NIVEL DE CONCIENCIA.

Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel

de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse
a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est,
reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en
qu trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu
ao? Qu da de la semana es hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un
hospital? En su casa? Qu hospital es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo?
Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas
cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten
formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el
paciente.


Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso
cuantitativo de conciencia, especialmente en lo
referente a la dificultad para despertar y dar
respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va
determinando segn el tipo de estmulo que es
necesario aplicar y la calidad de las respuestas que
se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la
persona (con voz normal o ms fuerte), producir un
ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces
de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de

compromiso de conciencia:
Lucidez.Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz
de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que
se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre
o hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde
preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de
despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde
lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio
ambiente.
Sopor.Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia.
Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas
verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del
ambiente.
Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En
esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos
dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos
(por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.


LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona
es capaz de :
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.


Evaluacin del lenguaje.
Se conversa con el paciente y se evala cmo
es la comunicacin que se logra. Si se aprecia
un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel
ms bsico, con preguntas u rdenes simples,
como: Saque la lengua, Levante las
manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente
responde en forma adecuada, significa que es
capaz de comprender la orden y entregar una
respuesta

Unaafasiaes una prdida o alteracin del lenguaje y sus

caractersticas dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede
ser:
afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del
lenguaje
afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o
se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es
frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera
circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y
sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja
derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no
comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero
de todas formas no se le lograr entender ya que
intercalaparafasias(sustitucin de una palabra por otra, con distinto
significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina
siendo unajerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal
posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.


No se debe confundir con unadisartria, que
es una dificultad en la articulacin de las
palabras, ni con unadisfona, que se relaciona
con cambios del tono de la voz.
Unaalexiaes una incapacidad para
comprender un texto escrito y unaagrafiaes
una incapacidad para escribir.

MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y
de retener nueva informacin.
Memoria de hechos remotos.Para investigarla se pregunta sobre
cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde
estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando una
demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.
Memoria de hechos recientes.Se pregunta por acontecimientos
ocurridos en el da (ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar
unaconfabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos
de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en
qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se
le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se
le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros
temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.


FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.
Pensamiento abstracto.Se altera en
situaciones en que la conciencia y la
concentracin estn comprometidas. Para
evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
-semejanzas(ej.: en qu se parece un avin
a un barco? una manzana a una pera?).
-diferencias(ej.: en qu se diferencia un
enano de un nio? un ro de una laguna?).
-sentido de un proverbio(ej.: No por
mucho madrugar amanece ms temprano!).


Clculo aritmtico y series invertidas. Se
le solicita al paciente efectuar:
-operaciones matemticas simples(ej.:
sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...).
-inversin de series(ej.: contar desde 20,
saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose
7 nmeros cada vez,...100, 93, 86,etc.).
-deletrear palabras(ej.: la palabra MUNDO,
al revs...o, d, n,etc.).


Capacidad para reproducir un dibujo. Al
paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y
se le pide que haga un dibujo, como un reloj con
sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo
que el examinador previamente dibuj, como dos
rombos o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta
puede servir para seguir la evolucin de
encefalopatas metablicas como ocurre en
cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el
tratamiento, sus dibujos tambin son de ms
calidad.


ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y
PERCEPCIONES.
La alteracin principal del examen mental en
algunos pacientes est en la estructuracin
del pensamiento, en su contenido y en una
falla en la percepcin o interpretacin que
hacen del medio ambiente. Esto lleva a
distintasalteraciones de tipo cualitativo
de la conciencia, como son los estados
confusionales, los delirios y las psicosis.


Confusin.En este estado, el paciente no es
capaz de enjuiciar en forma correcta su
situacin y presenta desorientacin en el
tiempo y en el espacio, es incapaz de
reconocer personas y objetos que le debieran
ser familiares, no se concentra y su memoria
falla.

Delirio.El paciente impresiona desconectado de la realidad, con

ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su
estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades
para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un
pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn
grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar
hiperalerta).
Puede presentarilusiones, que sera una interpretacin errnea de
estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como
un mensaje) oalucinaciones, que sera la percepcin de estmulos
externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le
estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia
alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser
hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar
agitacin.


Psicosis.La persona presenta una
desorganizacin profunda del juicio crtico y
de su relacin con la realidad. Esto se asocia a
trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas
delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir
voces que le ordenan efectuar determinadas
misiones).


ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.
A medida que se conversa con el paciente, se
analiza el contenido de sus observaciones y se
aprecia su lenguaje no hablado (a travs de
sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan
aspectos de su personalidad, su estado
anmico, sus emociones, sentimientos, forma
de reaccionar, etc. A travs de este proceso,
se puede plantear, por ejemplo, si el paciente
est angustiado o depresivo.


EJEMPLOS DE
TRASTORNOS

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto,

habitualmente se va instalando lentamente y va
progresivamente deteriorando a la persona en sus
condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene
normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de
la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener
informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos
remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser
normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se
compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para
encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar
en una afasia. El nimo es bastante plano y puede
desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van
empobreciendo.


Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la
evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso
tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera
(tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el
da). El nivel de atencin y la capacidad de
concentrarse se comprometen. La persona puede
estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo
largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El
pensamiento se altera y la persona impresiona
desorientada (confusa), incoherente, pudiendo
presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que

antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran
placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con
frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca
energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta
dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le
falla, est muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil,
siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente,
y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El
apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de
peso, desarrolla ms constipacin.


Otros trastornos:
-somnolencia, obnubilacin, sopor o
coma(compromido cuantitativo de conciencia,
que ya fueron descritos).
-trastornos de ansiedad(dentro de los cuales
estn los trastornos de pnico, las fobias sociales,
los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos(incluye
trastornos bipolares en los que existe
alternancia entre estados manacos y depresivos).
-psicosisde distinto tipo (incluyendo
lasesquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).


GRACIAS POR SU ATENCION