Viabilidad miocardica y sobrevida en la

disfuncion severa de ventriculo izquierdo

Daniel Saavedra
Servicio de
Cardiologia

Contexto
Disfuncion de VI por enfermedad coronaria
puede ser reversible por tratamiento de CRM
Estudios de Viabilidad miocardica son
usualmente usados como predictores de
recuperacion de capacidad del VI gracias a
CRM, ademas son predictores de sobrevida
posterior CRM
El estudio de viabilidad muchas veces
determina la realizacion de CRM

STICH viabilidad hipotesis

La practica de realizar test de viabilidad
identifica pacientes con enfermedad
coronaria y disfuncion de VI que se
benefician mas y alcanzan mayor sobrevida
con CRM comparada con tratamiento
farmacologico solo.
Se randomizo pacientes a realizarse SPECT
miocardico o ecografia dobutamina

STICH hipotesis de viabilidad

SPECT
Thallium-201
Nitrate Tc-99m
Eco dobutamina
Incremento de dobutamina comenzando de t
5 g/kg/min

STICH Viabilidad
criterios de de viabilidad
SPECT:
Modelo de 17 segmentos
11 segmentos que manifiesten viabilidad
Eco dobutamina
Modelo de 16 segmentos
5 segmentos con disfuncion en reposo
manifestando reserva contratil con dobutamina

STICH viabilidad
Endpoint primarios:
mortalidad de todas las causas
Endpoints secundarios:
Mortalidad mas hospitalizsacion de causa no
cardiovascular
Mortalidad cardiovascular

Randomizacion de STICH
viabilidad

1212

Pacientes con test

de viabilidad

618

594

Pacientes sin
estudio de
viabilidad

611

Pacientes sin
estudio de
viabilidad

mala tecnica de
test

17
Pacientes con test
de viabilidad

601

Randomizacion de STICH
viabilidad

1212

SPECT
n=471

Eco dobuta
n=280

321 150 130

611
Pacientes con test
viabilidad

601

114
487

Viable

No viable

Pacientes sin
estudio de
viabilidad

Ramas finales

601

Pacientes con
viabilidad

487

Pacientes sin
viabilidad

114

243

244

60

54

MED
49.9%

CRM
50.1%

MED
52.6%

CRM
47.4%

Caracteristicas de la muestra.

Mortalidad y viabilidad
1.0

Sin viabilidad
Con viabilidad

Tasa de mortalidad

0.8
HR
0.64

95% CI
P
0.48,0.86 0.003

0.6
50%

0.4

33%
0.2

0.0

Sin viabilidad
Con viabilidad

114
487

99
432

2
3
4
Aos de seguimiento
85
409

80
371

63
294

5
36
188

6
16
102

Tasa de muerte de causa cardiovascular

Sin viabilidad
Con viabilidad

Muerte de causa cardiovascular y viabilidad

miocardica
1.0
Sin viabilidad
Con viabilidad

0.8
HR
0.61

95% CI
P
0.44,0.84 0.003

0.6
43%
0.4
29%

0.2

0.0
0

114
487

99
432

2
3
4
Aos de seguimiento
85
409

80
371

63
294

36
188

16
102

tasa de Muerte e internacion de causa

cardiovascular

Muerte e internacion de causa cardiovascular

y viabilidad miocardica
1.0
Con viabilidad
Sin viabilidad

82%

0.8
HR
0.59

95% CI
P
0.47,0.74 0.001

0.6

63%

0.4

0.2

0.0

Sin viabilidad
Con viabilidad

114
487

56
327

2
3
4
Seguimiento en aos
41
284

34
238

22
166

5
14
94

6
5
41

Analisis de subgrupos cruzados

Mortalidad y viabilidad miocardica
Sin viabilidad

tasa de mortalidad

1.0
0.8

Con viabilidad

medico (33 muertes )

medico (95 muertes)

CRM (25 muertes)

CRM (83 muertes)

56%

0.6

35%

0.4

42%
31%

0.2
0.0
0

2
3
4
Aos de seguimiento

Subgrupos

muerte

HR

95% CI

sin viabilidad

114

58

0.70

0.41, 1.18

con viabilidad

487

178

0.86

0.64, 1.16

2
3
4
Aos de seguimiento

P value
0.528

0.25
CRM

0.5

1
medico

STICH
Resultados
En la comparacin, la presencia de viabilidad se asoci
con una mayor supervivencia global (HR 0.64, IC95%
0.48-0.96), una mayor supervivencia cardiovascular
(HR 0.61, IC95% 0.44-0.84) y una mayor supervivencia
libre de muerte y hospitalizacin por causa
cardiovascular (HR 0.59, IC95% 0.47-0,74)

STICH viabilidad
En paciente con enfermedad coronaria , I.C.
la realizacion de test de viabilidad identifica
pacientes con mayor sobrevida sometiendose
a CRM agregada a tratamiento medico optimo

STICH viabilidad
Limitaciones:
No se realizo test de viabilidad a todos los
pacientes stich
No se realizo PET o RMN
Potencia estadstica limitada, pues slo un 19%
(114) de los pacientes tenan viabilidad
miocrdica y fueron a una rama

Criticas al analisis
Si bien no hubo interaccin entre la presencia
de viabilidad miocrdica y el tratamiento
asignado, no se puede excluir que la
viabilidad haya influido en la toma de
decisiones sobre los pacientes, pues hubo
una tendencia no significativa hacia mayores
tasas de ciruga coronaria en los pacientes
sometidos a estudio de viabilidad en
randomizacin o posteriormente en
comparacin con los sometidos a dicho test
tras la aleatorizacin.

gracias

Limitations of Cohort Studies

El estudio de viabilidad muchas veces
determina la realizacion de CRM
No (or inadequate) adjustment for key baseline
variables (age, comorbidities)
Cohort studies carried out before modern
aggressive medical therapy

STICH Revascularization Hypothesis

The first prospective randomized trial testing the
hypothesis that CABG improves survival in
patients with ischemic LV dysfunction compared
to outcome with aggressive medical therapy
Provides the first opportunity to assess the
interaction between myocardial viability and
survival in randomized patients who were all
eligible for medical management alone and
also eligible for CABG.

Myocardial Viability and Mortality

Variable

No.

Univariate
Chi-square
p value

Multivariable
Chi-square
p value

SPECT and/or DE 601

8.54

0.003

1.57

0.210

SPECT alone

471

7.35

0.007

0.58

0.444

DE alone

280

1.18

0.277

0.42

0.518

Baseline Characteristics
Viable (n=487)

Non-Viable (n=114)

Variable

MED
(n=243)

CABG
Variable P value
(n=244)

MED
(n=60)

CABG
(n=54)

P value

Age

60 10

62 Age
9

62 9

60 9

NS

NS

Gender (% male)

84%

86%Gender (% NS
male)

92%

93%

NS

Previous MI

78%

75%Previous MINS

93%

96%

NS

Multivessel CAD

72%

73%MultivesselNS
CAD

68%

78%

NS

Proximal LAD

65%

63%Proximal LAD
NS

70%

70%

NS

13.7 9.8

12.9 9.3

NS

Risk score

11.9 8.4

12.8 Risk
903 score NS

LV EF (percent)

28 8

27 LV
8 EF (percent)
NS

23 9

23 9

NS

LV EDVI (ml/m2)

118 38

116 LV
35 EDVI (ml/m
NS 2)

151 51

140 54

NS

LV ESVI (ml/m2)

86 34

86 LV
32ESVI (ml/m
NS 2)

121 50

111 51

NS

* Significant covariates in risk model: Age, renal function,

heart failure, ejection fraction, CAD index, MR, stroke

Interaction of Viability and Treatment on CV Outcomes

Endpoint
Mortality
Mortality or CV
hospitalization
CV mortality

Events Treatment
236
422
187

p value

As randomized

0.528

As treated

0.962

As randomized

0.390

As treated

0.975

As randomized

0.697

As treated

0.261

Myocardial Viability and Mortality

Without Viability
1.0

Mortality Rate

0.8

With Viability

MED (33 deaths)

MED (95 deaths)

CABG (25 deaths)

CABG (83 deaths)

56%

0.6

35%

0.4

42%
31%

0.2
0.0

MED
CABG

2
3
4
5
Years from Randomization

60

51

44

39

29

14

54

48

41

41

34

22

2
3
4
5
Years from Randomization

243

219

206

179

146

94

51

12

244

213

203

192

148

94

51