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Nota de evolucin
Nota de Evolucin
En la Consulta Externa y Urgencias
Deber ser elaborarla cada vez que se le proporcione atencin al
paciente
Hospitalizacin
Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente
cuando menos una vez por da.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico
Contenido NOM-004
Nombre del Paciente
Fecha y hora de elaboracin
Edad y sexo
Signos vitales
Resumen del interrogatorio
Exploracin fsica
Contenido NOM-004
Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y Tx.
Diagnsticos o problemas clnicos
Plan y/o Tratamiento e Indicaciones mdicas.
periodicidad.
Medicamentos dosis, va y
Pronstico
Nombre completo, cedula profesional y firma del mdico.
Contenido
PSOAP P
Paciente
Antecedentes personales patolgicos relevantes del
paciente.
NO abreviaturas NOM-004
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico
Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78
Contenido
PSOAP S
Subjetivo Sntomas
Informacinproporcionada por el paciente o sus familiares
acerca de su estado de salud actual.
Interrogatorio dirigido Problemas actuales
Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78
Contenido
PSOAP O
Objetivo
Informacin obtenida a travs de la exploracin fsica y los resultados de
exmenes de gabinete o de laboratorio.
Solo los alterados??? Todos???
Fecha
Motivo
Contenido
PSOAP O
Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78
Contenido
PSOAP O
Abdomen
Inspeccin
Excavado
Delantal
Globoso o globuloso
Batracio
Plano
Suros A, Suros J (2005) Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. 8va Edicin, ELSEVIER MASSON, Espaa.
Argente H, Alvares M (2006) Semiologa Mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. 1era Edicin, PANAMERICANA, Buenos Aires.
Contenido
PSOAP O
Abdomen
Inspeccin
Lipomas
Abscesos
Hernias
Estras
Manchas equimticas
Circulacin colateral
Heridas
Drenajes
Contenido
PSOAP O
Abdomen
Palpacin
Rigidez
Dolor
Puntos dolorosos, signos especficos
Masas
Viceromegalias
Plastrones
Suros A, Suros J (2005) Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. 8va Edicin, ELSEVIER MASSON, Espaa.
Argente H, Alvares M (2006) Semiologa Mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. 1era Edicin, PANAMERICANA, Buenos Aires.
Contenido
PSOAP O
Abdomen
Percusin
Distribucin del gas
Extensin de masas o lquido
Gua a la palpacin
Suros A, Suros J (2005) Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. 8va Edicin, ELSEVIER MASSON, Espaa.
Argente H, Alvares M (2006) Semiologa Mdica, fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. 1era Edicin, PANAMERICANA, Buenos Aires.
Contenido
PSOAP O
Abdomen
Auscultacin
Frecuencia e intensidad de borboteos intestinales
Contenido
PSOAP A
Anlisis
Se deben plasmar las conclusiones o ideas diagnsticas y/o teraputicas
del estado actual del paciente segn la informacin que en los dos
apartados previos.
Adems, debes dar una justificacin a los siguientes procedimientos o
movimientos teraputicos que dars. Justificacin de hospitalizacin.
Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed. Vol. 59: pg. 73 78
Contenido
PSOAP P
Plan y Pronostico
Tratamiento e Indicaciones mdicas.
Quirrgico y/o mdico
Estudios
Valoraciones
Pronostico
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Bibliografa
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.
Argente H, Alvares M (2006) Semiologa Mdica, fisiopatologa,
semiotecnia y propedutica. 1era Edicin, PANAMERICANA, Buenos Aires.
Suros A, Suros J (2005) Semiologa Mdica y Tcnica exploratoria. 8va
Edicin, ELSEVIER MASSON, Espaa.
Weed L (2000) Registro Mdico Orientado en Problemas. AnaFacMed.
Vol. 59: pg. 73 78.