausc. Pulmonar: hipoventilacin basal
derecha, rales crepitantes en base
izquierda.
Tumefaccin y dolor en rodilla derecha.
Tambin dolor en muslo.

Razonamiento inicial

Razonamiento inicial
Sndrome
Aparato o sistema: foco
Entidad infectolgica concreta
Valoracinde
inicial
de riesgoinicial
Valoracin
riesgo

Razonamiento inicial
SIRS
BACTERIEMIA
FOCO

PULMONAR
FOCO ARTICULAR Y DE PIEL Y
PARTES BLANDAS

Exmenes complementarios

05/04/10

Exmenes complementarios
UTI

6/4/10:se pide hemocultivo, urocultivo,

cultivo de secrecin uretral y se coloca
ATB empiricamente: ampicilina +
sulbactan, clindamicina, ciprofloxacina y
se recibe lab. De control GB:16.800,
colinesterasa2544,CPK3716,LDH:954,PCR:
48g/dl , gases en sangre PO2:68, PCo2:48,
hb:16, RX: Hilios con refuerzo de la trama
intersticial, generalizada. RX de Rodilla no
evidencia patologa sea ni articular.

06/04/10

Evolucin

Se recibe hemocultivo(+) estafilococus aureus, (s)

mino, genta, levo (r) oxa , clinda, eritro
Examen fsico matitez en columna e
hipoventilacin bibasal. Se rota ATB a
vancomicina se suspende clindamicina se solicita
eco dopler venoso y agrega tromboprofilaxis.
Rodilla derecha con liquido, temperatura normal
no eritema lab: GB.23.800 hto.37,2
Eco cardiograma : no se observan verrugas,
fraccin de eyeccin 58% dimetro de cavidad
dentro de los limites normales.

08/04/10

09/04/10

Evolucin
10/4/10:

febril 38,4c. Lab. de control

Gb 23.200 se agrega Imipenem
500c/8hs11/4/10:continua
febril,12/4/10:cultivo de puncin
pleural estafilococus aereus (s) mino,
levofloxacina se agrega a la
vancomicina, levofloxacina
750mgc/24hs.susp. Imipenem.

Evolucin
13/4/10:eco

informa :leve cantidad de liquido

muslo derecho. Rx de trax persiste derrame
pleural derecho. Se realiza drenaje
quirrgico.
Eco abdominal s/p.
Eco de partes blandas: se observa en tej cel.
Subcutneo de muslo derecho trazas
anecoicas de espesor 2mma 3mm.
Eco cardio s/p eco dopler venoso s/p . Pasa a
3 piso.

13/04/10

Diagnstico final
Bacteriemia por SAMR-CO, con foco
pulmonar

ESTAFILOCOCO
Estafilococo Aureus es el 1 agente, 20 % de
los aislamientos globales.
El MR ocupa la 3 posicin es una entidad
nica por si solo.
MR IH: multiresistente.
Comunidad: menos R: difundido a toda la
poblacin.
Actualmente hay un 50 % de R en los
aislamientos globales.

ESTAFILOCOCOS METI R

SAMR Prevalencia de un 50 %
Aparecieron cepas R a Vanco
Aparecieron cepas R en la comunidad

Estafilococos
Estafilococo

meticilino sensible
Estafilococo meticilino R de la
comunidad
Estafilococo meticilino R I.H.

Estafilococos Resistentes a Vancomicina

VAN-S: Vancomicina sensibles.

VISA: sensibilidad intermedia.
h-VISA: poblacin heterognea.
VIRSA: Vancomicina altamente
resistente.

Estafilococo meti R de la comunidad

Sitios de Infeccin:
Piel y partes blandas
Respiratorio
Sensibilidad:
(S) a TMS, Clindamicina,
Gentamicina, Rifampicina,
Vancomicina y Teicoplamina

Estudio de Sensibilidad de
S.aureus de la comunidad
Hospital del Nio Jess -Tucumn

Resistencia del Estafilococo aureus

Vancomicina

Vancomicina

Vancomicina

La CIM es predictora de mortalidad.

CIM 1.5 (S) y + de 1.5 (R)
Hetero R: en CIM de 1 puede haber hetero R,
esto es importante en bacteriemia, endocarditis y
osteomielitis.
rea bajo la curva: + 400 xito en un 78 %
- 400 xito en un 24 %
En valle 20 microg. Dan 400 en ABC
Precaucin desde CIM de 1
Las dosis altas no resuelven el problema de la
hetero R y son txicas.

Vancomicina en insuficiencia renal

ESTAFILOCOCOS METI R
VANCOMICINA TEICOPLAMINA
LINESOLID
DAPTOMICINA
TIGECICLINA

Recomendaciones segn consenso espaol

Recomendaciones segn consenso espaol

Recomendaciones segn consenso espaol

Recomendaciones segn consenso espaol

Recomendaciones segn consenso espaol

Bacilos gram negativos resistentes

Bacilos gram negativos resistentes

Bacilos

gram negativos productores de

BLEE.
Bacilos gran negativos productores de
carbapenemasas.
Resistencias futuras en bacilos gram
negativos.

Caso clnico
Paciente

de 65 aos, sexo femenino, en

un postoperatorio complicado de hernia
umbilical, present insuficiencia
cardaca, con fallo hemodinmico que
requiri, va central, sonda vesical,
terapia de emergencia para falla
cardaca.

Evolucin
A los

7 das de este episodio, presenta: fiebre

con escalofros, sudoraciones, polipnea,
taquicardia, hipotensin arterial.
Leucocitocis de 16.000 globs blancos, frmula
a la izquierda, leve elevacin de creatinemia.
Resto de anlisis normales.
Razonamiento infectolgico

Focos a considerar
Herida

qurrgica
Bacteriemias asociada a catteres
Infeccin urinaria asociasa a sonda
vesical.
Infeccin respiratoria baja
Otro foco

Conducta inicial
Se

extraen muestras para hemocultivo,

urocultivo y se retira el catter venoso
central.
Tratamiento emprico inicial ?

Tratamiento emprico inicial

Meropenem

+ Vancomicina

Resultados de cultivos
A las

48 hs. Se recibe hemocultivo 2/2 y

punta de catter positivo para serratia
marcescens.
R: CRO, CAZ
S: PTZ, CARB, AMIK,CIP

Cual sera el tratamiento mas apropiado

1- Vancomicina+meropenem+amikacina
2- Vancomicina+piperatazo
3- Piperatazo+amikacina
4- Meropenem+amikacina
5- Cefatazidima+amikacina

Cual sera el tratamiento mas apropiado

1- Vancomicina+meropenem+amikacina
2- Vancomicina+piperatazo
3- Piperatazo+amikacina
4- Meropenem+amikacina
5- Cefatazidima+amikacina

Eleccin del tratamiento para infecciones severas por

Enterobacterias BLEE+

Evitar Cefalosporinas de tercera generacin.

No son de eleccin las cefalosporinas: 54% fallo.

La respuesta a B-lactmicos / IBL depende del efecto

inculo.

La resistencia a quinolonas suele estar asociada a la

produccin de BLEE.

Meropenem: -primera eleccin (resistente a BLEE 30%

tiempo > CIM).

Evolucin
Al

6 da del tratamiento, reaparece la

fiebre, se realizan 2 hemocultivos: 2/2
positivo para serratia con igual
sensibilidad a la anterior.
Se incrementa dosis de Meropenem a
dosis mxima.
Falla de tratamiento

Falla de tratamiento
RESISTENCIA

MICROBIOLOGICA
Clnica: falla trat.

PACIENTE
Inmunodeficit
Sitio de
infeccin

ANTIBACTERIANO
Dosis
Forma de
administracin
Retraso
en la
administracin

GERMEN
Mecanismo
de resistencia
Efecto inculo

Conducta
1- Agregar Ciprofloxacina al esquema
anterior.
2- Infusin continua de Meropenem.
3- Meropenem en infusin prolongada.
4- Llamar a otro infectlogo para que nos
ayude.

Conducta
1- Agregar Ciprofloxacina al esquema
anterior.
2- Infusin continua de Meropenem.
3- Meropenem en infusin prolongada.
4- Llamar a otro infectlogo para que nos
ayude.

Evolucin final
Se

inicia infusin prolongada de

Meropenem en 3 Hs.
Al 5 da la paciente tiene hemocultivos
negativos.
Se completa 3 semanas del ltimo hemo
positivo.
De alta sin secuelas.

Conclusiones
Los

carabapenem son de eleccin ante

bacterias productoras de BLEE.
Ante falla o recada descartar foco
endovascular.
En los pacientes crticos considerar los
parmetros PK/PD en forma individual frente a
cada caso.
Las instituciones deben contar con un
programa de control de IH y de uso racional
de antibacterianos.

BACILOS GRAM NEGATIVOS PRODUCTORES DE KPC

Antibiograma

Antibacterianos tiles para bacilos gran

negativos resistentes.
Piperacilina-Tazobactam
Amicacina
Cefepime
Carbapenem:

Imipenem
Meropenem
Doripenem

Colistina
Tigeciclina

(No apto para pseudomonas)

Fosfomicina

a
+
S

ACINETOBACTER RESISTENTE

Acinetobacter Multi R:
R: cefalosprinas, quinolonas, aminoglucsidos
S: Carbapenem y Colistina
Acinetobacter Extremadamente R:
R:
S:

cefalosporinas, quinolonas, aminoglucsidos y carabapenem

Colistina y Tigeciclina

Acinetobacter Pan R:
R:

a todos los antibacterianos

Es til utilizar combinaciones de antibacterianos.

Para tratamiento utilizar drogas de probada eficacia: colistintigeciclina-carbapenem-sulbactam

Desde 2006 reporte con resistencia del 60 %carbapenemes

CIM a Imipenem > 8- 12 : Altas dosis de Imipenem

CIM a Imipenem > 256:

Imipenem + Colistina+ Rifampicina
Probable: Tigeciclina +/- Colistina

Doripenem en caso de complejo Aba OXACILINASA 58 +

Doripenem presenta 33 % con CIM > 8 ug/ml)

Klebsiella
El

problema mayor es por produccin de

carbapenemasas.
Es de utilidad el tratamiento combinado.

PSEUDOMONAS
Es

un germen problema por su

resistencia mediada por mecanismos
combinados: BLEE, carbapenemasas,
eflujo, etc.
Es de utilidad el tratamiento combinado.

PSEUDOMONAS
Cuando

se aisla P. aeruginosa, o BGN

con BLEE y CIM > 8ug/ml, sera
conveniente usar piper/tazo, imipenem,
y meropenem en infusin continua, y
tambin incrementar la dosis de
cefepime a 2 g cada 8 h.

Esquemas para Bacilos gram negativos resistentes

Los

tratamientos combinados
permiten mayor sobrevida, menor
mortalidad.
No se recomienda el uso de
monoterapia con aminoglucsidos,
colistina, tigeciclina.

Esquemas para Bacilos gram negativos resistentes

CIM

menor de 4: ( 2 antibacterianos)
Carbapenem + 1 ATB no
betalactmico (Colistina o Tigeciclina)
CIM mayor de 4: ( 3 antibacterianos)
Doripenem en infusin prolongada +
Colistina + Tigeciclina.
Nota: un carbapenem usado en infusin
prolongada es siempre protector.

Comit de Bioqumicos
Vigilancia de Resistencia a los Antimicrobianos
Red Whonet Tucumn

Reporte de Carbapenemasas tipo KPC en

Tucumn

Perodo:

Diciembre de 2010 a Julio de 2012

Nmero de instituciones: 6
Nmero de aislamientos: 79
Nmero de pacientes: 61
Pacientes internados:58
Pacientes ambulatorios: 3

Aislamientos Productores de KPC en Tucumn

Tipo de muestras ( n: 79 )

CT: catter
HC: hemocultivo
LP: lquidos de puncin
O: orina
PPB: piel y partes blandas
RP: respiratorias
RT: retrocultivo

Distribucin de Aislamientos Productores de KPC en Tucumn

N= 79

Conclusiones I
Las

infecciones severas por bacilos

gram negativos resistentes requieren
tratamientos basados en la vigilancia
de cada institucin para iniciar
antibacterianos tiles segn
sensibilidad.

Conclusiones II
Es

muy importante dentro de los tres

primeros das de tratamiento contar
con un laboratorio que me informe si
el germen aislado es productor de
carbapenemasas. Dentro de esos tres
das debo decidir tratamiento
combinado.

Conclusiones III
La

mortalidad de estas infecciones

aumenta si se inicia tratamiento
inadecuado.

Conclusiones IV
Es

necesario aplicar los parmetros

farmacodinmicos y
farmacocinticos para optimizar los
tratamientos:
Infusin prolongada
Aumento de dosis

Conclusiones V
La

mayora de los tratamientos

requieren combinaciones de dos
antibacterianos y en algunos casos,
tres antibacterianos.

Aplicaciones individuales

Aminoglucsidos

Cmax/CIM

La mejor respuesta se
obtiene cuando la
concentracin es al
menos 10 veces superior
a la CIM del patgeno
responsable.

Relacin entre el ABC y la toxicidad. Una dosis por da

se asocia a menor toxicidad
Accin bactericida Conc. Dependiente
EPA significativo (sobre todo leucocitario)
En sepsis sin falla orgnica se observa aumento del Cl,
menor [] pico y valle
Enorme variabilidad de dosis requerida para alcanzar
niveles teraputicos
Mayores picos pueden ser necesarios en pacientes con
leucopenia
Inicio Genta 7 mg/kg, Amika 20-30 mg/kg, luego ajuste
individual para alcanzad Cmax/CIM>10
Roberts J Clin Pharmacother 2006; 45:753- Mann HJ Clin Pharm 1987;6:148
Fuhs DW Clin Pharm 1988,7:207

Aminoglucsidos
Administracin

parenteral
Drogas polares,
hidrosolubles
Accin bactericida
concentracindependiente
Estrecho rango
teraputico

Conc pl x Aumento de Vd
Mayor dosis de carga?
Una dosis diaria o ms?
Monitoreo teraputico
OBTENER VALOR PICO

-lactmicos

T/CIM

El intervalo de tiempo en el que las

concentraciones plasmticas
superan la CIM Estos frmacos
tienen mnimo o ningn efecto
postantibitico.

Accin bactericida tiempo dependiente.

EPA frente a cocos, slo carbapenemes frente a
bacilos gram neg.
Concentracin requerida 4-5 veces/CIM por cerca del
100% del tiempo en sepsis (~40% Carbapenems)
Base para las comparaciones entre infusin continua
y dosaje convencional.
En sepsis sin falla orgnica aumento de Vd y del Cl.
La dosificacin habitual lleva a la desaparicin del
ATB en el intervalo interdosis.
Se requeriran mayores dosis o intervalos ms breves
de -lactmicos en pacientes crticos.
Roberts J Clin Pharmacother 2006; 45:756- Turnidge JD CID 1998;27:10

Penicilinas
Hidrosolubles

conc de PIPER en bilis

Accin

PIPER removida 50%

por HD

bactericida
tiempo-dep
Escaso
efecto postATB

T>CIM deseado?
Cercano al 100%

Infusin continua?

Carbapenemes
Accin

T>CIM

Bactericida
tiempo dep.
T>CIM 35-40%
Ef.

Post ATB

Infusin continua de Piperacilina en

pacientes crticos

Conc de Piper en
Infusin continua
(n:20)

Conc de Piper c/6 hs

(n:20)

>Descenso de APACHE II a 48 hs
Igual tiempo de defervescencia
> t/CIM 16g/ml (100% vs 62%)
Rafati MR Int J Antimic Agents 2006; 28:122

Cefalosporinas
Drogas

hidrosolubles, alta
union a proteinas

Accin

bactericida
tiempo-dependiente

Escaso

efecto postantibitico
C3 excrecin renal

Clearance en
hipoalbuminemia
HD no remueve CRO, si CAZ

T>CIM deseado?
Infusin continua?
clearance en falla renal. La
compensacin biliar puede no verse
en agudo

Distribucin de IMP en pacientes crticos

Plasma

Msculo

Tej celular SC

Tegeder I, CPT 2002, 71:325-33

Dosis

Cl Cr

1h

4 hs

500 mg
c/8 hs

>50

CIM
1g/ml

Hasta 4
g/ml

250 mg
c/8 hs

30-50

2
g/ml

2
g/ml

250 mg
c/12 hs

<30

2
g/ml

2
g/ml

T>CIM 35%

Vancomicina

T/CIM

El intervalo de tiempo en el que las

concentraciones plasmticas
superan la CIM Estos frmacos
tienen mnimo o ningn efecto
postantibitico.

Accin

bactericida tiempo dependiente,

aunque el parmetro principal determinante
de eficacia no se conoce (AUC/CIM?)
Por lo tanto no se conoce cul es el parmetro
deseado. Algunos sugieren AUC/CIM 400
para SAMR en tracto respiratorio
Objetivo: Cmin 15-20 mg/L

Roberts J Clin Pharmacokinet 2006; 45:756

Farmacocintica de vancomicina en pacientes crticos con

neumona

25
20

Plasma

15
10
Liq superficie epitelial

5
CIM
0

12

Lamer C Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:281-6

Vancomicina - Infusin continua

119

pacientes crticos con infeccin por

SAMR en Francia randomizados a recibir
infusin continua (Cmeseta 20-25 mg/L) o
dosaje intermitente (CMIN 5-10 mg/L)
Eficacia general comparable, seguridad
comparable
Mayor rapidez en la obtencin de la
concentracin deseada, menor dosis total y
menor costo directo con infusin continua
Wysocki M AA Chem 2001;45:2460-7

Vancomicina Infusin continua

ABC comparables, <variabilidad con IC

Nefrotoxicidad slo en presencia de
otros frmacos

ABC/CIM = 100 Gram neg / 30-40 Gram positivos

FLUORQUINOLONAS

Drogas

muy
liposolubles
Accin bactericida
concentracindependiente
Metabolismo
heptico escaso

Cmax/CIM

La mejor respuesta se
obtiene cuando la
concentracin es al
menos 10 veces superior a
la CIM del patgeno
responsable.

VO? No con anticidos

ni alimentacin enteral
AUC>CIM? 125 para
Gram neg
Dosis adecuadas? 1200
mg IV o ms

Ciprofloxacina
Alteracin

de la eliminacin slo en pacientes

con falla renal y heptica.
Accin bactericida concentracin dependiente,
el parmetro ms importante determinante de
eficacia es ABC/CIM.
ATB con distribucin intracelular por lo que no
aumenta ms el Vd en sepsis.
Objetivo ABC24/CIM>125 Gram neg y >30
Cocos.

Dosis sugerida 400 mg c/8 hs en

pacientes crticos.

Roberts J Clin Pharmacokinet 2006; 45:756 Lipman J. AA Chem 1998 Sep 42; 2235

Colistin
Droga

polar

Posiblemente se requiera
dosis de carga de 720 mg

Colistin
Interacta

con el lpido A de los

fosfolpidos de la membrana,
desplazando Ca++ y Mg++ y
produciendo una ruptura con
consecuente muerte celular.
Resistencia de lento desarrollo.

Linezolid
Muy

liposoluble
Act bactericida
tiempo-dep

Metabolismo heptico
T>CIM 85%
Infusin contnua?

Dosificacin de ATB en pacientes crticos

Imipenem en infusin IV lenta o cada 6 hs o aumento de dosis?

(1,5 g c/8 hs, pero mayor riesgo de convulsiones).
Tegeder I CPT 2002, 71:325 - Hunter WJ
Hosp Pharm 1993, 28:986.
Meropenem c/6 hs en pacientes con neumona.Pea F CID 2006;
42:1764
Infusin continua de -lactmicos. Cefepime 4g/24hs. Boselli E.
Crit Care Med 2003; 31: 2102.
Infusin continua con Ceftazidime, Imipenem, Meropenem,
Penicilina Tallhammer F J Antimicrob Chemother 1999; 43:523
Mc Nabb JJ Pharmacotherapy 2001; 21:549

Otros ejemplos

Niveles subteraputicos de AG en pacientes con trauma sin falla

renal (mayor Vd) Toschlog EA J Trauma 2003; 55: 255.
Necesidad de carga con 7mg/kg gentamicina en pacientes con
sepsis. Schentag JJ J Chemother 1999; 426
Hansen M, Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 734.
Relacin entre CIM de SAMR y eficacia teraputica de
vancomicina (55,6% con 0,5g/ml, 9,5% con 1-2g/ml).
Sakoulas G J Clin Microbiol 2004; 42:2398
Levofloxacina 500 mg c/12 hs en pacientes crticos con neumona.
Pea F CID 2006; 42:1764

RECORDAR
Hay

un paquete de acciones a realizar

para disminuir la resistencia y seguir
contando con antibacterianos tiles
para nuestros pacientes.

Campaa de Prevencin de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los

Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados
12 Rompa la cadena
11 Asle el agente patgeno
10 Deje de tratar si hay cura
9 Sepa rechazar la vancomicina
8 Trate la infeccin, no la colonizacin
7 Trate la infeccin, no la contaminacin
6 Use datos locales
5 Practique el control de los antimicrobianos
4 Consulte a los expertos
3 Adapte el tratamiento al agente patgeno
2 Retire los catteres
1 Vacune

Prevencin de la transmisin
Uso acertado de los
antimicrobianos
Diagnstico y tratamiento
eficaces
Prevencin de la infeccin

MUCHAS GRACIAS

Bibliografa

Taller INE-SADI 2011 y 2012

Parmetros PK / PD aplicados al uso de
antibiticos. Dr. Waldo Belloso.
Neumona asociada a respirador, Dr. Ariel Prados.
Distintas conferencias realizadas en ASIM, Dr.
Carlos Bantar.
Conferencia Dr. Fernando Pastern, en el congreso
de la AAM, Octubre 2012.
Clases de actualizacin, Dr. Nez Juan M.,
Residencia infecto, Hospital Padilla.
Clases de actualizacin, Dra. Vernica Firpo,
Ctedra de enfermedades infecciosas Fac. de
Medicina, UNT.