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INFECCIOSA
Objetivos de Aprendizaje
Los objetivos de aprendizaje en esta sesin
son:
1. Definicin y generalidades de endocarditis
infecciosa
2. Epidemiologa de la endocarditis infecciosa
3. Factores de predisponentes
4. Microrganismos Etiolgicos
5. Patogenia de la endocarditis infecciosa
Lecturas Recomendadas
Caso Clnico
Paciente de 22 aos, universitario, sexo masculino previamente
sano, quien desde hace 4 das presenta fiebre (38,6), hiporexia
y adinamia. Hoy al levantarse nota manchas en la piel.
Desde ayer tos, disnea y dolor torcico cada vez que respira.
Anoche tuvo que dormir con dos almohadas
A la revisin por sistemas se encuentra que 12 das antes,
durante una fiesta (mientras estaba en estado de
embriaguez), su compaero lo ret a probar una droga
intravenosa. Se la inyect pero le cost mucho trabajo (4
intentos), ya que se la jeringa se sala de la vena y se le cay
al piso 2 veces.
Amigdalitis a repeticin en la infancia. Niega cualquier otro
antecedente.
Hallazgos Relevantes
Fiebre, hiporexia y adinamia
Manchas moradas en la piel
Tos, disnea, dolor torcico y
ortopnea
Mltiples intentos de
inyectarse con una
jeringa no estril
Qu posibilidades
diagnsticas
puede tener?
Quiz
1.
2.
3.
Verdadero
Falso
Verdadero
Falso
Verdadero
Falso
Quiz
4.
5.
6.
Verdadero
Falso
Verdadero
Falso
Verdadero
Falso
Quiz
7.
8.
1.
Localizacin
Endocardio Mural
Definicin Endocarditis
Infecciosa
2.
Verdadero
Falso
Hongos
Micobacteri
as
Bacteria
s
Rickettsias
Clamidias
Mycoplasma
Micro-organismos en EI
La EI puede ser causada por muchas especies de
micro-organismos:
Bacterias
Hongos
Micobacterias
Rickettsias
Clamidias
Micoplasma
3.
4.
Epidemiologa EI
La endocarditis infecciosa ha cambiado mucho desde que fue
descrita por Osler en el siglo XIX.
La epidemiologa de la EI en pases desarrollados esta
cambiando como resultado del incremento de la longevidad,
factores predisponentes nuevos, e incremento de los casos
nosocomiales.
La edad media de presentacin cambi de 30 a 40 aos
durante la era preantibitica a la actual que es entre 47 a
69 aos.
La fiebre reumtica ha disminuido, el cambio en la edad
media es por mayor longevidad aumentando la
enfermedad degenerativa cardiaca y el uso de prtesis.
Epidemiologa EI
Incidencia de 3,6/100000 poblacin/ao con un
incremento progresivo en relacin a la edad.
Relacin hombre:mujer 2:1
Mortalidad intrahospitalaria 16% (11 a 26%)
El estafilococo y el estreptococo son los principales
causantes con un incremento de estafilococo en
las nosocomiales, Staphylococcus aureus en los
drogadictos intravenosos, y Streptococcus bovis
(gallolyticus) en el anciano.
Clasificacin EI Adultos
Actualmente cuatro categoras:
Endocarditis
de Vlvula Nativa
Endocarditis en Adictos a Drogas IV
Endocarditis en Vlvula Protsica
Endocarditis Asociada al Cuidado
Mdico (Nosocomial)
5.
EI Vlvula Nativa
PROLAPSO VLVULA
MITRAL
Prolapso de vlvula mitral,
uno de los factores
predisponentes ms
frecuentes, entre 7 al 30%
de los casos de
endocarditis nativa.
Prevalencia de prolapso de
vlvula mitral en poblacin
2,4 en muestras basadas
en la comunidad.
EI Vlvula Nativa
PROLAPSO VALVULA MITRAL
Riesgo relativo de endocarditis
entre pacientes con PVM esta
entre 3,5 a 8,2.
El riesgo aumentado se limita a
pacientes con PVM ms:
Engrosamiento de las valvas
(mayor de 5 mm)
Soplo de regurguitacin
mitral
EI Vlvula Nativa
ENFERMEDAD REUMTICA
1970s-1980s lesin
predisponente en el 20 a
25% de los casos de EI.
Despus de los aos 80: 7 a
18%
En pacientes con enfermedad
reumtica la endocarditis es
ms frecuente en la vlvula
mitral, seguida por la artica.
Es ms comn en hombres.
EI Vlvula Nativa
ENFERMEDAD
DEGENERATIVA
Las lesiones degenerativas
son causa de estenosis
artica senil o
insuficiencia mitral. Las
lesiones degenerativas
estn presentes hasta en
el 50% de los pacientes
mayores de 60 con EI.
EI Vlvula Nativa
ENFERMEDAD
CONGNITA
CARDIACA
10 a 20% en adultos
jvenes y 8% en
los adultos
mayores.
EI Vlvula Nativa
CARDIOPATIA
CONGNITA
Entre los adultos, las
lesiones congnitas
predisponentes son:
Ductus arterioso
persistente
Defecto del tabique
interventricular
Vlvula artica bicspide,
principalmente en
hombres mayores de 60
aos.
EI de Vlvula Protsica
Ocurre entre el 10 a 15% de la
mayora de las series con una
incidencia de 0,1 a 2,3% por ao.
Los casos se clasifican como
tempranos o tardos dependiendo
si la infeccin se inicia en el primer
ao despus de ciruga o ms
tarde.
Tanto las bioprtesis como las
mecnicas son susceptibles.
La infeccin temprana tiene su pico
dos meses despus de la ciruga y
es frecuentemente causada por S.
epidermidis o S. aureus, mientras
que el espectro de la infeccin
tarda es igual a la enfermedad en
vlvula nativa.
6.
Usuarios Drogas
Intravenosas
Jvenes. Incidencia entre ellos
de 1 a 5% por ao.
Edad promedio entre 30 a 40
aos.
Inyecciones repetidas de
material impuro inducen la
produccin de citoquinas,
inflamacin de las valvas, y el
depsito de fibronectina en el
tejido valvar previamente
sano, predisponiendo a la
infeccin.
Usuarios Drogas
Intravenosas
La vlvula tricspide esta
infectada en ms del 50% y la
mayora no tienen enfermedad
cardiaca previa (60-80%),
Artica 25% y mitral 20%.
Predomina el Staphylococcus
aureus, y grmenes que se
encuentran en la piel.
Pseudomona aeruginosa y
hongos, producen EI severa.
Bartonella, salmonella y listeria
pueden encontrarse
particularmente en pacientes
HIV positivos.
EI en Nios
Incidencia vara entre 1 en 4500 a 1 en 1280.
En los ltimos aos se ha aumentado de frecuencia en neonatos,
principalmente en vlvula tricspide con corazn sano.
La gran mayora de nios con EI despus del perodo neonatal
tienen anormalidades estructurales cardiacas :
Vlvulopata artica
Defectos del tabique intraventricular
Tetraloga de Fallot
Cardiopatas congnitas
75 a 90%
RIESGO MEDIO
BAJO RIESGO
Prtesis Valvular
Cardiopata congnita
ciantica
EI previa
Valvulopata tricuspdea
Placas aterosclerticas
Estenosis pulmonar
Enfermedad coronaria
Regurgitacin artica
Marcapasos, ICD
Estenosis artica
Enfermedad degenerativa
Ciruga revascularizacin
Ao bicspide o esclerosis Ao
calcificada con mnima
anormalidad hemodinmica
Regurgitacin valvular
trivial sin anormalidad
estructural
Lesin intracardiaca
reparada quirrgicamente
con anormalidad
hemodinmica residual o
prtesis
Lesin intracardiaca
reparada quirrgicamente
sin anormalidad
hemodinmica residual,
realizada en los ltimos 6
meses
Lesin intracardiaca
reparada quirrgicamente
con anormalidad
hemodinmica residual o
prtesis, realizada hace ms
de 6 meses
Comunicacin
intraventricular
Coartacin artica
Cortocircuitos sistmicos
pulmonares quirrgicos
7.
La fibronectina desempea un
papel crucial en la formacin de las
vegetaciones tanto en vlvulas
inflamadas como en vlvulas con
excoriaciones
Falso
Verdadero
Patognesis
EVENTO INICIAL
Colonizacin bacteriana a valvas alteradas. Se
completa en minutos durante una bacteremia,
involucra factores tisulares y bacterianos.
SEGUNDO PASO
Persistencia y crecimiento de bacterias en las
lesiones cardiacas, usualmente asociado a
extensin local y dao tisular.
TERCER PASO
Diseminacin de mbolos spticos a rganos
distantes como hgado, rin, cerebro, bazo, etc.
Fase Inicial:Colonizacin
Bacteriana
Lesin Inflamatoria
8.
Verdadero
Falso
Caractersticas de
Microrganismos
Los organismos ms frecuentemente responsables
de EI son aquellos que tienen mayor capacidad
para adherirse a vlvulas daadas.
S. aureus, Streptococcus spp, y enterococos son
responsables de ms del 80% de las EI.
Estos organismos tienen adhesinas de superficie
que median su adhesin a la vegetacin. Estas
adhesinas se denominan como componentes de
superficie bacterial reactivos con las molculas
adhesivas de la matrix (MSCRAMMs)
Patgenos
Estafilococo
Vlvula
Nativa
Usuarios
Droga IV
Vlvula Protsica
Temprana
Tardia
44%
38%
6%
69%
69%
0%
67%
20%
47%
46%
21%
25%
31%
21%
10%
8%
3%
5%
0%
35%
26%
8%
Enterococcus spp
8%
2%
7%
7%
HACEK
4%
Otras bacterias
4%
5%
3%
Polimicrobiano
2%
9%
1%
Hongos
1%
2%
Cultivo negativo
6%
5%
S. aureus
S. Coagulasa
(-)
Estreptococo
E. Oral
Otros
1%
27%
7%
Estafilococ
o
Estreptococo
Hemophilus
Enterococo
Brucella
Persistencia Bacteriana In
Situ
Despus de colonizar la vlvula, los microrganismos deben sobrevivir
y evitar las defensas del husped.
Proceso clave: Maduracin de la vegetacin, en el cual los
microrganismos llegan a estar completamente embebidos.
Los estafilococos y los estreptococos pueden desencadenar la
produccin de TFA por los monocitos e inducir agregacin
plaquetaria.
Espada de doble filo, las plaquetas producen sustancias
bactericidas. Los patgenos que producen EI deben ser resistentes
a las sustancias bactericidas de las plaquetas.
Otras bacterias se esconden entre las clulas endoteliales : S. aureus.
Tambin invaden el endotelio la Chlamydia spp, la Legionella spp,
la Coxiella burnetii y la Bartonellas spp.
Invasin y diseminacin
La invasin tisular y la formacin de microabscesos
son los hallazgos primarios de la EI.
S. aureus produce exoenzimas que convierten los
tejidos locales del husped en nutrientes para el
crecimiento bacteriano, y exotoxinas que inciden
negativamente en el husped.
La expresin de esos factores esta controlada por
los reguladores globales, arg y sar.
Papel de la bacteremia
transitoria
Procedimientos mdico-quirrgicos en sitios no estriles pueden
producir bacteremia. Tales bacteremias son usualmente de
bajo grado y contra duracin (1-100 UFC por menos de 10
minutos en una extraccin dental).
Sin embargo, ellas pueden provocar una EI en pacientes con
lesiones valvulares previas.
La bacteremia transitoria puede aparecer espontneamente
durante la masticacin, el cepillado dental y otras actividades
normales, lo cual explica porque en la mayora de los casos la
endocarditis no esta precedida por un procedimiento mdicoquirrgico.
La profilaxis antibitica, an si ella fuera efectiva, podra prevenir
solo un nmero limitado de casos. La mejor medida preventiva
es la buena higiene dental.
Fisiopatologa
Adems de los sntomas constitucionales de infeccin, las
manifestaciones clnicas en endocarditis pueden resultar
de:
1.
2.
3.
4.
Caso Clnico
Al examen fsico nuestro paciente se encuentra:
SRIS?
1.
2.
4.
Choque
Caso Clnico: EF
Ingurgitacin yugular 16 cms sobre el ngulo de Lewis, onda V
prominente.
PMI no palpable. RsCsRs, S1 disminuido de intensidad. Soplo
holosistlico GIII/VI en focos de la punta (tanto mitral como
tricuspdeo), irradiado a la axila. Estertores en mitad inferior
de ambos campos pulmonares.
Hgado doloroso, palpable 4 cms BBCD. Parece palparse la
punta del bazo y es dolorosa. RsIs presentes.
Edema GI de miembros inferiores. Mal perfundido.
Somnoliento, se alerta con el llamado. Desorientado en tiempo
y persona. No hay evidencia de focalizacin.
Caso Clnico: EF
Cmo
Cmo
Cmo
Ruptura de Vlvula
Fstula
Absceso Miocrdico
Pericarditis Purulenta
Embolizacin Perifrica
Embolizacin
Embolizacin con sntomas: 11 al 43%
Embolizacin por patologa: 45 a 65%
Embolismo pulmonar, frecuentemente
sptico, 66 a 75% en usuarios drogas
IV.
Embolizacin Perifrica
Sistema nervioso central, principalmente
a cerebral media, 15 a 20%.
Rin
Bazo
Coronarias
Extremidades
Mesentrico
Infeccin Metastsica
Cules son las consecuencias patolgicas y
clnicas de la bacteremia persistente ?
Bacteremia persistente, con o sin mbolos spticos,
puede resultar en infeccin metastsica de cualquier
rgano o tejido. Pueden variar desde grandes
abscesos a infeccin miliar, pueden manifestarse por
sntomas locales o fiebre persistente. Puede producir
choque sptico y disfuncin orgnica mltiple
Enfermedad de Complejos
Inmunes
Principalmente en subaguda.
Insuficiencia renal por complejos
inmunes, ocurre en menos del 15% de
los casos.
Glomerulonefritis focal
Osler?
Hipocratismo digital
Clnica
El intervalo entre la bacteremia y el
inicio de los sntomas en EI se estima
ser menor de 2 semanas en ms del
80% de los casos de EIVN.
En las vlvulas protsicas puede
prolongarse hasta por 2 a 5 meses y
a veces ms.
Porcentaj Signos
e
Porcentaje
Fiebre
80-85
Fiebre
80-90
Escalofro
42-75
Soplo
80-85
Soplo cambiante-nuevo
10-40
Sudoracin
25
Anorexia
25-55
Anormalidad neurolgica
30-40
Prdida de peso
25-35
Evento Emblico
20-40
Malestar
25-40
Esplenomegalia
15-20
Disnea
20-40
Hipocratismo digital
10-20
Tos
25
ACV
13-20
Ndulos Osler
7-10
Cefalea
15-40
Hemorragia en astilla
5-15
Nusea/Vmito
15-20
Petequias
Mialgia/Artralgia
15-30
Janeway
Dolor torcico
8-35
Dolor abdominal
5-15
Dolor Dorsal
7-10
Confusin
10-20
Manifestaciones
Perifricas
10-40
6-10
4-10
Hallazgos Clnicos
Fiebre: Sntoma ms comn. Ausente o mnima en personas
con ICC, ancianos, muy dbil o IRC.
Sntomas neurolgicos:
Emblicos, el ms comn
Hemorragia, aneurisma mictico
Cerebritis
Meningitis purulenta
Cefalea, convulsin y encefalitis
Insuficiencia Renal
2.
3.
4.
Laboratorios
Cuadro Hemtico
Hemocultivos
Creatinina y BUN
Examen de Orina
Protena C Reactiva
Positiva
Otras pruebas
AST 220
ALT 234
PT 26 /12
PTT 56/28
Laboratorios
Anormalidades de Laboratorio No Especficas:
Hemocultivos
Imgenes
Ecocardiograma Transtorcico
Ecocardiograma Transesofgico
Radiografa de Trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Ecocardiograma Transtorcico:
Rpido, no invasivo.
Vegetaciones: especificidad 98%, sensibilidad
60 a 70%
Ecocardiograma Transesofgico
Ms costoso, invasivo.
Vegetaciones: especificidad 85 a 97%,
sensibilidad 75 a 95%. Negativo VPN 92%
Tambin: Prtesis, abscesos, infeccin
perivalvular, ruptura de vlvulas
Otras Imgenes
Electrocardiograma
Bloqueos, deben hacer sospechar absceso
intramiocrdico
Radiografa de Trax
Falla cardiaca
Embolismos pulmonares, spticos, en
endocarditis del lado derecho
Caso Clnico
A las 6 horas de ingreso el laboratorio
reporta tres hemocultivos positivos
para cocos gram positivos en racimo.
La radiografa de trax es informada
como lesiones parenquimatosas,
mltiples, tipo consolidacin en LSD y
LII. Signos de hipertensin venosa
postcapilar.
Caso Clnico
De acuerdo a los criterios de Duke,
cmo definira el diagnstico de esta
endocarditis:
Definitivo
Posible
Rechazado
2.
Criterios Clnicos?
a. Mayores:
i.
ii.
b. Menores:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Fiebre
S
Predisposicin
S
Fenmenos vasculares S
Fenmenos inmunolgicos
Criterios microbiolgicos No
Criterios Clnicos
Diagnstico: Criterios
Diagnsticos de Duke
Modificados
Criterios Mayores
Hemocultivos positivos:
Diagnstico: Criterios
Diagnsticos de Duke
Modificados
Criterios Mayores
Evidencia de Compromiso Endocrdico
Ecocardiograma Positivo
Diagnstico: Criterios
Diagnsticos de Duke
Modificados
Criterios Menores
Predisposicin: Enfermedad cardiaca predisponente o uso de
drogas intravenosas
Fiebre 38 grados centgrados
Fenmeno vascular: mbolo arterial mayor, infartos spticos
pulmonares, aneurisma mictico, hemorragia intracraneana,
hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway.
Fenmeno inmunolgico: Glomerulonefritis, ndulos de Osler,
manchas de Roth, factor reumatoideo.
Evidencia microbiolgica: hemocultivo positivo que no rene los
criterios anotados anteriormente, o evidencia serolgica de
infeccin activa con un organismo consistente con endocarditis
infecciosa.
Caso Clnico
De acuerdo a Duke:
Endocarditis Infecciosa
Definitiva:
Dos criterios mayores
Un criterio mayor y tres menores
Tratamiento
Iniciar antibiticos:
Ciruga, si no mejora