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HISTORIA CLINICA
Fecha: ______________
Informante: ___________
I. DATOS DE IDENTIICACIN
Nombre y Apellido: ______________ Edad: ____ Cdula
de Identidad: ___________ Estado Civil: _________ Hijos:
___ Escolaridad: _______ Ocupacin: Religin:
___________
Direccin: _________________________ Telfono:
____________
II. MOTIVO DE CONSULTA
Manifiesto y Latente
V. GENOGRAMA
El genograma es la representacin grfica de una constelacin
(gestal) familiar
multigeneracional ( tres generaciones) que por medio de
smbolos permite recoger,
registrar, relacionar y exponer, categoras de informacin del
sistema familiar, en un
momento determinado de su evolucin y utilizarlo para la
resolucin de problemas.
VI. ANTECEDENTES
Familiares:
____________________________
Psiquitricos:
__________________________
Mdicos:
______________________________
Pareja:
________________________________
HISTORIA CLNICA
INFANTIL
Fecha:
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento
Edad:
Cdula de Identidad:
Escolaridad:
Institucin:
Actividades Extracurriculares:
Direccin:
Nombre del Padre:
Nacionalidad:
Edad:
Ocupacin:
Escolaridad:
Religin:
Direccin:
Telfono:
Nombre de la Madre: y se llenan los mismos datos
Nombre
Sexo
Edad
Hermano
por parte de:
Ocupacin
Vive /
Hogar
VI. ANTECEDENTES
4.1 EMBARAZO
Normal
Controlado
Hemorragias
Enfermedades
Accidentes
Situacin emocional
4.2 PARTO
Lugar:
Tiempo del trabajo de parto
De trmino
Prematuro
Postmaduro
Rotura Precoz de Membrana
Presentacin
Ceflica
Podlica
Espontneo
Inducido
Frceps
Cesrea
Ictericia
Anoxia
Incubadora
Reanimacin
Infecciones
Convulsiones
Peso al nacer
Lactancia Materna
Talla al nacer
Observaciones
4.4.DESARROLLO PSICOMOTOR
Control Ceflico
Sedestacin
Gateo
Marcha
Primeros Dientes
Primeras Palabras
Control de Esfnteres
4.5.HABITOS DE INDEPENDENCIA
Comer Solo
Cepillarse
Baarse
Vestirse
4.6.CONDICIONES GENERALES DE SALUD
4.7.ANTECEDENTES PATOLGICOS
(ENFERMEDADES, CIRUGAS, CONVULSIONES,
ACCIDENTES)
4.8.HISTORIA FAMILIAR
4.9.HISTORIA ESCOLAR:
NIVEL/AO
INSTITUCIN
RENDIMIENTO
SOCIALIZACIN
CONDUCTA
ACADMICO