DETERIORO COGNITIVO

EN
ESCLEROSIS MLTIPLE

Flix Viuela Fernndez

Unidad de Deterioro Cognitivo. UGC Neurociencias.
Hospitales Universitarios Virgen Roco/Virgen Macarena. Sevilla

Flix Viuela Fernndez.

Reunin Anual SEN. Valencia 2014.

Introduccin:
En busca de un minimental para la EM

Es esencial disponer de test neuropsicolgicos:

Especficos para detectar los dficits cognitivos en EM

Validados y normalizados en nuestro medio
Adecuados para uso clnico (breves, fcilidad administracin, sensibles al cambio, etc)

Se estima que el 43-70% de los pacientes con EM, en todas sus formas, incluida
forma IS, presentan trastorno cognitivo (Langdon et al 2014).

El deterioro cognitivo en EM tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los

pacientes, y este impacto podra ser incluso ms importante que el asociado con el
deterioro fsico (Rao et al 1991)

La prevalencia de alteraciones cognitivas en pacientes de EM depender mucho de

los mtodos y herramientas que se empleen para detectarlas.

Test cognitivos breves, de amplio uso, como el Minimental, no detectan las

alteraciones cognitivas en EM (Aupperle et al. 2002)
Flix Viuela Fernndez.
Reunin Anual SEN. Valencia 2014.

Estudio transversal con 30 enfermos Esclerosis mltiple (EM) forma remitente

(en ausencia brote) y 30 controles sanos (para edad, sexo y nivel
sociocultural)
En ambos grupos (EM y control) se realiz:
Batera neuropsicolgica (PIEN)-Test Barcelona (Pea-Casanova 1991)
Inventario psicopatologa (MMPI)
Test de depresin (Beck)
Potenciales evocados auditivos
exgenos (PEAT)
endgenos
En el grupo EM, se cuantific tambin:
Parmetros clnicos: edad, edad comienzo, tiempo evolucin
Parmetros funcionales: escalas EDSS, Sistemas Funcionales e ISS
Morfometra de RM (tcnicas computarizadas cuantitativas)

Flix Viuela. Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla 1997

Flix Viuela Fernndez.

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Grupo EM
(30)

Grupo Control
(30)

Edad

36,479,22

34,379,37

Aos escolaridad

12,535,19

12,505,75

Nivel escolaridad

4,531,25

4,671,47

Dominancia (escala Edimburgo)

1,381,15

1,230.88

63,33%/36,67%

60%/40%

Proporcin mujer/varn

Tabla 1. Parmetros clnicos de los grupos EM y control. Los valores hacen referencia a media DT para
los cuatro primeros. La escala empleada en el parmetro "nivel de escolaridad" es: 1=iletrado, 2=sabe leer
y escribir, 3=estudios primarios, 4=EGB-bachillerato elemental, 5=estudios medios, 6=estudios
superiores. No se encontraron diferencias significativas entre el grupo EM y el grupo control en ninguno
de los parmetros referidos.

Flix Viuela. Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla 1997

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PACIENTES Y MTODOS (3)

Edad
comienzo
27,733

Media
Desviacin
tpica
Mnimo
Mximo

EDSS

Evolucin

2,333

8,733

8,465

1,003

6,313

41

4,5

24

Tabla 2. Caractersticas clnicas del grupo de enfermos con EM.

Flix Viuela. Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla 1997

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Normalizacin Test Barcelona

para nuestra poblacin (grupo control)

Se comparan los valores de normalidad encontrados en nuestra poblacin con los encontrados por el
Dr. Pea-Casanova en su poblacin catalana con las mismas caractersticas de edad y escolaridad a la
nuestra (20-49 aos, y con ms de 8 aos de escolaridad), observamos que en los siguientes subtest
nuestro punto de corte es sensiblemente diferente (Sevilla vs Barcelona):

evocacin categorial "P" (16,5 vs 23),

praxis constructiva (orden: 9 vs 14; copia 11,5 vs 14; copia con tiempo: 24 vs 31),
orientacin topogrfica (0 vs 8),
memoria de textos (inmediata: 6,25 vs 10; inmediata con preguntas: 8,75 vs 14; diferida: 5,75 vs 10; diferida
con preguntas: 7,75 vs 14),
aprendizaje de palabras (70,5 vs 74),
memoria visual (eleccin 6 vs 5; reproduccin 6 vs 11),
clculo (mental 4.50 vs 6; mental con tiempo 11,5 vs 19; escrito 4,5 vs 4; escrito con tiempo 12 vs 7),
problemas aritmticos (4 vs 5; con tiempo 8 vs 10),
informacin (1,5 vs 7),
abstraccin (semejanzas 3 vs 8; comprensin 2 vs 8),
clave de nmeros (14 vs 23)
y cubos (3 vs 4; con tiempo 6,5 vs 13).

Estos resultados indican que el nivel sociocultural de cada poblacin influye de manera decisiva en el
rendimiento de las pruebas neuropsicolgicas, y es necesario contar con valores normalizados para la
poblacin que se quiere estudiar.
Flix Viuela. Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla 1997

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Sub-batera PIEN Test Barcelona

para EM
Test neuropsicolgico
Secuencias de Posturas: Derecha
Secuencias de Posturas: Izquierda
Secuencias de Posturas: Coordinacin recp.
Praxis constructivo-grfica copia (t)
Apareamiento caras (t)
Eleccin color adecuado (t)
Morfognosia: derecha (t)
Morfognosia: izquierda (t)
Denominacin tctil: derecha
Denominacin tctil: derecha (t)
Clculo: escrito
Clculo: escrito (t)
Clave de nmeros

N Test % alteracin
23.1
23.2
23.3
24.4
28.2
29.2
30.4
30.6
30.7
30.8
37.3
37.4
41

55,2%
30,0%
24,1%
23,3%
26,7%
26,7%
20,7%
16,7%
13,8%
17,2%
20,7%
24,1%
26,7%

Porcentaje de afectacin de los enfermos con EM forma recidivante-remitente en

los subtests neuropsicolgicos en los que el grupo EM fue estadsticamente
significativo con respecto al grupo control.
Flix Viuela. Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla 1997

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rea lesin PvD versus alt. cognitiva

Secuencias de Posturas (Derecha)
Secuencias de Posturas (Izquierda)
Secuencias de Posturas (Coordinacin rec.)
Praxis constructivo-grfica copia (t)
Apareamiento caras (t)
Eleccin color adecuado (t)
Morfognosia derecha (t)
Morfognosia izquierda (t)
Denominacin tactil derecha
Denominacin tactil derecha (t)
Clculo escrito
Clculo escrito (t)
Clave de nmeros

Correlacin (r)
-,57
-,56
-,51
-,41
-,67
-,59
-5,61E-2
-,29
3,01E-2
4,94E-2
-,47
-,54
-,65

p
, 0011
, 0014
, 0048
, 0306
<, 0001
, 0008
,7789
,1325
,8804
,8049
, 0108
, 0023
, 0001

TABLA 58. Correlaciones entre el rea total de lesin periventricular derecha

(correlacionada con la latencia de la onda P300) y los subtest neuropsicolgicos
alterados en los enfermos con EM. Son significativos 9 de los 13 subtests.

Flix Viuela. Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla 1997

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Es preciso tener datos normalizados y validados en la poblacin de

referencia
Los test ms sensibles para detectar alteraciones neuropsicolgicos de
la extensa batera neuropsicolgica PIEN-Test Barcelona son los que
detectan:
una alteracin de la velocidad de procesamiento de la informacin:
Clave de nmeros (Test 41) (basado en Digit-Symbol
Wechsler 1944 fig. derecha arriba-; inversa del SDMT
oral/escrita Smith 1973- -fig. derecha abajo)
alteracin del tiempo de ejecucin de diversos subtest, con
normalidad en forma directa
Una alteracin de la meloda cintica (Luria)
Incapacidad retencin/ejecucin secuencias de posturas (Test
23)
Existe una correlacin estadsticamente significativa con rea lesional
detectada mediante RM, y estas alteraciones cognitivas objetivadas
mediante estos subtest.
Flix Viuela. Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla 1997

Programa de Exploracin Neuropsicolgica en Esclerosis Mltiple

4. SD MT

Flix Viuela Fernndez.

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Correctas

Errores

Brief Repeatable Battery of Neuropsychological

Tests (BRB-N) (Rao 1990)

Es la batera neuropsicolgica ms ampliamente utlizada, extrada de entre una batera

mucho ms amplia escogiendo aquellos test ms discriminativos, con un tiempo de
administracin de 30 minutos.
Consiste en una Batera de test neuropsicolgicos, entre una ms extensa, en los que se
detect alteracin en pacientes con EM.
Symbol Digit Modalities Test (SDMT): atencin, velocidad procesamiento y funciones
ejecutivas.
Paced Auditory Serial Addition Task 2 -3 (PASAT 2-3): atencin mantenida.
Selective Reminding Test (SRT): memoria verbal
10/36 Spatial Recall Test (10/36): memoria visual
Controlled oral word association Test (COWAT): fluencia verbal

Normalizacin espaola: Sepulcre et al. 2006 (formas A y B)

Versin abreviada/simplificada (BNB): Duque et al. 2012.

SDMT
PASAT variable vs fijo 2-3
FCSRT (7minutos, 12 items) vs SRT (complejidad en su interpretacin) Flix Viuela Fernndez.
Evocacin categorial semntica (animales) y fontica (por P, sin E)
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MACFIMS (Benedict et al 2001)

Minimal Assessment of Cognitive Function in MS.

90 minutos
5 dominios neurocognitivos:
Velocidad de procesamiento
Memoria de trabajo
Aprendizaje y memoria
Lenguaje
Procesamiento espacial
7 test:
Symbol digit modality test
PASAT,
Dellis-Kaplan Executive Function System Sorting Test
California verbal learning test,
Brief Visual Spatial Memory Test,
Controlled Oral Word Association Test,
The Judgment of Line Orientation Test,

Flix Viuela Fernndez.

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BICAMS (Brief International

Cognitive Assessment for
Multiple Sclerosis) (Langdon et
al. 2012):
The brief version of
MACFIMS

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Flix Viuela Fernndez.

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BICAMS: consensus criteria

should be completed in 5-15 min
not require:

any

special equipment (beyond papers, pen and

stop watch)
Specific assessor training.

easily performed in a clinical setting.

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BICAMS: cognitive domains

domains of information processing speed, verbal memory and visual memory included:
SDMT (5 minutes)
Optional (10 minutes):

CVLT-II (1-5 inmediate recall) (vs SRT in BRB-N)

BMVT (1-3 inmediate recall) (vs 10/36 in BRB-N)

a battery of scales addressing the three domains identified would capture a reasonable
proportion of significant cognitive impairment in large clinical samples.

Executive function scales were felt to be too long and too challenging to administer in
the target context.

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BICAMS: RATIONALE (1)

Cognitive impairment in multiple sclerosis reduces patients life satisfaction and healthrelated quality of life.
Reported cognitive impairment prevalence rates are between 43% and 70%.
They occur in all disease stages, including clinically isolated syndrome (CIS) and early
relapsingremitting MS (RRMS).
Cognition is only loosely related to disease duration and physical disability (in some
instances clearly dissociated)
Cognitive deficits typically involve a few cognitive domains, spare language and are
often undetected at consultation.
MS cognitive deficits occur in the context of sensory and motor impairments and reduced
functioning and engagement is easily attributable to physical disabilities.
Cognitive impairment is not always at the forefront of the neurologists mind, although
cognitive decline could be as important to the patient as physical relapses or MRI lesions.

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BICAMS: RATIONALE (2)

Addressing cognitive dysfunction is recognised as a quality indicator in MS care.

However, psychometric assessment of cognitive status requires time-consuming expert
evaluation with specialist materials.
The most commonly utilised batteries of neuropsychological tests validated in MS
are the 30-45-min Brief Repeatable Battery of Neuropsychological tests (BRB-N)
and the 90-min Minimal Assessment of Cognitive Function in MS (MACFIMS).
Comprehensive clinical cognitive assessment requires additional expertise in test
selection, administration and interpretation. This is not routinely available outside
specialist centres.
Non-specialist cognitive evaluation tools are unsatisfactory.
The Expanded Disability Status Scale offers only a rudimentary estimate of cognitive
function.
Widely used screening instruments, such as the Mini Mental State Examination, are
insensitive to the MS cognitive footprint.
THERE IS A clear need for a short, well-validated and widely accepted tool, which
captures the cognitive performance of MS patients, and can be used in everyday practice
by clinical neurologists or administered by local healthcare workers.
Flix Viuela Fernndez.
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BICAMS:
verbal memory (inmediate recall)

The CVLT-II is in the MACFIMS and the SRT is in the BRB-N

The SRT format required more expertise in administration and scoring,
compared to the simple list recall format of the CVLT-II.
the first five recall trials of the CVLT-II (CVLT-II T1-5) had sufficient
sensitivity to MS impairment (Stegan et al 2010)
The recommendation carries the pragmatic advantage of reduced administration time (and possible patient fatigue effects), and a lesser requirement for
assessor expertise and experience compared to the full CVLT-II
CVLT-II (Delis 2000): This comprises a 16-item word list, with four items
belonging to each of four categories, arranged randomly (Figure 2). The list is
read aloud five times in the same order to the patient, at a slightly slower rate
than one item per sec- ond. Patients are required to recall as many items as
possi ble, in any order, after each reading of the list.
Flix Viuela Fernndez.
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BICAMS:
visual memory
(inmediate recall)

Two major candidate scales emerged: the Brief Visuospatial Memory Test Revised
(BVMT-R) and the 10/36 Spatial Recall Test.
The BVMT-R is in the MACFIMS and the 10/36 is in the BRB-N
The committees discussion highlighted:

the reliability of the BVMT-R,

the special equipment needed for the 10/36
and the possible ceiling effect on the 10/36

The BVMT-R T1-3 requires the patient to inspect a 2 3 stimulus array of abstract
geometric figures (Figure 3). There are three learning trials of 10 s. The array is
removed and the patient is required to draw the array from memory, with the correct
shapes in the correct position.
Validity of the BVMT-R T1-3 has been indicated by significant association with brain
MR total lesion area, T1 lesion and FLAIR lesion volume, BPF and third ventricular
width and right superior frontal atrophy and correlation with some DGM nuclei,
including thalamic fraction.
Flix Viuela Fernndez.
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Information Processing Speed

Information processing refers to ability to maintain and manipulate information in brain during a
short time period and to velocity to process this information
Deficits on information processing are the most frequent amongst MS patients, and tests can be
used as long term predictors of cognitive decline (Chiaravalloti & DeLuca 2008 )
damages on information processing can be hidden as memory or attention alterations
There are two widely used tests of attention and processing speed in multiple sclerosis:
Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT)
Symbol Digit Modalities Test (SDMT, oral form).
Both are included in the BRB-N and the MACFIMS.
It has equal psychometric validity to the PASAT. (Drake et al 2010)
The committee considered the evidence that the PASAT has detected therapeutic efficacy of disease
modifying medication on cognition but felt that the SDMT was the better choice for the specified
context on feasibility grounds.

SDMT is more congenial for both patient and assessor, takes less time to complete,
requires less expertise and experience of the assessor, and unlike the PASAT, does not
require special equipment for auditory presentation of stimuli.
Flix Viuela Fernndez.
Reunin Anual SEN. Valencia 2014.

SDMT-oral version

can be completed within 5 min, including instructions, practice and testing.

the best predictor of MS cognitive impairment in both the BRB-N and MACFIMS.

is reliable when administered by nursing staff over several months with minimal practice
effects (Benedict et al 2008)

Sensitivity to cognitive change in MS (Amato et al. 2010)

well validated against brain MRI parameters (including atrophy ,and cortical lesion
number and white matter lesion volume) (Bomboi et al 2011)

external clinical validity, being significantly linked to both current and future
employment status (Morrow et al 2010)

Flix Viuela Fernndez.

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