SISTEMA

VENCER
II
PRESENTA:
P.L.E.S.S. JAIME HERNNDEZ MATOS
P.L.E.S.S. ALEJANDRO SOLIS UH

una atencin de calidad, con

calidez y segura a toda la poblacin.

Brindar

Deming:

"la

mejora

de

la

calidad

se consigue con el control

estadstico de todos los procesos".

Sin seguridad
calidad

no puede existir la

Causas
1. Factores
humanos.

2. Factores
del proceso

3.
Equipamien
to

Pirmide de Heinrich
1 Centinela
30 Eventos
adversos
300
cuasifallas

Inicio en el Instituto

En el ao 2005 el Instituto Mexicano Del Seguro Social

sistema de
EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS
(VENCER).

(I.M.S.S.) dio inicio al

VIGILANCIA DE

Actualmente el IMSS en cumplimiento con los estndares de

calidad ha desarrollado el VENCER II.

Finalidad
Fortalecer

la mejora en la seguridad los

pacientes y la calidad de la atencin mdica
que brinda el IMSS

Objetivo
Notificar,

vigilar y prevenir los eventos adversos

para garantizar la seguridad del paciente en las
unidades medicas hospitalarias del Instituto
Mexicano Del Seguro Social.

Principales objetivos del

sistema vencer
Identificar, documentar, analizar y
prevenir riesgos y eventos adversos
Aprender de las experiencias
Contribuir a la mejora de la seguridad
del paciente
Promover buenas prcticas

Tipos de Eventos:
Evento

centinela

Evento

adverso

Cuasifalla

Evento centinela, Qu es?

Suceso imprevisto resultado de la atencin medica que produce la
muerte del paciente, la perdida permanente de una funcin u
rgano, no relacionado con el curso natural de la enfermedad.

Ciruga en lugar

Procedimiento

Paciente

INCORRECTO

Ejemplos de eventos centinela

Fallecimiento de un

recin nacido a trmino

Muerte materna

Muerte de un paciente en sala

de espera de Urgencias

Intervencin quirrgica en un
paciente, en una localizacin
equivocada
(amputacin de la pierna sana)

Error grave de medicacin

(10meq de KCl a un recin nacido)

Evento adverso, Qu es?

Son acontecimientos que tiene consecuencias negativas

para el paciente, como lesiones, incapacidad, prolongacin
de estancia hospitalaria y no por condiciones basales del
paciente.

Son EVITABLES.

CADAS

Es la causa de mayor
ndice en los eventos
adversos.
Encontramos una mayor
prevalencia en los
pacientes de edad
extremas o con
dificultades mentales

ERRORES EN LA
MEDICACIN
Por

accin:

Administracin de un medicamento equivocado, dosis

inadecuada o va incorrecta

ULCERAS POR PRESIN

Por omisin:

LOS FACTORES DE RIESGO

INCLUYEN:

Inmovilidad

Friccin

Incontinencia

Deficiente estado nutricional

Pacientes postrados

INFECCIONES
NOSOCOMIALES
Es un problema de salud publica,

con prevalencia
clnica y epidemiolgica, ya que promueve el
incremento de la morbilidad y mortalidad con el
aumento de DAS DE HOSPITALIZACIN y en
consecuente GASTO FINANCIERO.

Los sitios de infeccin mas frecuentes son:

NEUMONIA
(pacientes
intubados)

Sepsis

I.V.U.

Sitio de
canalizacin

Herida Qx.

TRANSFUSIN DE SANGRE
Y HEMODERIVADOS

INNECESARIA
S

TRANSFUSION
ES
EQUIVOCADAS
DEBIDO PRINCIPALMENTE POR
LA
INCORRECTA

IDENTIFICACION
PACIENTE.

DEL

CIRUGA Y ANESTESIA
Las

principales
causas :

1.

Errores en el
diagnostico

2.

Fallas de comunicacin

3.

Sitio equivocado

4.

Paciente equivocado

5.

No aplicar el protocolo
universal

EVENTOS
TROMBOENBOLICOS

Son la principal causa de morbimortalidad

en

postoperatorio.

el

periodo

Cuasifalla, Qu es?
Error mdico que NO produjo un evento
adverso por que se detect a tiempo.

Ejemplos de Cuasifalla
La enfermera a la hora de
administrar
un
medicamento
(Imipenem) con el numero de
cama 26, corrobora en la hoja de
enfermera que ese medicamento
no corresponde al indicado en la
nota mdica y por lo tanto no lo
aplica.
Al tomar una ampolleta de cloruro
de sodio de los contenedores
marcados se da cuenta que se
trata de Gluconato de calcio.

Ejemplos de Cuasifalla
Se

prescribe la penicilina pero la

enfermera del piso no administra el
medicamento porque detecta el riesgo y
se cambia de antibitico.

La

enfermera no detecta el riesgo, pero el

paciente menciona que es alrgico
mientras est a punto de ser inyectado y
se suspende la administracin.

REFLEXION:
Por martillar mal un clavo se perdi la
herradura, por perder la herradura fall el
caballo, por fallar el caballo no llego el
mensaje, por no llegar el mensaje se
perdi la guerra.

Proverbio japons.